Релиз медиального мениска – хирургическая процедура, которая рекомендуется при проведении TPLO для предотвращения развития послеоперационных повреждений мениска.

*Оригинальное название «Meniscal Release» что можно перевести как высвобождение или освобождение мениска.

Радиальное пересечения для релиза медиального мениска может выполняться на каудально мениско-большеберцовой связке медиального мениска (каудальный релиз, рис В) или середины тела медиального мениска (центральный релиз, рис А).

Некоторые автора рекомендовали проводить релиз мениска при TPLO, т.к. это стабилизирует сустав по причине послеоперационного снижения каудального пространства и предрасположенности к разрыву каудального рога мениска. Релиз мениска позволяет медиальному мениску смещаться каудально, при этом снижается влияние сдавление между мыщелками бедра и большеберцовой кости, что исключает клиновидный эффект. Несмотря на то, что TPLO ведет к изменениям к распространению давления на каудальный отдел и может уменьшать пространство для мениска во время избыточного сгибания сустава, послеоперационные изменения менисков более вероятно вызываются постоянной нестабильностью (ротационной или поступательной) или недостаточной диагностики во время первой операции (латентный разрыв мениска).

Благотворный механизм релиза мениска был подтвержден при помощи радиографии и МРТ при исследовании менисков кадавров до и после релиза мениска. Результаты данного исследования на кадаврах показали, что как каудальный, так и центральный релиз сберегают каудальный рог мениска от вовлечения между менисками бедра и большеберцовой кости. МРТ выявила значительное каудолатеральное смещение каудального рога медиального мениска после обоих типов релиза. Данное изучение на кадаврах предположило, что релиз мениска должен полностью исключить риск послеоперационного повреждения. Однако, у части пациентов отмечались поздние повреждения менисков после TPLO, не смотря на одновременное выполнение релиза мениска.

Причины поздних повреждений менисков включают технические ошибки, такие как неполный релиз или же латентный разрыв, который прогрессирует до дегенерации мениска с поздним наступлением клинических признаков. По этим причинам, часть хирургов предпочитают проводить гемеменискэктомию в качестве профилактической процедуры (для предотвращения послеоперационного разрыва каудального полюса), нежели чем выполнять релиз мениска. При удалении каудального полюса внешне интактного, предположительно нормального мениска, хирург предотвращает позднее повреждение мениска, т.к. ткани после операции остаются в зоне риска разрыва и полностью это исключить невозможно.

Рисунок 1. Проксимодистальный вид правого плата с изображением релиза мениска проведенного посредством радиального пересечения середины тела мениска (А) и релиз мениска проведенный посредством пересечения каудальной менискобольшеберцовой связки (В).
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Техники

При релизе мениска доступны две техники: пересечение середины тела (центральный релиз) и пересечение мениско-большеберцовой связки (каудальный релиз). Выбор конкретной техники часто основывается на предпочтениях хирурга и хирургическом доступе, хотя эффект от данных техник несколько отличается. Релиз середины тела может проводится через открытую артротомию, артроскопически или даже вслепую (последнее проводится без открытия сустава для исследования мениска, данный доступ не рекомендован по причине высокой частоты осложнений). Пересечение мениско-большеберцовой связки достаточно легко проводится артроскопическим способом.

Центральный (середины тела) релиз мениска

Данная техника может проводиться артроскопически, через медиальную или латеральную парапателлярную артротомию или через каудо-медиальную артротомию. Релиз середины тела может проводится посредством техник изнутри-наружу или снаружи-вовнутрь. При технике изнутри-наружу, в сустав вводится подкожная игла на уровне каудального края медиальной коллатеральной связки. Игла направляет лезвие скальпеля введенного изнутри сустава через весь мениск (рис. А). При технике снаружи-вовнутрь, лезвие скальпеля №11 вводится точно каудально к медиальной коллатеральной связке в направлении к краниальному краю желоба разгибателя (tubercle of Gerdy) см. рис. В. Прицеливание данным способом позволяет хирургу пересечь мениск под углом 30º по отношению к сагиттальной плоскости (отсечение от каудального и абаксиального к краниальному и аксиальному), что необходимо для полного релиза. Для подтверждения факта полного проведения релиза, зона операции оценивается зондом (пробником) для определения длительности пересечения. Подтверждение полноты пересечения является важным шагом операции, т.к. частичный релиз мениска может оказать неэффективным и в последствии прогрессировать до послеоперационного разрыва. Данная техника не должна проводиться без прямой визуализации, ввиду риска неполноты релиза и ятрогенного повреждения хряща.

Рисунок 2. Центральный релиз мениска, выполненный посредством техники изнутри-наружу (А) и снаружи-вовнутрь.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Каудальный релиз мениска

Данная техника чаще проводится при краниомедиальной артротомии или при артроскопии. При операции может использоваться зонд (пробник) для мениска в целях убеждения полноты пересечения мениско-большеберцовой связки. Вначале, кончик зонда в виде крючка проходит под каудальной мениско-большеберцовой связкой, и на него накладывается небольшое натяжение. Релиз проводится при помощи лезвия скальпеля, а зонд в это время служит как направитель (рис А). После выполнения релиза, зонд должен освободить мениско-большеберцовую связку. При использовании зонда (пробника) снижается риск пересечения только части мениско-большеберцовой связки, что ведет к неполному релизу каудального полюса.

В качестве альтернативной техники используется нож натяжения мениска (meniscal pull knife, рис В). Данный инструмент позволяет захватить крючком связку и пересечь ее, что облегчает выполнение полного релиза, потенциально снижая риск ятрогенного повреждения сустава, особенно суставного хряща.

Рисунок 3. Каудальный релиз мениска, выполненный посредством пробника в качестве направителя лезвия (А) или при помощи ножа натяжения для мениска (В)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)