Введение
Анатомия и физиология перикарда
Патофизиология
Этиология
• Новообразования
• Идиопатический перикардит
• Инфекционный перикардит
• Сердечно-сосудистые причины
• Метаболический и токсические причины
Клинические признаки
• История болезни и клинические признаки
• Данные физикального обследования
• Рентген грудной клетки
• Томография
• Электрокардиография
• Эхокардиография (ЭхоКГ)
• Анализ перикардиальной жидкости
Диагностика
Лечение и прогнозы

Введение

Перикардиальный выпот – скопление жидкости в полости сердечной сумки, развивающееся на фоне ряда заболеваний (см ниже). Тампонада сердца – скопление жидкости в полости перикарда, ведущее к развитию компромисса сердечно-сосудистой системы и кардиогенному шоку (коллапсу). Тампонада сердца по своему течению подразделяется на острую и хроническую форму. Скопление малого объема перикардиального выпота не ведет к развитию значимых клинических проблем, тогда как значительный объем жидкости имеет наибольшее клиническое значение, и определяется как тампонада сердца. Основная проблема в практике ветеринарного врача – именно тампонада сердца, которая достаточно часто развивается у собак, и крайне редко отмечается у кошек (большинство описания перикардиального выпота и тампонады сердца в ветеринарии МДЖ основывается именно на поражении собак). Гемодинамически значимый перикардиальный выпот у кошек возникает крайне редко, у данного вида животных, жидкость в сердечной сумки наиболее часто связана с застойной сердечной недостаточностью, при этом формируется малый объем, не ведущий к развитию тампонады сердца. Следовательно, перикардиальный выпот у кошек чаще всего выявляется как случайная находка нежели чем первичная причина представленных признаков.

Перикардиальный выпот является наиболее распространенной аномалией перикарда у кошек и собак, а у самих собак это распространенное приобретенное заболевания сердца, у кошек встречается гораздо реже. Распространенность у собак описана в районе 0.43% у животных обследованных в референсном ветеринаром госпитале, и составляет приблизительно 7% у собак с признаками заболевания сердца. В случае, если выпот вызывает тампонаду, она обычно ведет к развитию правосторонней застойной сердечной недостаточности у собак, при этом лечение значительно отличается от такового при классической правосторонней ЗСН, развивающейся по другим причинам.

Выпот в полость перикарда не является одним заболеванием, его причины достаточно разнообразные и основные из них включают новообразования и воспаление (см далее). Прогнозы при этом во многом зависят от подлежащих причин и варьируют от благоприятных до неблагоприятных. Наиболее распространенной причиной формирования выпота в перикард у собак включает следующие: гемангиосаркома (HSA); идиопатический перикардит; мезотелиома; и хемодектома (перечислены в порядке убывания встречаемости). Определение причин формирования перикардиального выпота дает ценную информацию относительно подхода в лечении, прогресса заболевания и вероятных прогнозов.

Анатомия и физиология перикарда

Перикард кошек и собак состоит из двух оболочек: наружная, фиброзная, париетальная оболочка; и внутренняя, серозная, висцеральная оболочка, которая формирует эпикард. Основание фиброзного перикарда продолжается в главные сосуды и вены, покидающие вход в сердце, и смешивается с адвентицией данных сосудов. Верхушка фиброзного перикарда продолжается к вентральной части диафрагмы как диафрагмально-перикардиальная связка или каудомедиальное отражение средостения. Париетальная и висцеральная оболочки соединяются у основания сердце и формируют полость вокруг сердца, именуемой перикардиальной полостью (мешком, сумкой). В норме в полости перикарда содержится малый объем жидкости (0,3-1 мл), она служит для снижения трения между данными двумя оболочками (висцеральной и париетальной).

Париетальная оболочка состоит из мезотелиальных клеток и соединительной ткани, включая компактно разбросанные коллагеновые волокна в многослойной ориентации, перемешанные с менее богатыми количеством эластических волокон. Данная структура обеспечивает фиброэластические свойства, поэтому она легко растяжима при малых объемах, но плохо растяжима при больших объемах перикардиальной жидкости. При наличии хронического повышение объема перикарда, перикард растягивается для повышения полости перикарда и поэтому становится более растяжимым. Давление внутри перикарда в норме субатмосферное на протяжении большей части сердечного цикла (с низшей точкой при сердечном выбросе), и параллельно внутриплевральному пространству. Висцеральный перикард состоит из мезотелиальных клеток, которые перекрывают соединительные ткани и эластин.

Хотя перикард играет несколько функций для сердца, они не являются витальными для поддержания нормальной сердечно-сосудистой функции, и хирургическое удаление перикарда или же врожденный агенез не связаны с ухудшением функции сердца. Перикард препятствует избыточному расширению сердца, защищает сердце от инфекции и формирования срастания с окружающими тканями, поддерживает сердце в фиксированном положении в грудной полости, регулирует ударный объем двух желудочков и предотвращает регургитацию трикуспидального клапана при повышении диастолического давления в желудочках. Смазывающий эффект жидкости перикарда позволяют сердце легко двигаться в пределах сердечной сумки в период систолы и диастолы.

Патофизиология

Выпот в полости перикарда ведет к равномерному повышению давления при систоле и диастоле на все отделы сердца, однако правые отделы более подвержены к воздействию данного факта ввиду сравнительной тонкости их стенок, и это ведет к развитию феномена, именуемого тампонадой сердца. Суть в том, что малое количество перикардиального выпота практически не отражается на функции сердца, основная проблема при формировании выпота в сердечную сумку развивается при скоплении значительного объема (тампонада сердца).

Тампонада сердца определяется как ухудшение желудочкового наполнения и снижение ударного объема по причине эффекта заполнения пространства в пределах полости перикарда, и основной причиной развития данного феномена у собак и кошек является именно перикардиальный выпот. Тампонада сердца имеет различные патофизиологические характеристики на основании степени повышения внутриперикардиального давления, и по течению подразделяется на острую тампонаду сердца и хроническую тампонаду сердца.

При острой тампонаде, быстрое скопление перикардиального выпота ведет к быстрому повышение давления в полости перикарда, так для 20 кг достаточно всего лишь скопления 50-150 мл. При хроническом накоплении жидкости, происходит постепенное растяжение перикарда для аккомодации в приеме нескольких сотен миллилитров жидкости без развития клинических значимого повышения интраперикардиального давления. Коллапс правого предсердия и правого желудочка повышает в них диастолическое давление. Диастолический коллапс правого сердца снижает наполнение его отделов и также снижает ударный объем, поэтому снижает венозный возврат к левым отделам сердца. Вследствие чего, ударный объем левого желудочка также снижается (на ЭхоКГ отмечается как снижения диастолического диаметра левого желудочка: «недогрузка, underloading» левого желудочка, что снижает сердечный выброс и вызывает артериальную гипотензию и кардиогенный шок.

Диастолический коллапс правых отделов сердца развивается на ранних этапах данного процесса, обычно сердечный выбор снижается приблизительно на 20% до снижения артериального давления (АД). В экспериментальной модели острой тампонаде, среднее артериальное давление (САД) поддерживалось на должном уровне до того момента как объем жидкости в полости перикарда не повышается до 100 мл, и давление внутри перикарда составляло приблизительно ∼10 mm Hg. Систолическая функция левого желудочка поддерживается при острой тампонаде и вначале не вызывает значительной артериальной гипотензии; далее происходит снижение диастолического давления левого желудочка и ведет к развитию низкого сердечного выброса. Повышение симпатической активности в ответ на артериальную гипотензию на фоне тампонады сердца контролируется различно: на основании экспериментальной модели тампонады сердца собак, симпатическая активность повышается в сердце, надпочечниках, и печени, но угнетается в почках, что снижает мочевой отток в попытке поддержания объема крови.

Хроническая тампонада сердца проявляется как подъем диастолического давления правого сердца и правосторонней сердечной недостаточности (СН). Хотя все камеры сердца является субъектом повышения давления внутри перикарда, повышение диастолического давление, требуемое для вызова протечки в системные капилляры гораздо ниже (10-15 mm Hg) чем это необходимо для протечки в легочные капилляры (25-30 mm Hg), поэтому наблюдается правосторонняя сердечная недостаточность наблюдается чаще, чем комбинация левосторонней и правосторонней СН. Хроническое, медленное скопление перикардиального выпота вызывает растяжения перикарда и у крупных собак возможно скопление до нескольких сот миллиметров жидкости без развития клинически значимого повышения давления. Точный механизм расширения перикарда не понятен и должен включать скольжение слоев коллагеновых волокон относительно друг друга с последующим растягиванием волнообразных коллагеновых волокон, или возможно происходит пролиферация фибробластов с отложением новой соединительной ткани. На основании вязко-эластических способностей перикарда, начальное растяжение перикарда вызывает распрямление волнообразных коллагеновых пучков с одновременным растяжением эластических волокон, но при дальнейшем растяжении, она становится нерастяжимой по причине неэластичности прямых коллагеновых волокон.

В ответ на снижение сердечного выброса происходит нейрогормональная активация при тампонаде сердца. В попытке повышения сердечного выброса происходит активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Однако, в отличие от других форм заболеваний сердца с повышением диастолического давления наполнения, предсердные натрийуретические пептиды на повышаются при тампонаде сердца, что ограничивает натрийуретическую и поддерживающую перегрузку и повышение венозного давления. Следовательно, при хроническом перикардиальном выпоте, преобладают признаки повышения системного венозного давления и проявляются первично как правосторонняя застойная сердечная недостаточность.

Парадоксальный пульс (Pulsus Paradoxus)

В практике работы ветеринарного врача, парадоксальный пульс (Pulsus Paradoxus) трудно идентифицировать, особенно при быстрой смене внутригрудного давления, как это происходит при одышке. Как бы то ни было, далее пойдет описание данного вида пульса.

Парадоксальный пульс (Pulsus Paradoxus) – симптом, характеризующийся снижением системного артериального давления (САД) более чем на 10 mm Hg во время вдоха каждого дыхательного цикла. Парадокс описан Адольфом Куссмаулем в 1873 году как «пульс одновременно легкий и нерегулярный, пропадает во время вдоха и возвращается при выдохе», несмотря на продолжающиеся сердечные импульсы при выдохе. Парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus) – акцентуация нормального, слегка сниженного ударного объема левого желудочка и системного АД происходящее при вдохе. В норме при вдохе, внутригрудное давление снижается и ток крови предпочтительно переходит в зоны низкого давления (высоко податливая полая вена, легочные вены, правое предсердие и правый желудочек). Отведение крови в правое сердце и легочную вену снижает преднагрузку левого сердца и в последующем снижает ударный объем левого желудочка. У людей, ударный объем левого желудочка снижается в среднем на 7% при вдохе, и это связано с падением на 3% систолического артериального давления. С другой стороны, ударный объем правого желудочка повышается при вдохе по причине к повышению наполнения правых отделов.

Обоюдные и фазовые изменения при вдохе в левом и правом желудочке наполнение и ударный объем становится более выраженным при тампонаде сердца. Наружное расширение желудочка ограничено при наличии выпота в полость перикарда, и любое повышение в объеме одного желудочка может развиваться только при нарушении работы другого, данный процесс именуется как желудочковая взаимосвязь. Поэтому, большее наполнение левого желудочка при вдохе повышает давление в перикарде и давит на межжелудочковую перегородку влево, оба этих события снижает размер левого желудочка, снижая его наполнение. Взаимодействие между желудочками накладывается на нормальное снижение ударного объема левого желудочка, которое происходит при вдохе, и ведет к развитию парадоксального пульса (Pulsus Paradoxus).

Этиология

Перикардиальный выпот может формироваться при значительном ряде заболеваний, они включают в себя следующие группы: новообразования; инфекционные причины; метаболические и токсические причины; сердечно-сосудистые причины; травматические причины; идиопатический процесс. В результате одного из описаний 107 собак с плевральным выпотом, были идентифицированы следующие причины: гемангиосаркома (HSA) – 33.6%; идиопатический перикардит – 19.6%; мезотелиома – 14.0%; хемодектома – 8.4%, тироидная аденокарцинома – 5.6%; инфекционный перикардит – 4.7%; лимфома – 2.8%; саркома – 1.8%; карциноматоз – 0.9%; разрыв левого предсердия вторично к тяжелой регургитации клапана – 0.9%; стерильное инородное тело – 0.9%; гранулема 0.9%.

Новообразования

Новообразования являются наиболее общей причиной формирования выпота в перикард у собак. Гемангиосаркома является наиболее распространенной причиной и имеет предрасположенность к локализации в правом предсердии, и реже развивается в основании сердца. Массы основания сердца характеризуются макроскопическими поражениями, растущими на восходящей аорте в теле аорты, и может вызываться рядом новообразований, включая нейроэндокринные опухоли (опухоли клеток хеморецепторов включая опухоли аорты, хемодектома и нехромаффинная параганглиома), тироидная аденокарционома, мезотелиома и гемангиосаркома. Мезотелиома обычно вызывает неопластическую диссеминацию серозной поверхности перикарда и часто плевры, без формирования дискретных или перикардиальных масс, хотя дискретные массы могут наблюдаться при мезотелиоме основания сердца или реже правого предсердия. Другие менее распространенные неопластические причины перикардиального выпота включают лимфому и саркому (пр. недифференцированная саркома, рабдомиосаркома, фибросаркома). Для опухолей сердца собак характерна высокая частота метастазирования, которая распространена примерно одинаково среди различных видов новообразований: гемангиосаркома – 67.9%, мезотелиома 55.6%; тироидная аденокарцинома – 50%; хемодектома – 66.7%. Наиболее характерное место метастазирования комбинированной группы всех неопластических причин – легкие. У собак с гемангиосаркомой сердца, частота метастазирования по органам составляет: легкие- 42.8%; селезенка 26.8%; печень 28.6%, почки – 14.3%. Наиболее характерные места метастазирования при мезотелиоме сердца собак включают внутригрудные лимфатические узлы (66.7%), легкие (22%), и плевра (22%). У собак с нейроэндокринными опухолями, 50% собак имели метастазы в легких, затем в селезенке (16.7%), и печени (16.7%). Наиболее характерное место метастазирования у собак с тироидной аденокарциномой был перикард (66.7%), затем легкие (33.3%), трансцеломические (33.3%, переход через полости), и миокарда.

Перечисленные данные были взяты из исследования 107 собак с выпотом в перикард.

Идиопатический перикардит

На втором месте по частоте встречаемости после гемангиосаркомы у собак является перикардиальный выпот у собак на фоне идиопатического перикардита, и распространенность данной причины тампонады сердца собак может составлять от 20% до 75%. Исходя из наименования, точные причины развития идиопатического перикардита собак не известны, предположено развитие вторично к вирусным или иммуно-опосредованным заболеваниям. Воспаление, вовлекающее инфильтрацию одноядерными клетками и фиброз предположительно поражает кровеносные и лимфатические сосуды перикарда. Поврежденные кровеносные сосуды перикарда являются наиболее вероятным источником формирования геморрагического перикардиального выпота.

При идиопатическом перикардите выпот в сердечную сумку обычно скапливается медленно, и собака чаще представлена на прием с хронической тампонадой сердца. Данный процесс может спонтанно разрешиться после перикардиоцентеза, и вероятность данного факта составляется примерно половину случаев, и оставшаяся половина страдает от рецидива перикардиального выпота с повторным обращением либо в течение пары дней, либо пары лет и требует субтотально перикардэктомии. Вероятным осложнением идиопатического перикардита может стать констриктивный перикардит. Последующая диагностика мезотелиомы также описана у собак.

Инфекционный перикардит

Инфекционный перикардит у собак является редкой причиной формирования перикардиального выпота, и частота его встречаемости составляется только 4.7% собак с перикардиальным выпотом (результаты серии случаев у 107 собак с перикардиальным выпотом). Характерное ядро инфекции – мигрирующая ость травы, но могут также встречаться другие проникающие инородные тела внутри перикарда. Макроскопически данный выпот обычно представляется как хлопьевидный и гнойный, цвет различный (чаще темный, геморрагический), и анализ данной жидкости обычно разграничивает инфекционный перикардит от других форм перикардиальных выпотов (см. ниже). Наиболее часто вовлечены следующие бактериальные или грибковые возбудители: Bacteroides spp., Actinomyces spp., Streptococcus canis, Pasteurella spp., Peptostreptococcus spp., и Coccidioides immitis.

Сердечно-сосудистые причины

Редкие случаи перикардиального выпота развиваются после разрыва левого предсердия у собак с тяжелой митральной регургитацией на фоне миксоматозного заболевания данного клапана. Надрывы эндокарда могут развиваться у собак с тяжело повышенным давлением левого предсердия и его расширением, сопровождающееся повреждением струей на фоне высокоскоростной регургитации струи с поражением стенки левого предсердия. Клинический сценария заключается в острой тампонаде сердца, слабости, кардиогенного шока и часто острой смерти. Собаки малых пород с тяжелой дегенерацией митрального клапана находятся в зоне высокого риска надрыва левого предсердия, с предрасположенностью у Шетландской Овчарки, кобелей Пуделя, Таксы, и Кокер Спаниеля.

Малый объем перикардиального выпота часто определяется у собак и кошек с застойной сердечной недостаточностью, но редко его количество достаточно для развития нарушения гемодинамики.

Метаболический и токсические причины

Метаболические токсические причины формирования перикардиального выпота редки. Они включают в себя перикардиальный выпот вторичный к уремии, перикардиальный выпот на основании холестерола, а также выпот на фоне гипотиреоза.

Отдельный ряд причин формирования перикардиального выпота отмечается при различных нарушениях свертываемости крови, причиной этому могут стать следующие факты: отравление антикоагулянтами (пр. родентициды), отравление варфарином, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Несмотря на то, что нарушения свертываемости крови являются редкой причиной выпота в сердечную сумку, при подозрении на их наличие перед проведением перикардиоцентеза должны быть проведены тесты для оценки данных нарушений (пр. количество тромбоцитов, время свертывания). Также, признаки нарушения свертывания можно получить из истории болезни и данных болезней (пр. история вероятного воздействия, видимые признаки кровотечения, постоянное кровотечение с места пункции вены).

Клинические признаки

История болезни и клинические признаки

Как было сказано выше, незначительный выпот в сердечную сумку не ведет к развитию значимых клинических признаков, при тампонаде сердца развитие признаков зависит от ее формы – острая тампонада или же хроническая.

Пациенты с острой тампонадой сердца обычно имеют быстрое развитие слабости или коллапса, что обуславливает неотложный визит на фоне нормального состояния в недавнем прошлом. Пациенты с хронической тампонадой сердца обычно имеют неясную историю снижения аппетита, летаргии, непереносимости нагрузок и прогрессирующего увеличения живота. Как острая, так и хроническая тампонада вызывает такие дыхательные отклонения как тахипноэ или диспноэ.

Отмечена некоторая предрасположенность к развитию тампонады сердца у кобелей среднего и большого размера, особенно часто отмечается у Голден Ретривера. Однако, перикардиальный выпот может развиваться у собак любого размера, пола и породы. С возрастом животного повышается вероятность развития новообразования в качестве причины тампонады сердца, собаки с сердечными опухолями обычно представлены со средним возрастом в 9.7 лет, при тампонаде сердца не опухолевого происхождения средний возраст собак составляет 7.9 лет. Отмечается предрасположенность к развитию нейроэндокринных опухолей основания сердца (хемодектома) у собак среднего и пожилого возраста, породы Английский Бульдог, Боксер, и Бостон Терьер, но данная опухоль развивается также у небрахицелических пород.

Хроническая гиперплазия, индуцированная гипоксией и новообразования хеморецепторов могут объяснить предрасположенность собак брахицефалов к опухолям тела аорты.

Данные физикального обследования

Далее приводятся характерные признаки острой тампонады сердца: приглушенность сердечных тонов при аускультации, слабый пульс, тахикардия и бледность слизистых оболочек. При хронической тампонаде сердца, в дополнение к приглушению сердечных тонов ± легочных шумов, могут отмечаться признаки правосторонней сердечной недостаточности, такие как растяжение яремных вен и их пульсация, положительный тест печеночно-яремного рефлюкса, гепатомегалия, и асцит. Вероятно также формирования выпота в грудную полость. Не существует разницы между собаками с разными причинами тампонады сердца (неопластические и не-неопластические) по способности формировать двуполостной выпот, плевральный выпот, или асцит. В некоторых случаях может аускультироваться аритмия, наиболее часто отмечается синусовая тахикардия по причине кардиогенного шока.

При разрыве левого предсердия у собак должен быть представлен левый верхушечный шум, и он обычно мягче в интенсивности по сравнению с предшествующим исследованием по причине скрытия звука выпотом и недогрузки левого желудочка. Парадоксальный пульс изредка (10-20% случаев определяется у собак) с тампонадой сердца, также редко определяется правильный замедленный дыхательный паттерн (отсутствие одышки).

Рентген грудной клетки

Хотя типичным рентген изменением является шаровидная кардиомегалия с хорошо очерченными краями (классика перикардиального выпота), реальность состоит в том, что рентген является как нечувствительным, так и неспецифическим методом в идентификации перикардиального выпота. По результатам одного из исследований, при тампонаде сердца наличие шаровидного силуэта сердца имело чувствительность только 41.9%, а специфичность составляла только 40%.

При острой тампонаде сердца, сопровождающейся кардиогенным шоком характерными признаками, также являются гипоперфузия легких и уменьшение размера каудальной половой вены. И наоборот, расширенная каудальная полая вена, потеря абдоминальных деталей и плевральный выпот могут наблюдаться при хронической форме тампонады сердца, и часто сопровождается более классической шаровидной кардиомегалией.

Идентификация сердечных масс при рентгене грудной клетки является нечувствительным (⁓16%), но специфическим методом (до 100%), и было отмечено в одном исследовании у 10 из 63 собак с массами сердца. При новообразованиях сердца характерно формирование метастазов в легкие (см. выше), но рентген определяет лишь 1/3 от случаев, подтвержденных на вскрытии.

 

Рисунок. Рентген собаки с перикардиальным выпотом. Латеральная проекция (вверху) выявляет выраженно увеличенный сердечный силуэт, поднятие трахеи и перекрытие силуэта сердца и диафрагмы. Вентродорсальная проекция выявляет двусторонний контакт между перикардиальным мешком и краями ребер. Края силуэта сердца остро о черчены, и поля легких чисты от любого инфильтрата, который указывал был наличие левосторонней застойной сердечной недостаточности.
Источник. Manual of Canine and Feline Cardiology Fifth Edition

Томография

Использование многоканальной КТ повышает диагностическую чувствительность при определении легочных метастазов, по сравнению с рентгеном грудной клетки, но не улучшает диагностику новообразований сердца по сравнению с эхокардиографией. Сходно, МРТ сердца не улучшает диагностику при определении новообразований сердца по сравнению с эхокардиографией, но может дать описательную информацию о протяженности заболевания, локализации и характеристики опухолей (требуется высококвалифицированный специалист по МРТ).

Электрокардиография

ЭКГ показана для любого пациента с аритмией, определяемой при аускультации, но электрокардиограмма не определяет тампонады сердца. При ЭКГ исследовании могут отмечаться следующие отклонения (перечислены в порядке убывания): электрическая альтернация; синусовая тахикардия; уменьшение вольтажа QRS; желудочковая аритмия. Электрическая альтернация заключается в вариации амплитуды желудочкового комплекса от сокращения к сокращению, вызываемая перемещением сердца в большом объеме перикардиального выпота, она редко специфична при тампонаде сердца собак. Снижение желудочкового комплекса (QRS) развивается по причине сердечного выпота изолирующего электрический сигнал от передачи на поверхность тела, и это также может развиваться при плевральном выпоте, ожирении и больших грудных массах, или гипотиреозе. К другим менее распространенным ЭКГ признакам у собак с перикардиальным выпотом можно отнести наджелудочковую тахикардию, преждевременных предсердные комплексы, фибрилляцию предсердий и изменения сегмента ST.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография является важнейшим тестом, не только подтверждающим диагноз перикардиального выпота на уровне триажа, но используется для обеспечения дополнительной информации о вероятных причинах формирования выпота в сердечную сумку, определяет необходимость проведения перикардиоцентеза, и наличие структурных или функциональных заболеваний сердца. Идентификация масс при помощи ЭхоКг является чувствительным (82%) и специфичным (100%) при условии проведения квалифицированным специалистом. Повторная эхокардиография в течение недель и месяцев повышается чувствительность в определении сердечных масс до 88%.

Выпот в полость перикарда представляется в виде анэхогенного пространства, окружающего сердце. Перикард наблюдается наружно к анэхогенной жидкости, и зачастую подсвечивается при одновременном наличии плеврального выпота. Совместно с характерными находками физикального обследования, ЭхоКГ диагностика тампонады важна для помощи в определении стратегии лечения и времени проведения перикардиоцентеза. Относительно малый объем перикардиальной жидкости может вызывать острую тампонаду при очень быстром развитии, как наблюдается при остром кровотечении на фоне гемангиосаркомы (HSA). И наоборот, в хронических случаях, медленное скопления перикардиального выпота может вести к формированию значительного объема, который неизбежно ведет к хронической тампонаде и правосторонней сердечной недостаточности.

Эхокардиографические признаки тампонады сердца включают диастолическую компрессию правого желудочка с вогнутым наклоном стенки внутрь камеры правого предсердия и часто отмечается компрессия или коллапс правого желудочка в виде внутреннего наклона свободной стенки правого желудочка или облитерации на фоне тяжелой тампонады. В левом желудочке отмечается недостаток нагрузки, со снижением размера камеры, особенно в случаях острой тампонады сердца. Хроническая тампонада также часто вызывает растяжение печеночных вен, генерализованную гепатомегалию, асцит, и плевральный выпот. Парадоксальный пульс может диагностироваться при помощи Доплеровского исследования скорости кровотока в аорте, оно показывает циклическое снижение скорости аортального тока крови при вдохе и повышение скорости при выдохе (и наоборот для скорости легочного кровотока).

При оценке на предмет новообразований сердца необходимо внимательное изучение всех камер, особенно фокусируясь на основание сердца и правое предсердие (массы обычно локализуются в основании сердца, правом предсердии или других местах). Локализация образований может дать информацию о наиболее вероятной опухоли, т.е. различные типы опухолей имеют предрасположенность в различных местах сердца. Для примера, 88% масс правого предсердия в серии случаев были гемангиосаркомой, тогда как массы основания сердца наиболее вероятно были нейроэндокринными опухолями (40%) или тироидной аденокарциномой (25%). Несмотря на общую предрасположенность развития опухолей в основании сердца, они также могут располагаться в другом месте. Для примера, массы правого предсердия кроме гемангиосаркомы могут быть следующими (каждая составляла 2.5% случаев): нейроэндокринные опухоли, тироидная аденокарцинома, мезотелиома, лимфома и саркома. Сходно, опухоли основания сердца кроме нейроэндокринных опухолей или тироидной аденокарциномы включают мезотелиому (20%) и гемангиосаркому (15%).

Эхокардиографические тканевые характеристики гемангиосаркомы правого предсердия состоят из неправильных гетерогенных масс, которые двигаются со стенкой предсердия и имеют внутри-опухолевые гипоэхогенные или кавитарные пространства характерные для геморрагий. Иногда отмечаются совместные массы правого предсердия и основания сердца, наиболее вероятно они развиваются от распространения первичных масс, но редко отмечается две формы новообразований. Иногда, массы правого предсердия проникают в полость правого предсердия, и могут вызывать обструкция венозного возврата в правой предсердие или ухудшает наполнение правого желудочка.

Массы основания сердца, являющиеся нейроэндокринными опухолями обычно гомогенные, инкапсулированные массы, растущие из восходящей аорты, прилегающей, но отделяющейся от левого предсердия или правого предсердия. Т.к. массы основания сердца включают в себя различные этиологии, эхокардиографические характеристики также могут варьировать. Часть масс основания сердца имеют малые размеры и легко пропускаются пока не проведено тщательного исследования восходящей аорты. Другие массы основания сердца могут быть значительного размера, так что тяжело определить место происхождения. Массы основания сердца значительных размеров могут снаружи сдавливать путь оттока правого желудочка или легочной артерии, что требует стентирования легочной артерии. Иногда, массы основания сердца не вызывают формирования перикардиального выпота, и диагностируются случайно на основании подозрение на массы основания сердца, возникающие при рентген исследовании или при идентификации шума сердца.

Наличие выпота в полость сердечной сумки значительно облегчает определения внутриперикардиальных масс, особенно гемангиосаркомы и опухолей основания сердца, т.к. жидкость формирует анэхогенную зону вокруг правого предсердия и восходящей аорты. Следовательно, если клиническое состояние позволяет, перикардиоцентез должен быть отложен до окончания проведения тщательного ЭхоКГ. Однако, у собак с тампонадой сердца и сердечно-сосудистых коллапсом, перикардиоцентез должен быть проведен как жизнеспасительная процедура.

Перикардиальный выпот вторичная к разрыву левого предсердия сопровождается ЭхоКГ признаками миксоматозной дегенерации митрального клапана и тяжелым расширением левого предсердия. Удлиненные, гиперэхогенные тромбы обычно визуализируются исходящими из поверхности эпикарда левого предсердия в пространство перикарда.

В случае, если массы не наблюдается, основной дифференциальный диагноз включает идиопатический перикардит, мезотелиома, инфекционный перикардит или массы слишком малого размера. Невозможно различить между идиопатическим перикардитом и мезотелиомой посредством ЭхоКГ, диагноз требует гистопатологической и иммуногистохимической оценки перикарда у собак с рецидивирующим перикардиальным выпотом, подвергающимся перикардэктомии.

Иногда, окончательный диагноз мезотелиома невозможен, но подозрение повышается у собак с рецидивирующим плевральным выпотом в течение 4-6 месяцев после субтотальной перикардэктомии.

 

Рисунок. Двухмерная ЭхоКГ: правый парастернальный длинно-осевой четырехкамерный вида (a, b, c), и левый желудочковый коротко-осевой вид (d) у двух собак и кошек с перикардиальным выпотом.
a) Собака с мягким плевральным выпотом.
b) и c) – собака с большим гипоэхогенным пространством окружающим сердце в пределах перикарда, характерно для окружного перикардиального выпота. Отметьте коллапс (стрелка) правого предсердия (реверс нормального изгиба стенки) (b) и правого желудочка (c) характерных для тампонады сердца.
d) Кошка с тяжелым перикардиальным и плевральным выпотом.
Источник. Textbook of Cardiovascular Medicine in Dogs and Cats – 2023

Анализ перикардиальной жидкости

Анализ перикардиальной жидкости с цитологической оценкой обычно выявляет неспецифические изменения, характер данной жидкости обычно геморрагический. Как бы то ни было, анализ жидкости остается важным диагностическим шагом при диагностике причин инфекционного перикардита и некоторых форм новообразований, таких как лимфома. Перикардиальная жидкость может характеризоваться как геморрагическая (⁓85%), гнойно-воспалительная (⁓12.7%), пиогранулематозная воспалительная (⁓8.5%), модифицированная транссудативная (⁓4.2%), или хилезная (⁓2.1%). Цитологическая оценка перикардиальной жидкости в большинстве случаев является недиагностичной (⁓87%-92.3% собак), специфические клетки новообразований были идентифицированы лишь в малом проценте случаев (⁓4.6%), но легко идентифицировались все случаи инфекционного перикардита. Поэтому, несмотря на низкую диагностическую ценность, цитологический анализ перикардиальной жидкости является важным шагом в диагностике причин заболевания. Мезотелиальные реактивные клетки были идентифицированы в большом количестве случаев перикардиального выпота собак (⁓53.2%), но это не особенно полезно при дифференциации идиопатического перикардита от мезотелиомы. Ввиду того факта что мезотелиальные клетки могут быть непреднамеренно ошибочно характеризованы как мезотелиома, окончательный диагноз мезотелиомы проводится при гистопатологической оценке перикарда после перикардэктомии или некропсии. Среди опухолей сердца, лимфома уникальна ввиду того факта, что цитологическая оценка перикардиальной жидкости устанавливает диагноз в большинстве случаев (⁓88%), а сама опухоль может быть подвержена лечению посредством химиотерапии. Аэробная и анаэробная культуры перикардиального выпота должна быть проведена в случаях макропризнаков хлопьевидной легко-окрашенной жидкости, и/или, когда жидкость попадает в категорию экссудата при проведении анализа. Серологические тесты для определения C. immitis показано у собак с воспалительным перикардиальным выпотом у животных, находящихся в эндемических зонах.

рН перикардиальной жидкости имеет значительные перекрытие как при неопластических, так и не-неопластических причинах, и поэтому не рассматривается реальным показателем.

Измерение сердечного тропонина-I сыворотки крови (cTn-I) давало различные результаты в разных изучениях. Концентрация cTn-I сыворотки постоянно повышено у собак с перикардиальным выпотом по сравнению с нормальными собаками, но некоторые результаты идентифицировали высший уровень у собак с гемангиосаркомой по сравнению с собаками с другими опухолями или при неопластических новообразованиях, тогда как другие результаты не выявляют такие различия.

Диагностика

Эхокардиография является тестом выбора для идентификации плеврального выпота, и в ряде случаев она может помочь в дифференциации причин тампонады сердца. Рентген и электрокардиография являются нечувствительным и неспецифическим методом, но в некоторых случаях могут повысить подозрение на заболевание перикарда.

Лечение и прогнозы

У пациентов с тампонадой сердца и гемодинамическими нарушениями, перикардиоцентез и быстрая ВВ жидкостная реанимация являются неотложными и жизне-спасительными процедурами. Время проведения перикардиоцентеза зависит от тяжести сердечно-сосудистых нарушений, и перикардиоцентез не должен откладываться при развитии признаков сердечного коллапса. У стабильных пациентов, перикардиоцентез должен быть отложен для возможности проведения ЭхоКГ высокого качества (по возможности). Абдоминоцентез ± торакоцентез могут быть показаны для облегчения состояния у пациентов с хронической тампонадой сердца и выпотом в брюшную или грудную полости.

У пациентов с идиопатическим перикардитом, порядка 50% случаев развивают рецидивирующий перикардиальный выпот, который требует субтотальной перикардэктомии. В случаях рецидивирующего перикардиального выпота без возможности идентификации масс, также показано проведение субтотальной перикардэктомии, и после чего должно быть проведена гистопатологическая оценка перикарда в целях дифференциации идиопатического перикардита от мезотелиомы.

Именно субтотальная перикардэктомия показана при идиопатическом перикардите: собаки на фоне идиопатического перикардита при проведении субтотальной перикардэктомии имели 100% выживание, тогда как у собак при идиопатическом перикардите подвергшимся торакоскопическому формированию окна имели худшие прогнозы со средним временем свободным от болезни, составляющим ⁓11.6 месяцев, и среднее время жизни составляло (MST) 13.1 месяцев.

Мезотелиома может быть клинически заподозрена при торакостомии при идентификации внешнего вида аномальной серозной поверхности плевры и перикарда, что требует дальнейшей биопсии плевры и лимфоузлов.

Среднее время жизни (MST) пациентов с мезотелиомой после субтотальной перикардэктомии составляло 10.3 месяца, и не значительно отличается от MST при формировании торакостомически перикардиального окна. Внутриполостное введение карбоплатина было использована в попытке лечение мезотелиомы, с редкими опубликованными клиническими отчетами. Существуют также другие методы химиотерапии мезотелиомы сердца собак, но они единичны и не окончательны.

При опухолях основания сердца собак также показано проведения частичной перикардэктомии, это облегчает течение тампонады сердца, что связано со значительным увеличением среднего времени жизни (MST после перикардэктомии составляло порядка 730 дней, без перикардэктомии – 42 дня). Кроме перикардэктомии при опухолях основания сердца применялись с различным успехом схемы химиотерапии. Другие дополнительные методы не оценивались на предмет их эффективности.

При гистопатологически подтвержденной хемодектоме проводилась также лучевая терапия, при этом отмечалось уменьшение размера опухоли >50% через 25 месяцев после терапии, и животное оставалось живым через 42 месяца после терапии (после перикардэктомии рецидивирующего выпота в перикард).

Эффективность перикардэктомии противоречива при предполагаемой гемангиосаркоме, пока не комбинируется с резекцией образования, что редко представляется возможным. В одном изучении, частичная или субтотальная перикардэктомия у собак при всех неопластических причинах давала комбинированный разочаровывающий результата со средним временем жизни в районе 2.7 и 3.8 месяцев. У собак с изолированной формой гемангиосаркомы правого предсердия, хирургическая резекция является достижимой опцией, следует за химиотерапией, хотя результаты остаются разочаровывающими. В одном малом изучении 23 собак добавление химиотерапии в схему лечения гемангиосаркомы повышало среднее время жизни. Существуют также и другие схемы химиотерапии гемангиосаркомы. По мнению одного автора, рецидивирующее кровотечения и тампонада сердца характерна для собак с гемангиосаркомой, и обычно ведет к смерти до развития метастазов.

Лимфома сердца классифицируется как стадия V, подстадия b. Собаки с III-й стадией лимфомы или вышел и клиническими признаками (подстадия b) имеют плохие прогнозы для ремиссии и выживания. В ретроспективном изучении 12 собак с лимфомой сердца и перикардиальным выпотом при лечении с различными комбинациями перикардиоцентеза, перикардэктомии и химиотерапии, среднее время жизни составляло 41 день. Однако, 3 собаки сохраняли жизнь в течение 328 дней после начальной диагностики, предполагая, что лимфома сердца ен всегда дает плохие прогнозы.

При инфекционной перикардите, лечение выбора состоит в субтотальной перикардэктомии, послеоперационного дренирования посредством расположения грудной трубки, и длительная (как минимум 6 месяцев) антибактериальная терапия. Прогнозы благоприятные для собак подвергшихся перикардэктомии и получающими длительно антибиотики.

Длительная противогрибковая терапия (месяцы и годы) может потребоваться при инфекции собак C. immitis.