Описание

Вывих коленной чашки (надколенник) – смещение коленной чашки из борозды суставного блока бедренной кости. Для нормальной функции коленного сустава в частности и задней конечности в целом – надколенник должен располагаться в специальном желобе бедренной кости, через него происходит передача нагрузки от группы четырехглавой мышцы, ответственной за распрямление задней конечности в коленном суставе. Смещение надколенника ведет к нарушению передачи нагрузки, а его трение в нефизиологичной позиции ведет к воспалению коленного сустава (артрозу) и формированию боли. Хронический вывих надколенника может вести к развитию тяжелого поражения коленного сустава и повреждению (разрыву) крестовидных связок.

В зависимости от происхождения вывих коленной чашки может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный вывих надколенника развивается в результате значительного травматического воздействия и в данной памятке обсуждаться не будет. Здесь будет рассказано более подробно о врожденной форме заболевания.

Рисунок. Врожденный вывих коленной чашки.

Причины

На момент своего рождения, коленная чашка располагается в нормальной физиологической позиции в желобе блока бедренной кости, но к развитию заболевания предрасполагают врожденные нарушения строения скелета, которые обуславливают развитие болезни со временем. Строго говоря, врожденный вывих надколенника на самом деле формируется как нарушение развития.

На предмет точных причин врожденной формы вывиха надколенника существуют некоторые разногласия, многие авторы предполагают, что врожденное уменьшение угла наклона шейки бедра (именуется как «coxa vara») и изменение угла костей предрасполагают к развитию болезни. Как бы то ни было, изменение направления сил, прилагаемых к надколеннику, ответственно за развитие многих других отклонений.

Клинические признаки и диагностика

К врожденному вывиху коленной чашки предрасположены собаки малых пород (пр. йоркширский терьер, чихуахуа), у собак крупных пород практически не встречается. Заболевание может проявить себя клинически на любом промежутке жизни. Самая частая жалоба владельцев – перемежающаяся хромота на задние конечности, часто описывается удержание задней конечности в подвешенном состоянии в течении нескольких шагов.

Диагностика вывиха надколенника основывается на данных простого осмотра ветеринарным врачом, при прощупывании коленки он легко определяет положение коленной чашки и силу ее удержания в желобе блока бедренной кости. В зависимости от выраженности смещения коленной чашки, выделяются четыре стадии вывиха:
• I степень – коленная чашка может смещаться вручную, но сразу возвращается в физиологичное положение. Животное обычно не проявляет признаков хромоты и вывих надколенника устанавливается случайно при осмотре;
• II степень – коленная чашка смещается в ручную или спонтанно при сгибании сустава. Чашка остается в вывихнутом состоянии до вправления вручную или до разгибания конечности. Животные при данной степени вывиха клинически иногда поджимают заднюю лапу по время ходьбы;
• III степень – чашка остается вывихнутой постоянно, но может быть поставлена на место вручную при разгибании сустава. Движение в суставе приводят к повторному вывиху. У животных может отмечаться хромота более выраженная чем при II-й степени вывиха;
• IV степень – чашка постоянно вывихнута и не может быть возвращена в нормальную позицию вручную. При этом отмечается наибольшая выраженность хромоты, животное просто не способно полностью распрямить заднюю конечность.

Ввиду врожденной формы вывиха надколенника – поражение часто определяется одновременно с двух сторон, но степень заболевания может отличаться.

Для более точной диагностики подлежащих костных отклонений может применяться радиографическое исследование и компьютерная томография (последняя отсутствует в нашей ветеринарной клинике).

Лечение

Степень вывиха коленной чашки, деформации скелета и вторичного поражения сустава сильно варьируют от случая к случаю, поэтому в каждом конкретном случаев вывиха надколенника подбираются индивидуальные методы лечения. При I-й степени вывиха надколенника без клинических признаков – лечение обычно не проводится. При проявлении хромоты, пациент переоценивается и, исходя из полученных данных, владельцу предлагаются различные методы хирургической коррекции. Цель хирургического лечения – устранить боль при движении и предотвратить развитие вторичного поражения коленного сустава. Различаются два основных показания к хирургическому лечению: III-IV степень вывиха коленной чашки; II степень вывиха коленной чашки с признаками выраженной хромоты. Выраженная хромота расценивается в случае длительности эпизода более 2-3 недель, или при наличии 3-4 повторяющихся эпизодов в течение месяца. Если эпизоды хромоты умеренны и не частые – можно ограничиться лишь консервативным лечением (чаще назначением нестероидных противовоспалительных средств).

Техника хирургической коррекции

При выборе хирургической коррекции вывиха коленной чашки ветеринарный врач проводит сразу несколько операций на коленном суставе животного, их можно разделить на следующие группы: 1. Углубление желоба блока бедренной кости; 2. Смещение места прикрепления связки коленной чашки к голени; 3. Коррекция мягких тканей капсулы сустава (ослабление капсулы с внутренней стороны и укрепление ее с наружной). Далее будет рассказано про них чуть подробнее.

Углубление желоба блока бедренной кости

Желоб бедренной кости – место прохождения коленной чашки по концу бедренной кости, при врожденном вывихе глубина данного желоба обычно меньше оптимальной. При хирургической коррекции, посредством различных методов врач проводит углубление данного желоба с сохранением хряща сустава. Ниже приведен рисунок одного из методов углубления – клиновидной резекции. Но ветеринарный врач с таким же успехом может воспользоваться и другими методиками.

Рисунок. Схема клиновидной резекции при коррекции вывиха коленной чашки. Источник: Small Animal Surgery, Fifth Edition, 2019.

Транспозиция шероховатости большеберцовой кости

Шероховатость большеберцовой кости – место крепления сухожилия коленной чашки на голени. При хирургическом переносе данного места несколько в сторону, изменяется направление сил, воздействующих на коленную чашку и происходит возвращение ее в исходное состояние. Для транспозиции шероховатости ветеринарный врач специальным инструментов отсекает ее от большеберцовой кости, переносит чуть наружу и крепит на новом месте спицами Киршнера и серкляжной проволокой.

1

Рисунок. Транспозиция шероховатости большеберцовой кости при коррекции вывиха коленной чашки. Atlas Of Orthopedic Surgical Procedures Of The Dog And Cat, 2005

Коррекция мягких тканей капсулы сустава

При хирургической коррекции вывиха надколенника, обычно ослабляется капсула сустава с внутренней стороны (со стороны вывиха) и усиливается (имбрикация, дупликатура) с наружной стороны. Это несколько облегчает нахождение коленной чашке в нормальном физиологическом положении, но не является основным методом лечения, а лишь вспомогательным.

Подготовка к операции

Коррекция обычно проводится у клинически здорового животного, при подозрении на какую-либо патологию, способную ухудшить прогноз на выживаемость и исход операции, врач может рекомендовать провести те или иные диагностические тесты (пр. анализы крови, рентген, УЗИ).

Наркоз

В подавляющем большинстве случаев используется эпидуральная анестезия, когда раствор местного анестетика вводится в спинной мозг животного. Перед проведением процедуры животному вводятся препараты для седации, чтобы оно позволило уколоть себя в спину, а также «отсутствовало» на время вмешательства. Данный вид операции относится к манипуляциям с низким анестезиологическим риском, но как бы то ни было, ветеринарный врач предупреждает владельца, что любой наркоз может привести к смерти животного.

Послеоперационный уход

В первые дни после операции животному вводятся обезболивающие и антибактериальные препараты. Место операции ежедневно отслеживается на предмет различных осложнений – припухлости, истечений и прочего. Оптимально в первые дни посещать ветеринарную клинику ежедневно.

Для предотвращения разлизывания швов самим животным, они защищаются ношением Елизаветинского воротника на срок 14 дней, затем швы извлекаются сотрудником ветеринарной клиники. Конструкции, удерживающие шероховатость большеберцовой кости на новом месте (спицы и серкляжная проволока), могут оставаться на месте и удаляться только если организм будет их отторгать. При желании владельца – они могут удаляться через 2-3 месяца после операции, это стоит отдельно обговаривать с лечащим врачом.

Подвижность животного после операции ограничивается на срок 6-8 недель, с последующим постепенным возвращением к былой активности в течение 6 недель.

Прогнозы

Успешность оперативного лечения при II- й и III-й степени составляет порядка 90%, т.е. 9 из 10 собак полностью восстанавливают функцию конечности после хирургического лечения. При IV-й степени прогнозы более осторожные. Рецидив вывиха после операции может возникать до 50% случаев, но в большинстве случаев это будет вывих I степени, не отражающийся на подвижности животного.

В каждом отдельном случае врожденного вывиха надколенника, необходимость операции и ожидаемые прогнозы следует обсуждать непосредственно с ветеринарным врачом.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково