Описание

Гипоадренокортицизм – недостаток выработки надпочечниками минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов. В большинстве случаев гипоадренкортицизма отмечается одновременнный недостаток как минералокортикоидов так и глюкокортикоидов. Классическим примером минералокортикоидов является альдостерон, а глюкокортикоидов – кортизол.

Альдостерон – основной минералокортикоид, синтезируется в наружном слое коры надпочечников, в клубочковой зоне. Основную свою активность проявляет в почках, где сохраняет натрий и воду, и способствует выделению калия и ионов водорода. Регуляция секреция альдостерона первично регулируется системой ренин-ангиотензин-альдостерон, но секреция также может повышаться при гиперкалиемии. У пациентов с болезнью Аддисона и сопутствующим дефицитом альдостерона часто развивается гиперкалиемия, гипонатриемия и гиповолемия.

Кортизол – основной глюкокортикоид производимый в наиболее глубоком слое коры надпочечников (сетчатой и пучковой зонах). Основные функции глюкокортикоидов заключаются в следующем: стимуляция глюконеогенеза и эритропоэза, угнетение воспалительного ответа и поддержание целостности слизистой ЖКТ. Кортизол также помогает телу иметь дело со стрессом. У собак с болезнью Аддисона и сопутствующим дефицитом кортизола часто отмечается летаргия, нарушения функции ЖКТ, гипогликемия и анемия. Высвобождение кортизола регулируется осью гипотоаламус-гипофиз-кора надпочечников. В период стресса, в гипоталамусе секретируются кортикотропин высвобождающий гормон, он стимулирует высвобождение кортикотропина (АКТГ) из гипофиза, последний стимулирует выделение кортизола корой надпочечников. При наличии достаточного количества кортикостероидов в крови, угнетается выработка стимулирующих факторов в гипоталамусе и гипофизе.

Синонимы: Болезнь Аддисона (в большинстве случаев этот термин используют как взаимозаменяющий к гипоадренкортицизму, далее в тексте данные два определения будут использоваться равнозначно).

Причины

В зависимости от подлежащих причин, болезнь Аддисона у собак и кошек подразделяется на следующие виды:

1. Первичный гипоадренокортицизм;
2. Гипоадренкортицизм на фоне развития новообразований надпочечников (чаще лимфома у кошек), гранулематозных заболеваний, геморрагических инфарктов, артериального тромбоза или воздействия некоторых препаратов (пр. митотан, трилостан);
3. Вторичный гипоадренкортицизм в результате недостаточной выработки адренокортикотропного (АКТГ) гормона в гипофизе;
– вторичный к хронической терапии стероидами;
– вторичный к поражению гипофиза при травме, новообразовании или при врожденных дефектах;
4. Атипичный гипоадренокортицизм связанный только с дефицитом глюкокортикоидов;
– вторичный гипоадренокортицизм всегда атипичен;
– первичный гипоадренокортицизм атипичен на ранних стадиях заболевания, до полной деструкции клубочковой зоны (zona glomerulosa).

По сути, основные причины развития болезни Аддисона представлены выше, отдельно стоит сказать о первичном гипоадренокортицизме, который развивается гораздо чаще других форм болезни. При некропсии таких животных проведенной через некоторое время после постановки диагноза, у животных обычно выявляются признаки идиопатической атрофии всех трех слове коры надпочечника, но причины данных изменений до сих пор остаются не выясненными (идиопатическое заболевание). В качестве причины развития гипоадренокортицизма при первичной форме предполагают иммуноопосредованное разрушение коры надпочечников, т.к. при некропсии вскоре после постановки диагноза у большинства собак выявляется лимфоплазматическое воспаление и фиброз коры надпочечников.

Клинические признаки

Болезнь Аддисона у собак встречается достаточно редко, и общая заболеваемость составляет порядка 1/2000 собак. К гипоадренкортицизму собак предрасположены суки в молодом и среднем возрасте, средний возраст развития болезни Аддисона у них составляет 4 года (от 2 месяцев до 14 лет). Атипичный гипоадренокортицизм развивается в более позднем возрасте собак. Породная предрасположенность к заболеванию у собак описана у таких представителей как Португальская водная собака, Стандартный пудель, Nova Scotia Duck Tolling Retriever, Бородатый Колли, Леонбергер, Датский дог, Ротвейлер, Вест Хайленд Уайт Терьер, Soft Coated Wheaten Terrier. Аутосомно рецессивная передача гипоадренкортицизма описана у таких пород как Португальный Водный Спаниель, Стандартный Пудель, Бородатый Колли и Scotia Duck Tolling Retrievers.

У кошек, в отличие от собак, гипоадренокортицизм диагностируется гораздо реже, заболевание чаще развивается в молодом и среднем возрасте (средний возраст составляет 6 лет), половой предрасположенности не выявлено.

Для проявления развернутой картины гипоадренкортицизма, должно произойти полное разрушение 90% объема коры надпочечников (как минимум). Клинические признаки гипоадренокортицизма высоко вариабельны, они будут зависеть от длительности болезни и тяжести дефицита минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов.

Болезнь Аддисона чаще ведет к развитию нечетких и неспецифических клинических проявлений, что может маскировать целый ряд других заболеваний, поэтому гипоадренокортицизм по клинической картине получило негласное имя «великий притворщик».

Условно, признаки гипоадренокортицизма можно подразделить на признаки хронического заболевания и признаки острого Аддисонического криза. Патофизиология как острой, так и хронической форм гипоадренокортицизма сходны, но клинические признаки могут значительно отличаться. По сути, при отсутствии лечения хронических признаков, гипоадренокортицизм переходит в острую форму криза (происходит некоторое изменение логической хронологической последовательности). Далее, пойдет отдельное описание острой и хронической форм болезни Аддисона собак и кошек.

Хроническая форма гипоадренокортицизма собак и кошек

В зависимости от выраженности дефицита гормонов, который может быть не полным в начале заболевания, развитие клинических проявлений обычно провоцируют различные стрессовые события (пр. операции, конфликты, разведение, поездки). При прогрессе заболевания увеличивается зона деструкции коры надпочечников и тяжесть дефицита гормонов в крови нарастает, в этом случае признаки клинические проявления могут развиваться даже в отсутствие стресса.

Ниже представлены основные клинические признаки хронической формы гипоадренокортицизма собак и кошек (знаком «*» помечены наиболее часто встречаемые проявления).

Неспецифическими признаками гипоадренокортицизма со стороны нервной и скелетно-мышечной системы являются вялость, общее угнетение, дрожание и генерализованная слабость мышц с акцентом на задние конечности. Тяжесть мышечной слабости иногда выражено до той степени, что животное просто не способно подняться. В редких случаях отмечаются спазмы мышцы и регургитация как последствие развития мегаэзофагуса, это происходит предположительно по причине электролитных нарушений и/или гипокортизолемии.

Желудочно-кишечные расстройства включают в себя рвоту и понос, происходит это по причине потери трофического влияния гормонов на слизистую оболочку ЖКТ. У животных может отмечаться мелена, гематохезия и боль в животе.

У большинства пациентов развиваются такие неспецифические признаки как летаргия, снижения аппетита и потеря веса. Часто отмечается паттерн ухудшения и улучшения, с ухудшением после стресса и улучшение после жидкостной или стероидной нагрузки. Подозрение на гипоадренокортицизм возрастает у животных проявляющих различные желудочно-кишечные расстройства после стресса (пр. пациенты с рецидивирующим стрессовым колитом).

Потеря натрия и воды с почками, иногда ведут к развитию признаков ПУ/ПД. В редких случаях, могут развиться судороги по причине гипогликемии (гипоадренокортицизм должен быть исключен у всех собак с необъяснимой гипогликемией).

Остра форма гипоадренокортицизма собак и кошек (Аддисонический криз)

Аддисонический криз встречается у собак достаточно часто, порядка 30% животных с гипоадренкортицизмом поступают в состоянии гиповолемического шока. При сборе истории болезни, зачастую выявляют вышеперечисленные признаки хронической формы болезни Аддисона.

Сам гиповолемический шок характеризуется угнетением общего состояния сознания, слабостью пульса, бледностью слизистых оболочек и увеличением скорости наполнения капилляров (СНК). Данный шок на фоне болезни Аддисона имеет некоторые характерные особенности, у не пораженных собак в состоянии гиповолемии отмечается увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС), при гипоадренкортицизме же – ЧСС остается в норме или даже чуть понижено (предположительно по причине гиперкалиемии).

Наличии нормального или сниженного ЧСС у животного в гиповолемическом шоке («относительная брадикардия») увеличивает подозрение на гипоадренокортицизм. У таких пациентов с сердечными изменениями на фоне гиперкалиемии, быстрое лечение и коррекция критичны для выживания.

Зачастую, при Аддисоническом кризе у животных отмечается сопутствующее желудочно-кишечное кровотечение, подчас это осложнение имеет значительную тяжесть и способствует ухудшению гиповолемического шока и тяжело корректируется.

Лабораторные данные

Рутинное исследование крови и мочи позволяет лишь заподозрить гиперадренокортицизм, но не ведет к постановке окончательного диагноза. Наиболее важными и характерными (классическими) находками являются такие изменения, как гиперкалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия. При обнаружении таких изменений, степень подозрения на болезнь Аддисона собак и кошек значительно возрастает. При проведении лабораторных исследований, всегда следует помнить, что изменения будут зависеть от стадии заболевания. Далее следует наиболее частые лабораторные находки при гипоадренокортицизме животных.

Таблица. Клиникопатологические отклонения, связанные с первичным гипоадренкортицизмом кошек и собак.

Гемограмма
Нерегенеративная анемия
Отсутствие стрессовой лейкограммы
± Нейтрофильный лейкоцитоз
± Умеренная нейтропения
± Эозинофилия
± Лимфоцитоз

Биохимическая панель
Гиперкалиемия
Гипонатриемия
Гиплохлоремия
Предпочечная азотемия
Гиперфосфатемия
± Гиперкальциемия
± Гипогликемия
± Гипоальбуминемия
± Гипохолестеролемия
Метаболический ацидоз

Анализ мочи
Удельный вес мочи < 1.030

Источник: Small Animal Internal Medicine 6th Edition

Электрокардиография

Гиперкалиемия угнетает проводимость сердца и вызывает характерные нарушения на ЭКГ. При анализе кардиограммы отмечается брадикардия, уменьшение всех зубцов, удлинение интервалов P-R иQRS. Тяжесть отклонений коррелирует с тяжестью гиперкалиемии. ЭКГ может использоваться как средство оценки гиперкалиемии (как исходной, так и изменяющейся при терапии).

Данные визуализации

При гипоадренокортицизме на фоне гиповолемии часто отмечают уменьшение размеров сердца (микрокардия) и нисходящей дуги аорты, сужение каудальной полой вены. Эти изменения служат грубым методом оценки тяжести гиповолемии. При развитии мегаэзофагуса на фоне болезни Аддисона, он также идентифицируется на рентгенограмме. УЗИ надпочечников может выявить их малые размеры.

Диагностика

Предположительный диагноз болезни Аддисона собак и кошек определяется на основании истории болезни, данных физикального обследования и клиникопатологических данных. Постановка окончательного диагноза определяется проведением теста стимуляции АКТГ. Базовый уровень кортизола в крови позволяет лишь заподозрить заболевание (<2 μg/dL (55 nmol/L)).

При проведении теста стимуляции кортикотропином (АКТГ) вначале проводится замер базового уровня кортизола в крови, и вводится синтетический адренокортикотропный гормон в дозе 1 μg/kg (до 250 μg/собаку). Повторный забор крови на определение уровня кортизола в крови проводится через 1 или 2 часа. В норме у животных без болезни Аддисона отмечается значительное повышение кортизола в крови в ответ на введение кортикотропина, при гипоадренокортицизме – повышение уровня кортизола не регистрируется. Если концентрация кортизола после введения АКТГ превышает 2μg/dL (55n mol/L) – это исключает гипоадренокортицизм, если же не превышает 2μg/dL (55n mol/L) – то этот показатель диагностичен для заболевания.

Протоколы проведения теста стимуляции АКТГ могут варьировать.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от клинического статуса животного (хроническая форма или Аддисонический криз) и природы недостаточности гормонов (пр. дефицит только глюкокортикоидов, мениралокортикоидов или обоих).

Лечение острого Аддисонического криза

В данной ситуации отмечается недостаток как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов. Лечение направлено на коррекцию гипотензии, гиповолемии, электролитных нарушений и метаболического ацидоза. Смерть при данном кризе наступает от сосудистого коллапса и шока, поэтому коррекция гиповолемии/гипотонии является первичным приоритетом. В самом начале проводится агрессивная внутривенная терапия растворами электролитов (чаще физраствором), к которым добавляются кортикостероиды (пр. дексаметазон 0.5-1 мг/кг). Минералокортикоиды (пр. дезокискортикостерона пивалат (DOCP; Novartis) в дозе 2.2 мг/кг) вводится внутримышечно. Гипокалиемия корректируется при повышении уровня волемии у улучшения почечной перфузии, дополнительных методов терапии в большинстве случаев не требуется. При наличии гипогликемии вводятся концентрированные растворы глюкозы. У большинства кошек и собак на фоне данной терапии обычно отмечается значительное улучшение клинических признаков в течение 24-48 часов, в последующие дни животное переводится на энтеральный прием пищи и воды.

Лечение первичного гипоадренокортицизма

При данной форме болезни требуется проведение заместительной терапии как минералокортикоидами, так и глюкокортикоидами. Предпочтительным минералокортикоидом является дезокискортикостерона пивалат (DOCP, Percorten-V), это препарат пролонгированного действия, после внутримышечной или подкожной инъекции происходит медленное высвобождение гормона. Начальная доза DOCP составляет 2.2 мг/кг веса тела, с интервалом в 25 дней. Данный препарат расценивается как очень эффективный в нормализации электролитных нарушений, другим используемым минералокортикоидом при болезни Аддисона собак и кошек является флудрокортизона ацетат (Florinef). В качестве глюкокортикидов используется преднизон (собаки) и преднизолон (кошки) в начальной дозе 0.25 мг/кг per osдважды в день. Более подробные схемы назначения глюкокортикоидов и минералокортикоидов следует искать в соответствующих источниках, здесь представлена лишь общая информация.

Прогнозы

Прогнозы при болезни Аддисона собак и кошек обычно благоприятные, при адекватной коррекции патология может не отразиться на длительности жизни животного. При проведении лечения важными факторами успеха лечения являют информирование и мотивирование владельца. 

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково