Наружная скелетная фиксация (НСФ) – хирургический метод стабилизации различных видов повреждений опорно-двигательного аппарата (пр. переломы, вывихи, повреждения связок и сухожилий), при котором большая часть фиксационных конструкций находится за пределами кожного покрова. При всем многообразии аппаратов наружной костной фиксации, они имеют общие схожие детали: спицы различного диаметра, вводимые через кожу в кость; соединяющий зажим; соединяющий стержень (различные виды). Стержни и рамки позволяют сформировать наружную рамку для обеспечения стабилизации.

Рисунок 42-1. Основные компоненты линейного наружного скелетного фиксатора, включающие соединяющий стержень, соединяющие зажимы и фиксационные спицы. Фиксационные спицы могут также описываться как трансфиксационные спицы.
Источник: VeterinarySurgerySmallAnimal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018)

Наружная скелетная фиксация может использоваться как в моно-режиме как первичный метод, так и в качестве дополнительного метода в комбинации с различными методами внутренней фиксации (чаще в сочетании с интрамедуллярной спицей и блокируемым штифтом).

Некоторые характеристики наружной скелетной фиксации дают уникальные преимущества над другими методами стабилизации (чаще над внутренней фиксацией), далее об этом будет написано чуть подробнее.

Чрезкожное расположение фиксационных спиц позволяет провести расположение наружного фиксатора с использованием техники «открыто, но не затронуто» (“open but do not touch”) или техники закрытого сопоставления, что ведет к заживлению кости через биологический подход к остеосинтезу. Частота использования наружной скелетной фиксации у кошек и собак повышается в частоте, что связано с ростом популярности биологического подхода к фиксации переломов. При пересмотре подходов стабилизации переломов может отмечаться отход от методов жесткой фиксации и анатомической редукции к подходу с адекватной и относительно стабильной фиксацией переломов с сохранением гематомы перелома и мягко-тканевого конверта.

Наружная скелетная фиксация может дать более биологический подход к фиксации переломов, по сравнению с техникой внутренней фиксации, посредством сохранения местных мягких тканей и избежания нарушения кровообращения. Техника наружной скелетной фиксации требует минимального обнажения (вплоть до полного отсутствия) места перелома, обеспечивает анатомическое построение без избыточных манипуляций иди разрушений костных фрагментов, и он располагается с минимальным контактом с периостом, что ограничивает повреждения локального кровотока и разрушения гематомы места перелома. При корректном построении и адекватной стабилизации проксимального и дистального сегментов, заживление переломов при использовании наружного скелетного фиксатора достигается посредством непрямого заживления, вызывая формирование большей мозоли и снижения времени выздоровления по сравнению с попытками достичь прямого костного заживления используя более открытую редукцию и методы жесткой внутренней фиксации.

Ограниченное разрушение мягких тканей и наружная природа наружной скелетной фиксации улучшают не только заживление костей, но также имеют преимущества в ситуации с нарушенной биологией (пр. открытые переломы с зонами контаминации или инфекции, или стригущие поражения с потерей покрывающих тканей). Нанесение наружного скелетного фиксатора в данной области обеспечивает адекватную стабилизацию в период выздоровления, в то же время сохраняется доступ к зоне повреждения и возможность к воздействию на мягкие ткани.

При использовании наружной скелетной фиксации в моно-режиме для стабилизации, импланты в конце концов удаляются, минимизируя долгосрочный риск развития инфекции и раздражение от нахождения импланта, а также миграции импланта.

На сегодняшний день, на ветеринарном рынке доступно несколько коммерческих систем аппаратов внешней фиксации для кошек и собак. Каждая система обеспечивает различные элементы фиксации различного размера, материала и формы. Разнообразие имплантов, рамок и зажимов позволяют создавать множественные конфигурации. Выбор конфигурации обычно определяется локализацией перелома и целями фиксации. Спицы могут вводиться во множественных плоскостях в целях стабилизации малых костных сегментов. Соединяющие компоненты, включая линейные соединяющие стержни, арки или кольца, и свободно-формирующий акрил обеспечивают гибкость в выборе анатомической локализации. Всесторонность особенно ценна в зонах с неправильными анатомическими контурами (пр. нижняя челюсть, позвоночный столб), зонах, требующих фиксации малых костей (пр. запястье, заплюсна, промежуточные кости), или околосуставных переломах. Наружная скелетная фиксация не ограничивается пространственными границами специфической кости, но наружный скелетный фиксатор может быть нанесен в трансартикулярной манере для стабилизации повреждений суставов или околосуставных переломов.

Главное преимущество наружной скелетной фиксации в том, что фиксация остается доступной и регулируемой. Острая регулировка может проводиться в рамке наружного скелетного фиксатора для улучшения редукции начального перелома или для добавления, или удаления компонентов рамки. Регулируемость рамки наружного скелетного фиксатора также делает это уникально подходящим для динамической регулировки в коррекции деформации конечностей или сегментарных костных дефектах, где требуется перенос кости и дистракционный остеогенез.

При использовании наружного скелетного фиксатора отмечается также ряд осложнений, а именно: чрезкожное проведение спиц повышает риск развития инфекции тракта (по сравнению с внутренней фиксацией), потому как чрезкожные импланты создают брешь в натуральных барьерах защиты; ограничение времени применения наружного костного фиксатора, он не предназначен для длительного использования по причине присущих механических и биологических недостатков; нарастающий во времени риск осложнений в виде ранней потери спиц, воспаления или инфекции тракта спиц или потенциальных переломов спиц.

Важно распознать ограничения наружной скелетной фиксации при выборе данного метода стабилизации для максимизации преимущества метода с ограничением послеоперационных осложнений.

Таблица. Преимущества и недостатки использования наружной костной фиксации.

Преимущества.
• Вероятность введения закрытого малоинвазивного способа введения;
• Прилегание костей может легко подгоняться в период операции или после;
• Жесткость фиксации может изменяться исходя из физиологических потребностей тканей во время заживления перелома;
• Импланты для наружной костного фиксации относительно не дороги, многие из них могут использоваться повторно.

Недостатки
• Фиксационные спицы проходят через мягкие ткани между кожей и костью и могут повредить функцию нервно-сосудистых пучков и мышечно-сухожильных единиц;
• Тракт прохождения спицы представляет замечательный вход для бактерий;
• Рамка наружного фиксатора должна располагаться вдали от центральной оси кости и этом может быть механическим недостатком, когда разрушающие силы действуют в зоне перелома;
• Послеоперационная помощь при расположении наружного скелетного фиксатора по сравнению со внутренней фиксацией – требует гораздо больших усилий.