Редукцияпереломов

Техника с подвешенной конечностью имеет преимущества для асептической подготовки и для интраоперационного положения, редукции и стабилизации переломов дистальной части конечности, включая предплечье, бедро и мета-кости. Подвешивание конечности проводится посредством обертывания пальцев (±прилегающих костей плюсны или пясти) лентой, часть которой оставляется для формирования петли – она выступает из конечности и может быть подвешена за различные приспособления (пр. специальный крюк, выступающий из потолка, внутривенная стойка, фиксатор лампы). Конечность располагается прямой, прямо под поддержкой, приподнимая тело на 1-2 см выше стола. Распрямление конечности и поднятие тела позволяет весу пациента прилагать давление на конечность и постепенно расслабляя мускулатуру, что облегчает прилегание костей и сопоставление фрагментов. Лента покрывается непроникающим стерильным материалом для производства манипуляции, если таковые будут необходимы при операции. Поднятие хирургического стола может позволить проводить манипуляции в прилегающих суставах, для помощи в оценке соответствующего построения конечности и натяжения мягких тканей при операции. Затем стол может опускаться для установления более стабильного окружения. Стабилизация конечности при нанесении НСФ также может минимизировать расположение турникета при введении спиц, что уменьшает воспаление мягких тканей, подтекание и дренирование.

Использование интрамедуллярной спицы может помочь в редукции переломов плеча и бедра, где дигитальные манипуляции ограничены массой мягких тканей. Интрамедуллярная спица располагается в проксимальном сегменте перелома, она может помочь в манипуляциях фрагмента для подгонки, и при прохождении через линию перелома в дистальный фрагмент, это может позволить провести дистракцию сегмента. Интрамедуллярная спица действует как начальный стабилизатор при нанесении наружного скелетного фиксатора и продолжает играть роль добавочной формы стабилизации при заживлении.

Безопасные коридоры мягких тканей

Всестороннее понимание локальной поперечной анатомии критично для избежания в зонах введения спиц значительных мышечных масс (скользя по мышечным группам), и/или нейро-сосудистых структур.

Схематическое изображение безопасных коридоров мягких тканей диктует зоны подходящего расположения спиц и определения опций дизайна рамки НСФ для конкретной анатомической локации. Коридоры могут быть разделены как безопасные, рискованные или небезопасные и они определены для большеберцовой кости, бедра, плеча и предплечья. Цель операции – расположить все спицы через безопасные зоны; однако, проникновение спиц в опасную зону иногда просто невозможно избежать, основываясь на локации и морфологии переломов.

Рисунок 1. Безопасный коридор для расположения фиксационных спиц на плечевой кости (A), предплечье (B), бедренной кости (C), и голени (D). Слева направо для всей кости – латеральный, фронтальный и медиальный вид. (Adapted from Marti JM, Miller A: Delimitation of safe corridors for the insertion of external fixator pins in the dog 1: hindlimb. J Small Anim Pract 35:16-23, 1994; and Marti JM, Miller A: Delimitation of safe corridors for the insertion of external fixator pins in the dog 2: forelimb. J Small Anim Pract 35:78-85, 1994.)
Расшифровка
Безопасный коридор (зеленый цвет - safecorridor) – зона без жизненных структур в зоне прохождения спицы, таких как нервно-сосудистые пучки, большие мышцы и их сухожилия. Идеальный безопасный коридор определяется в зоне кости, прощупываемой непосредственно под кожей.
Рискованный коридор (желтый цвет – hazardouscorridor) – зона без прохождения нервно-сосудистых пучков, но с содержанием мышечно-сухожильных структур и/или выраженное количество подкожных тканей.
Небезопасный коридор (красный цвет – unsafecorridor) – зона содержащая пучки нервно-сосудистых тканей и/или большие мышечно-сухожильные структуры.

Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Расположениеспиц

Фиксационные спицы должны быть направлены через центр кости для максимизации стабильности и сопротивлению вытяжению из кости. Для половинных спиц, спица должна располагаться так, что резьба проходит через обе коры без избыточного обнажения верхушки спицы, которая может раздражать прилегающие ткани.

Ретракция и избыточное продвижение спицы могут вести к дегдрадации резьбы кости, поэтому при начальном расположении спицы в кости должны соблюдаться предосторожности. Альтернативно, спицы с затупленным концом могут располагаться для снижения раздражения мягких тканей.

Количество спиц и конфигурация

Для оптимального баланса между зоной контакта спица-кость и стабильности конструкции, в каждый сегмент (проксимальный или дистальный) должно быть введено 3-4 спицы. При большем количестве расположенных спиц, достигается большая жесткость фиксационной рамки; однако, жесткость, достигаемая с расположением более 4-х спиц на фрагмент, не снижает осложнения, связанные с большим количеством введения спиц.

В основном, первыми располагаются две дальние спицы, которые отстоят дальше всего от места перелома и рядом с прилегающим суставом. После прикрепления двух дальних спиц к соединяющему стержню, может быть проведена подгонка сегментов для финального построения и редукции. Следующими обычно устанавливаются ближние спицы для стабилизации положения отломков, они расположены рядом с зоной перелома. Сегменты дальше поддерживаются посредством внутренних интерпозиционных спиц. Использование направителя дрели в целях расположения интерпозиционных спиц имеет преимущества в поддержании спиц в плоскости соединяющим стержнем таким образом, что затягивание зажимов не вызывает смещение спиц и создает стресс на зону контакта спица-кость.

Основная рекомендация – расположение спиц на расстоянии ¾ от костного диаметра от прилегающего сустава и на ½ костного диаметра от зоны перелома – это максимизирует вовлечение кости с предотвращением непреднамеренного проникновения в прилегающие зоны. Спицы могут располагаться под прямым визуальным контролем в дистальном применении или под флуороскопическим руководством.

Данное дальнее-ближнее-ближнее-дальнее распространение спиц максимизирует приобретение кости и распределяют стресс по всей длине кости. Большее расстояние между ближними спицами, большая рабочая длина соединяющего стержня на линии перелома и больший стресс распространяется на рамку. Спицы обычно выстраиваются параллельно друг другу в одной плоскости соединяющего стержня для максимизации количества спиц на фрагмент и минимизации вероятности вовлечения прилегающего сустава или зоны перелома. Данное параллельное построение требует использование спиц с резьбой. В старой литературе, когда использовались гладкие спицы, существовали рекомендации выставляться спицы под углом друг к другу для минимизации ослабления спиц и повышения силы выдергивания. С внедрением спиц с резьбой, использование гладких спиц на сегодня противопоказано.

Жесткость фиксационных спиц обратно пропорциональна к незащищенной (пр. экстракортикальной) длине спицы к третьей силе. Снижая эффективную рабочую длину спицы посредством расположения зажима «по направлению» к кости, это укорачивает рабочую длину спицы и поэтому повышая общую жесткость конструкции рамки. Как основное правило, зажимы располагаются на расстоянии 1 см от кожной поверхности. Цель – расположить рамку достаточно тесно к кости для снижения рабочей длины спицы и оставляя достаточное расстояние для потенциального послеоперационного отека и ежедневной очистки тракта спицы.

Соединяющие зажимы могут располагаться на любой стороне соединяющего стержня так, что спицы могут ориентироваться в двух различных плоскостях: на каждой стороне соединяющего стержня. Толщина большинства соединяющих стержней позволяет происходить конвергенции спиц на любом направлении к оси кости. В зависимости от толщины мягких тканей и расстояния от соединяющей рамки од кости. Расположение спиц под разными углами соединяющего стержня может вести к формированию дивергентного плоскостного угла до 35º относительно один другого, но перпендикулярно к кортикальной поверхности кости.

Модифицированная рамка фиксатора типа Ia может повышать аксиальную жесткость и краниально-каудальную сгибающую силу рамки, при этом максимизируется использование безопасных коридоров конечности и поэтому уменьшаются потенциальные осложнения, связанные с введением дополнительных спиц. Более близкий соединяющий стержень по отношению к кости, может получать больший дивергирующий угол спицы. Нагрузка на каждый контакт спица-кость находится под влиянием разделения нагрузки доступной при конструкции из множественных сил. Адекватная конструкция с корректным количеством, размером, типом и конфигурации спиц и соединяющих стержней снижают нагрузку на индивидуальную зону контакта спицы-кости. Повышая жесткость соединяющего стержня у одностороннего скелетного фиксатора снижает аксиальные нагрузки на все спицы и более обычно распространяет стригущие и изгибающие моменты вдоль спиц.

Таблица. Опции конфигурации наружной скелетной фиксации исходя из анатомической локации.

IM-ESF– комбинация интрамедуллярной спицы и НСФ; IN-ESF – комбинация блокируемого стержня и НСФ
(исходник. IM-ESF, Intramedullary pin-external skeletal fixator; IN-ESF, interlocking nail-external skeletal fixator.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Сохранениеобластиконтактаспица-кость

Наиболее частое место слабости или полома современных аппаратов НСФ – область контакта спица-кость, а именно местом контакта между механическими и биологическими компонентами рамки. Важность области контакта нельзя переоценить, ввиду того что это ограничивающая силу область контакта наружного фиксатора и наиболее часто определяющий фактор живучести аппарата НСФ и последующего клинического успеха или неудачи фиксации.

Неудача области контакта спица-кость развивается как результат комбинации сложных биологических и механических событий, которые начинаются в момент введения спицы. Неудача области контакта спица-кость и последующее ослабление спиц может угрожать стабильной фиксации перелома, также как результат раздражения мягких тканей, свищевания спиц и/или сепсиса тракта спиц. Это может привести к фиксации неудачи и осложнений у пациента, требующего дополнительной стабилизации и/или удаления рамки до костного сращения.

Поэтому, нанесение современного наружного скелетного фиксатора должно фокусировать на понимание и строгом исполнение принципов сохранения силы и долгожительства области контакта спица-кость. Точная техника расположения спиц критична для предотвращения ранней слабости или даже недостатка области контакта спица-кость. Данная проблема может предотвращаться посредством строгого следования должной техники введения спиц, включая выбор соответствующих спиц, засверливания перед расположением спиц, и низкая скорость введения спиц.

Таблица.Стратегии для сохранения области контакта спица-кость.

Выбор спиц

Вначале спицы выбирают по их размер и типу (пр. спицы с положительным профилем или с негативным профилем). Размер спиц определяется диаметром кости. Жесткость кости повышается экспоненциально с повышением диаметра тела спицы. Увеличение диаметра экспоненциально увеличивает окончательную силу и сопротивляемость к циклическим нагрузкам. Ограничивающий фактор, однако, соответствующее отверстие в кости. Отверстие в кости более 30% диаметра кости ослабляет кость и предрасполагает к развитию кортикальных переломов через отверстие спицы. Существует рекомендация, что диаметр спицы не должен превышать 25% диаметра кости.

Хотя максимальные размер части с резьбой спицы в кости ограничен размером кости, часть спицы вне кости не имеет таких ограничений. Как отмечалось ранее, дизайн специфических спиц с негативным профилем относительно трансляции между нарезанной и ненарезанной части спицы важен в поддержании целостности спицы. Спицы с негативным профилем сужаются постепенно, это помогает избегать повышение эффекта стресса при внезапном переходе спицы и сводят к минимуму поломки спиц. Исходя из того факта, что нарезанная часть спицы ограничена размером оси, спицы с положительным профилем ведет к снижению диаметра спиц по сравнению со спицами с негативным профилем того же диаметра. Ввиду того что сопротивляемость к сгибанию спиц определяется ее зоной инерции, которая пропорциональна радиусу четвертой силы, малое повышение или снижение диаметра может иметь значительным эффект на общую жесткость спицы. Жесткость спицы с негативным профилем максимизируется посредством вовлечения большего диаметра тела относительно диаметру отверстия в кости, по сравнению со сходным размером спиц с положительным профилем. Спицы с негативным профилем дают преимущества над спицами с положительным профилем в зонах малых фрагментов, у животных с ожирением и в зонах с большим количеством мягких тканях, требующих большую рабочую длину спицы.

Техникавведенияспицы

Несоответствующая техника введения спиц может угрожать области контакта спицы с костью и вызывать связанный со спицами осложнениями мягких тканей.

Адекватное обнажение костей через достаточный кожный разрез, с рассечением плоскости параллельной к мягким тканям, это облегчает расположение спицы центрально в кости. Центральное расположение важно в порядке избежания ятрогенных переломов кости и максимизации вовлечения кости. Рекомендовано адекватное обнажения кости с отведением мягких тканей и использованием направителя – это помогает предотвратить вовлечение и повреждение окружающих мягких тканей в период засверливания и введения спицы. Когда фиксационные спицы располагаются в зонах высокого движения или в зонах с большим количеством мягких тканей, манипуляция ч прилегающим суставом может помочь определить зоны кожного напряжения вдоль тракта спицы. Продление кожного разреза вдоль тракта спицы полезно для предотвращения последующего столкновения с мягкими тканями, что может повысить комфорт и мобильность. Тракт спицы не под натяжением в период движения имеет тенденцию к развитию грануляционных тканей соответствующего размера для поддержания неограниченных движений, тогда как тракт спицы под натяжением имеет тенденцию к разрыву тканей в период движений, что повышает дискомфорт пациента и количество осложнений.

Предварительное засверливание

Перед установкой всех спиц обязательно проводится предварительное засверливание сверлом с диаметром на 0.1 мм меньше чем диметр располагаемой спицы. Орошение холодным физраствором в процессе сверления снижает температуру снижает температуру цис-кортекса (cis-cortex) пилотного отверстия и может предотвращать термальный ожог связанных тканей.

Предварительное засверливание значительно снижает механическое и термическое повреждение при введении спиц, которое может негативно повлиять на область контакта спица-кость, и теперь рассматривается как стандарт расположения спиц. Термический ожог может развиться от избыточной генерации тепла от введения спиц. Сверло является оптимальным инструментом, т.к. никакой другой инструмент не откусывает кость эффективно и не позволяет отвести костный дебрис. Избыточный дебрис ведет к генерации фрикционного тепла, ведя к термальному остеонекрозу, микропереломам и видимого повышения прилегающей кости, что ведет к снижению качество резьбу и нарушению области контакта спица-кость. Остеонекроз вторичный к термальному ожогу ведет к повышению остеокластической активности и замещению некротических тканей фиброзными тканями, в конце концов создается эластичная переходная зона между прилегающей костью и спицей. Избыточный стресс на эту фиброзную область контакта спица-кость в период нагрузки может вызывать прогрессивное ослабление спиц и окончательному срыву фиксации. Механически, микроструктурная травма кости вокруг импланта при введении могут распространяться от микроскопических переломов до открытой костной травмы вокруг импланта в период статической преднагрузки и циклическому несению веса пациента, и все это ведет к ослаблению импланта. Предварительное засверливание показано для сохранения стабильности спиц посредством снижения встречаемости переломов цис-кортикальной периостальной поверхности в период введения спиц. Без предварительного засверливания, когда спица контактирует с тран-кортексом, и до вовлечения резьбой кости и продвижения по длине, определяется моментальная остановка в линейном движении спицы с продолжающейся ротацией. Продолжающаяся ротация спицы без переднего смещения может создавать полоску в цис-кортексе, побочно поражая область контакта спица-кость.

Наоборот, когда спица продвигается и захватывается транс-кортекс, добавляется стригущий стресс на соединение нарезанного тела и спицы. Это особенно важно при введении спицы малого диаметра, спиц с положительным профилем или проволоки, когда как стригущий стресс может вести к острым переломам спиц в месте перехода резьбы в период введения или при нагрузке.

При сравнении введения спиц с предварительным засверливанием и без него, предварительное засверливание показано повышение меры тугости введения спицы и силы вытягивания спица на 25% и 13,5%, соответственно, с повышением в зоне контакта с резьбой на 18%. Предварительное засверливание показало снижение микроструктурных повреждения, которое ведет к избыточной резорбции кости и предшествующему ослаблению спицы. В изучении используя спицы с положительным профилем они вводились посредством прямого засверливания, без предварительного засверливания, сканирующая электронная микроскопия показала, что при это образовалось больше микропереломов и дебрмса в цис-кортексе по сравнению с транс-кортексом. Это привело к меньшему сцеплению в цискортексе и порядка 25% менее общей удерживающей силы спицы по сравнению с транскортексом. Гладкие спицы, особенно расположенные без предварительного засверливания пилотного отверстия, неизбежно вели к полной недостаточности области контакта спицы-кости, раннего ослабления и осложнений, связанных с ослаблением рамки.

Введение спиц

Введение спиц с использованием высокой скорости (700 rpmи более) показало повышение температуры в спицы и вокруг нее, ведя к термальным повреждениям кости. Результирующие повреждения были документированы гистологически, с признаками механического повреждения кости и повышения воспалительных изменений кости рядом со спицей. Ручное введение спицы (используя патрон Джейкоба) начально был рекомендовано для снижения термических ожогов при расположении спиц. Однако, преимущества ручного введения с предотвращением термических ожогов было возмещено механическим повреждения связанного с дрожанием (биением) в период введения спицы. Биение вело к большим микропериломам тракта спицы и кости вокруг отверстия, что преципитировало последующую слабость спиц. Низкая скорость дрели (менее 300 rpm) для введения спиц было рекомендовано. Меньшая скорость введения может помочь хирургу получить вовлечение резьбы спицы в кость и облегчает соответствующую скорость подачи спицы в кость, поэтому улучшает область контакта спица-кость. Скорость подачи или линейная скорость – скорость при которой спицы продвигаются в кость и определяются уклоном резьбы спицы и ротационной скоростью. Подходящее аксиальное давление должно прикладываться к дрели, т.к. избыточное или недостаточное давление на спицу в период расположения может пересекаться со свойственной скоростью подачи спицы, ведя к сдиранию резьбы кортикальной кости и к последующему повреждению области контакта спица-кость.

Послеоперационнаяпомощь, заживление и удаление

Послеоперационная помощь

После расположения рамки и любой дополнительной стабилизации (пр. интрамедуллярная спица, артикуляция, диагональ), проводится рентген исследование для оценки прилегания сегментов и фрагментов перелома, восстановления построения кости и соответствия аппарата в терминах размера, расположения спиц и положения спиц. В этом время может быть проведена дополнительная подгонка препарата, но она может быть ограничена. После достижения допустимой стабилизации, зажимы затягиваются ключом, спицы откусываются до уровня соединяющего стержня, тракты спиц и рамка очищаются асептическими растворами. Нанесение мази с антибиотиком вокруг тракта спицы может минимизировать бактериальную контаминацию, создавая изоляцию в месте между кожей и спицей, защищая подлежащие ткани.

Тракты спиц и внутренняя часть рамки может быть свободно заполнена стерильной марлей или схожим материал, что облегчает течение послеоперационного отека. При использовании различных губок от хирургических щеток, они пропитываются раствором антисептика (важно подобрать соответствующую концентрацию с учетом вероятного раздражения кожи). Отек и истечения с места расположения спиц уменьшаются в течение первых нескольких дней после операции.

Часть хирургов советуют наносить одетый (“bumper”) бандаж над наружным скелетным фиксатором для защиты пациента и домашней обстановки от воздействия острых краев аппарата НСФ. Альтернативно, покрытие спиц может наноситься только над острыми краями спиц для защиты тела и окружающей обстановки, оставляя рамку обнаженной. Открытая рамка дает возможность проводить современную обработку зоны как под рамкой, так и дистальных участков конечностей, проводить манипуляции в суставе для снижения послеоперационного отека и дискомфорта. Выбор послеоперационного бандажа может быть разнообразен и ответственность за это лежит на плечах ветеринара. Послеоперационная анальгезия, ежедневная обработка фиксаторов, пассивные движения, криотерапия, упражнения со сдвигом веса и раннее возвращение к использованию конечности также показаны.

Рекомендации ежедневного ухода за фиксаторами состоят из очистки тракта спиц посредством растворов антисептиков; нанесение малого количества мази с антибиотиком; мониторинг тракта спиц на предмет покраснения, отека, истечения или дискомфорта; мониторинг НСФ на предмет сохранения стабильности; мониторинг на изменения походки и хромоты. Четких руководств мониторинга и обработки тракта спиц на сегодня не разработано, однако, очень важным фактором является информирование владельца относительно общей помощи и ожиданий от наружного скелетного фиксатора.

При утихании начального послеоперационного отека и дренирования спиц, ведение НСФ становится относительно быстрой и простой задачей для владельца в домашних условиях. Важно информировать владельца, что любые изменения тракта спиц или ухудшения функции конечности требуют незамедлительного обращения. Начальная оценка проводится через 1-2 недели после операции для оценки возможности владельца поддерживать туалет на дому, а также для оценки использования конечности и переносимости аппарата НСФ. Реабилитационные упражнения также прописываются как показано, включая пассивные движения, упражнения со сдвигом веса и контролируемое использование конечности при перемещении. Время рентген оценки определяется биологическими и механическими факторами пациента и переломов, но оценка обычно проводится в срок 3-4 недели, 6-8 недель, 10-12 недель, и далее после операции. Рентген оценка включает мониторинг прогрессивного формирования мозоли, поддержания аппозиции фрагментов и выстраивание конечности, целостность области контакта спица-кость, развитие прозрачности вокруг тракта спиц и стабильность рамки.

Заживление переломов

Скорость и качество заживления кости после стабилизации посредством наружной скелетной фиксации определяется биологической целостность и механической стабильностью места перелома. Сохранение окружающих тканей, нейрососудистых структур и гематомы перелома на время первичного повреждения и в течение редукции перелома и его стабилизации, дают преимущества для потенциала заживления переломов.

Факторы, которые ухудшают заживления кости включают потерю (или неадекватность) стабильности зоны перелома, потерю окружающих мягких тканей и кровотока, контаминация или инфекция, тяжелая оскольчатость перелома.

Первичное травматическое событие и травма тканей истекающая в течение хирургической редукции и нанесения рамки влияют на биологическое окружение и потенциал заживления перелома. Важно рассмотреть данные факторы при задумке и нанесении рамки, так, чтобы наружный скелетный фиксатор, как в дизайне конструкции, так и нанесении, влияют на потенциал заживления перелома.

Как неадекватная или избыточная стабилизация перелома могут иметь ухудшающий эффект на заживление перелома, ведя к несоответствующе высокому или низкому натяжению в зоне перелома. Должная стабилизация посредством НСФ обычно ведет к непрямому заживлению перелома, с повышенной реконструкции остеоном и формированием малых мозолей перелома.

Дестабилизация и динамизация рамки

Избыточно жесткая фиксация вызывает замедление заживление переломов, при этом отмечается минимум заживление на рентгене и отсутствие формирования мозоли. Стабилизация с жесткой рамочной конструкцией с высоким уровнем аксиальной жесткости замедляет заживление кости. Если требуется ранняя жесткая стабилизация, как при оскольчатых переломах, то не существует для стадийной частичной разборки конструкции и снижения жесткости, иди дестабилизации, т.к. рамка в данном случаев оптимизирует прогресс заживления. Как основное правило, время для дестабилизации у молодых собак составляет 4-6 недель, 6 недель для зрелых собак, и 8-10 недель для пожилых собак и кошек.

Время и степень дестабилизации основывается на данных пациента, механических и биологических факторах (пр. скорость заживления, относительного размера жесткости импланта, осложнений от спиц и степени заживления). Когда хирург рассматривает стадийную разборку, должна уже присутствовать достаточная стабильность в месте перелома; иначе, уменьшение фиксации может вести к нестабильности конструкции с потенциалом развития отсроченного сращения или полного несращения. Стадированная дестабилизация может быть начала при наличии рентген-признаков заживления переломов и адекватной стабильности места перелома при пальпации, после чего рамка временно ослабляется или рассоединяется пока пациент находится под седацией. Существует несколько опций для стадийного разбора аппарата НСФ, наиболее важно удалить спицы вызывающие осложнения (пр. дискомфорт, инфекция, ослабление), и это обычно легче удалить часть рамки нежели чем стабилизировать спицы.

Альтернативный метод демонтажа, нежели чем стадированного удаления имплантов – использование динамизационных зажимов (SecurosInc.). Данные зажимы специально предназначены для присоединения спиц к соединяющему стержню, но позволяют зажимам скользить вдоль стержня при несении веса в контролируемой форме аксиальных движений для ускорения заживления кости. Дальнейшие исследования требуются до использования динамизационных зажимов как метода оптимизации заживления кости.

Обратная динамизация – процесс при котором компоненты рамки добавляются в период заживления перелома в целях увеличения жесткости рамки и стабильности перелома. По мере созревания мозоли, это повышает жесткость и переносимость натяжения промежутка снижается. Изначально, рамка с низкой жесткостью с высоким натяжением промежутка может стимулировать ранее формирование мозоли, но при созревании мозоли, большая сила натяжения предотвращает консолидацию и ведет к несращению. Теоретические, при обратной динамизации, жесткость рамки повышается при прогрессе формирования мозоли, параллельно повышая жесткость мозоли. Теория обратной динамизации требует дальнейшего изучения.

Заживление переломов – динамический процесс, и любой биологический и механический аспект может изменяться, нарушая заживление. Важно проводить мониторинг заживления переломов посредством серийных рентгеновских снимков и модификации механической стабильности аппарата НСФ как показано для улучшения окружения перелома и последующего времени заживления. Наружная скелетная фиксация – идеальный путь обеспечения жесткой начальной стабильности и облегчения прогрессивной дестабилизации зоны перелома в минимально инвазивной манере для обеспечения оптимальной стабилизации в период заживления.

Таблица. Опции разборки рамки аппарата НСФ.

Удаление рамки

Полное удаление рамки проводится после завершения заживления кости. Данную процедуру чаще проводят под седацией, т.к. удаления стабильных спиц из кости болезненно. Места нахождения спиц освобождается от компонентов фиксации (пр. зажимы, соединяющий стержень, гайки, кольца) зона вокруг тракта спиц очищается раствором антисептика. В случаях акрилового аппарата НСФ, спицы откусываются в месте выхода из столба акрила, оставляя доступ к удалению остальных компонентов. Для удаления полных спиц или фиксационной проволоки, после обработки антисептиком тракта спицы, дальний конец откусывается как можно ближе к коже конечности (это минимизирует контаминацию при вытаскивании). После удаления наружного скелетного фиксатора, у животного должен быть продолжительный период контролируемой активности в зависимости от его особенностей (ожирение, уровня активности, сопутствующие заболевания), особенностей владельца и локальных биологических факторов (протяженность первичного места перелома, локализация и форма отверстий представленных спиц), а также начальных показаний для фиксации (пр. повреждение мягких тканей, вывих сустава или перелом). Наружный скелетный фиксатор может быть заменен бандажом на какой-то промежуток времени, до достижения полного заживления и созревания тканей.

Заживлениеунезрелыхживотных

Переломы у скелетно-незрелых животных сильно отличаются по скорости заживления от таковых у скелетно-зрелых животных. Молодые животные имеют сильные биологический потенциал заживления, с более толстым периостом, обеспечивающим хорошее мягко-тканевой покрытие для кровоснабжения и стабильности фрагментов переломов. Наружная коаптация часто наносится в попытке стабилизации переломов у незрелых животных ввиду их быстрого времени заживления. Это исключает необходимость анестезии и потенциальное разрушение мягких тканей связанной с хирургической стабилизации. Наружная коаптация и иммобилизация, однако, могут иметь вредоносный эффект на мышечную массы, амплитуду движений и здоровье хряща. Этот угрожающий эффект увеличивается у скелетно-незрелых животных. Длительная иммобилизация у незралых животных может пересекаться с должным развитием скелета и зон роста, также как мышечно-сухожильными и связочными структурами, поддерживающими конечность, что может привести с значительной неспособности в росте у растущих животных. Наружная коаптация часто плохо переносится молодыми животными, требует частой смены бандажа и содержит в себе потенциал для повреждения мягких тканей (пр. пролежни).

Наружная скелетная фиксация – идеальный метод стабилизации переломов у скелетно-незрелых животных, избегающий неподвижность сустава с поддержанием мышечного, скелетного и суставного развития. Наружная скелетная фиксация хорошо переносится, и нанесение акриловой свободно-формирующейся рамки дает более легкий вес рамки для малых пациентов. Как при любой форме стабилизации у растущих животных, ключевым моментом является избежание повреждения открытого физа. Расположение спиц рекомендовано как минимум на 1 см или три диаметра спицы от физа, во избежание непреднамеренного повреждения физа.