Основано на процедуре Montgomery, Milton, и Mann

Показания

Открытая редукция и внутренняя фиксации переломов середины тела плечевой кости.

Альтернативный доступ

Данный доступ через медиальный разрез позволяет визуализировать все тело плечевой кости, что ценно при установке костной пластины на значительно раздробленные переломы.

Как альтернатива, более ограниченное обнажение получается при краниолатеральном доступе к середине тела плечевой кости, дистальному телу плечевой кости, или их комбинация. Латеральное обнажение дистальной трети тела плечевой кости нарушается прохождением в данной области плечевой мышцы и лучевого нерва.

Положение пациента

Положение пациента на спине, пораженная конечность отведена и подвешена для драпировки.

Описание процедуры

A. При пальпации определить большой бугор и медиальный надмыщелок плечевой кости. Медиальный кожный разрез начинается проксимально на уровне большого бугра и простирается дистально к медиальному надмыщелку. Подкожный жир и фасция рассекается по той же линии и отводятся вместе с кожей.

B. Глубокая фасция плеча рассекается вдоль краниальной (по рисунку - каудальной) границы плечеголовной мышцы и вдоль дистальной границы поверхностной грудной мышцы. Дистальная часть разреза проводится бережно для сохранения подлежащих нейрососудистых структур.

C. Фасция дистально к поверхностной грудной мышце бережно отсекается от сосудов и нервов. Плечеголовная мышца отводится краниально до обнажения прикрепления поверхностной грудной мышцы на теле плечевой кости. Прикрепление отсекается рядом с костью, начиная с дистальной границы мышцы и продлевается проксимально до уровня головной вены.

D. Разрез поверхностной грудной мышцы простирается в мышцы, параллельно головной вене, посредством тупого разделения между мышечными волокнами. Апоневроз от поверхностной части глубокой грудной мышцы рассекается вдоль тела плечевой кости и отводится, обнажая подлежащий бицепс плеча.

E. При ретракции плечеголовной мышцы краниально а бицепса плеча каудально получается оптимальное обнажение проксимальной и средней части плечевой кости. Сгибание локтевого сустава облегчает ретракцию бицепса плеча. Оставшаяся присоединенная часть поверхностной грудной мышцы отводится по необходимости и пластина располагается под нее. При необходимости, головная вена может быть лигирована и все прикрепление грудной мышцы отсекается.

F. Средняя и дистальная область плеча лучше обнажается при краниальной ретракции бицепса плеча, что требует береженого отсечения вдоль каудальной границы мышцы для отделения ее от нейрососудистых стурктур. Проксимальная и дистальная ветви мышечно-кожного нерва должны быть защищены при их проникновении в мышцу.

Дополнительное обнажение

Более проксимальное обнажение межбугоркового желоба, малого бугра и медиальной стороны головки плечевой кости может быть достигнуто при пересечении прикрепления глубокой грудной мышцы на большом бугре (см. Доступ к краниальной области плечевого сустава). Поперечная связка плеча пересекается, и ретракция сухожилия бицепса плеча от межбугокоркового желоба облегчается сгибанием локтевого сустава.

Дополнительное дистальное обнажение достигается при комбинации данного доступа с Доступом к дистальному телу и надмыщелкой областью плечевой кости через медиальный разрез. Данные два доступа не полностью продолжаются, но прерываются плечевой артерией и веной а также  мышечно-кожным и срединным нервами. Данные структуры должны быть защищена и отведены каудально для доступа к середине тела плеча и краниально для более дистального обнажения.

Закрытие

Поверхностная грудная мышца подшивается к месту ее прикрепления или к фасции плечевой мышцы. Глубокий разрез фасции закрывается, следом закрываются подкожный жир, фасция и кожа.

Предосторожности

Плечевая артерия и вена и мышечно-кожный и срединный нерв пересекают медиальную поверхность дистального отдела плечевой кости каудально к бицепсу плеча.