На основании процедуры Probst, Flo, McLoughlin, и DeCamp

Показания

Исследование медиального отдела локтевого сустава на предмет расслаивающего остеохондрита (РОХ) и фрагментации медиального венечного отростка.

Альтернативный доступ

Слегка лучшее обнажение достигается при остеотомии медиального надмыщелка, но при этом получается обнажение более чем требуется для изучения фрагментированного медиального венечного отростка и поражения по причине расслаивающего остеохондрита плечевой кости (см. Доступ к медиальной стороне мыщелка плечевой кости и медиальному венечному отростку локтевой кости посредством остеотомии медиального надмыщелка плечевой кости).

Положение пациента

Положение на спине (дорсальное положение), пораженная конечность отведена и подвешена для драпировки. На стол под локтем располагается подушка с песком.

Описание процедуры

A. Данный доступ начинается сходно с таковым при Доступе к медиальному надмыщелку плечевой кости у кошек и собак, но кожный разрез простирается более дистально. Глубокая фасция предплечья рассекается по той же линии что и кожа и отводится для обнажения мышечной группы сгибателей как показано в разделе Доступ к медиальному надмыщелку плечевой кости у кошек и собак, рис B и C. Следует защищать локтевой нерв при разрезе фасции и ее элевации.

B. Межмышечная перегородка между лучевым сгибателем запястья и глубокими сгибателями пальцев рассекается с последующей лигацией или коагуляцией межмышечных ветвей возвратной локтевой артерии и вены. Разделение между данными мышцами часто слабо различимо, но оно может быть обнаружено при тупом рассечении в продольной плоскости, дистально к медиальному надмыщелку, который легко пальпируется. Альтернативно, мышечный разрез может быть произведен между круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья (см. комментарии).

C. При отведении данных мышц происходит обнажение капсулы сустава дистально к медиальному надмыщелку.
Хотя и не требуется проведения артротомии локтевого сустава, более свободное дистальное обнажение изображено далее на рисунке для отображения локализации срединного нерва и его мышечных ветвей, снабжающих глубокий сгибатель пальцев более дистально.
Капсула сустава рассекается параллельно к мышцам. При проведении разреза следует защищать подлежащий суставной хрящ и медиальную коллатеральную связку.

D. Отведение капсулы обнажает суставную поверхность мыщелка плечевой кости и локтевой кости. Поражения при расслаивающем остеохондрите видны на мыщелке в данной точке. Обнажение медиального венечного отростка может потребовать дистального продления разреза капсулы сустава. Точно дистально к соединению плечелоктевого сустава расположено широкое плоское сухожилие бицепса плеча и плечевой мышцы. Частичное продольное рассечение данного сухожилия совместно с капсулой сустава дает большее обнажение медиального венечного отростка.

E. Визуализация медиального венечного отростка облегчается сильной пронацией и отведением предплечья для открытия сустава на медиальной стороне. Мешок с песком или сложенное полотенце под драпировкой на латеральной стороне сустава создают рычаг для проведения данного маневра. Малый ретрактор Хохмана расположенный над венечным отростком также полезен для отведения медиальной коллатеральной связки. Медиальная коллатеральная связка прикрепляется дистально на лучевой кости и также глубже в межкостном пространстве. Поэтому, обнажение медиального венечного отростка локтевой кости может быть достигнуто без значительного разрушения медиальной коллатеральной связки.

Закрытие

Несколько узловых швов располагаются на капсуле сустава, затем закрывается межмышечная фасция и глубокая фасция. Подкожная клетчатка и кожа закрываются послойно.

Комментарии

Данный доступ как описал Probst совместно с коллегами располагает межмышечный разрез между круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья. В наших руках не обнаружено значительных отличий, но кажется, что меньше сосудистых ветвей в межмышечном пространстве, и медиальная коллатеральная связка может быть лучше защищена.

Предосторожности

Краниально к медиальному надмыщелку, проходит срединный нерв между происхождением круглого пронатора и бицепсом плеча. На поверхности сгибателей локтя, он углубляется латерально под круглый пронатор и идет каудо-медиально, снабжая мышечные ветви круглого пронатора, квадратного пронатора, лучевого сгибателя пальцев, поверхностного сгибателя пальцев и лучевой головки глубокого пальцевого сгибателя. Данные ветви ограничивают дистальное рассечение и отделение межмышечной перегородки между лучевым сгибателем запястья и мышцами, сгибающими пальцы (см. рисунок С).