На основании процедуры Dueland

Показания

1. Открытая редукция переломов мыщелкового и надмыщелкового отдела плечевой кости.
2. Открытая редукция хронических вывихов локтевого сустава.
3. Исследование каудального отдела локтевого сустава.

Альтернативные доступы

Доступ к плечелоктевой части локтевого сустава посредством остеотомии бугра локтевой кости дает сходное обнажение. Выбор между этими двумя доступами по большей части зависит от предпочтений хирурга. Более ограниченное обнажения переломов мыщелкового и надмыщелкового отдела плечевой кости может быть получен при медиальном доступе или комбинации с одним из латеральных доступов. Хотя при этом избегается остеотомия локтевого отростка и тенотомия, редукция переломов более трудна.

Доступ к локтевому суставу посредством остеотомии проксимального диафиза локтевой кости дает тотальное обнажение мыщелков плечевой кости и это более чем необходимо для редукции большинства переломов мыщелков.

Положение пациента

Положение пациента на спине, пораженная конечность подвешена для драпировки и позволения доступа к обоим (медиальной и латеральной) сторонам локтевого сустава.

Описание процедуры

A, B. Кожный разрез начинается над проксимальной четвертью локтевой кости и пересекает локтевой сустав латерально для окончания на дистальной трети тела плечевой кости.

C. Подкожный жир и фасция широко подрывают и отводятся каудально над локтевым отростком, обнажая сухожилие трицепса плеча. Разрез проводится в фасции плечевой кости вдоль краниальной границы латеральной головки трицепса плеча.

D. Латеральная головка трицепса плеча подрывается для позволения поднятия сухожилия трицепса от подлежащих лучевого разгибателя запястья и локтевой мышцы.

E. Конечность отводится и локтевой сустав сгибается для созданий условий пересечения медиальной стороны сустава.

F. Начиная на медиальном надмыщелке, подкожный жир и фасция трицепса рассекаются вдоль каудо-медиального края тела плечевой кости. Локтевой нерв и коллатеральные локтевые сосуды лежат параллельно к краниальной границе медиальной головке трицепса и глубже к ней, под фасцией предплечья. В области локтевого сустава, нервы лежат между медиальным надмыщелком и локтевом отростком (когда сустав разогнут). Локтевой нерв должен быть идентифицирован и защищен при процедуре посредством краниодистальной ретракции.

При операции на кошках следует смотреть доступ через медиальный разрез.

G. Краниальный край медиальной головки трицепса подрывается и отводится каудально, начиная на месте выхода локтевой кости проксимально к середине плечевой кости. Пересечение каудального кожного нерва предплечья и нервов – неизбежно. Однако, должны соблюдаться предосторожности в данной точке для прояснения нахождения локтевого нерва и коллатеральных локтевых сосудов и их защиты.

H. Сухожилие трицепса пересекается рядом с локтевым отростком, оставляя достаточно сухожилия для последующего наложения швов. Важно чтобы тенотомия происходила в сухожилии но не в мышцах для предотвращения ослабления швов. Альтернативно, сухожилие может быть отсечено рядом с локтевым бугром, если планируется прямое присоединение сухожилия к кости (см. закрытие).

I. Теперь мышцы группы  трицепса могут быть отведены проксимально для выявления каудальной поверхности дистального тела плечевой кости и плечелоктевого сустава. Если локтевая мышца интактная, разрез проводится через медиальную границу мышцы, начиная проксимально и простирающегося дистально. Локтевая мышца затем отводится от плечевой кости посредством периостальной элевации. В локтевом суставе, локтевая мышца и подлежащая капсула сустава рассекаются вдоль медиальной стороны мыщелка плеча, затем разрез продолжается дистально на локтевой отросток. Максимальное обнажения внутрисуставной зоны достигается при полном сгибании сустава и отведении локтевой мышцы.

Закрытие

Локтевая мышца не восстанавливается. Сухожилие восстанавливается посредством одного или двух швов Кесслера (Kessler) или трехпетлевого блокового паттерна. Альтернативно, швы могут якориться одним или двумя поперечными, посредством отверстий малого диаметра в локтевом бугре. Краниальная граница трицепса подшивается к окружающей глубокой фасции, и подкожные швы используются для натяжения жира и фасции, и создания некоторого натяжения для кожных швов.

Предосторожности

В середине плеча, локтевой нерв отходит от срединного нерва и идет дистально вдоль краниальной границы медиальной головки трицепса плеча. Медиально к локтевому суставу он покрывается тяжелой фасцией. После пересечения медиального надмыщелка, он идет под головкой локтевого сгибателя запястья.

Проксимальная ретракция трицепса ограничена лучевым нервом, который выходит в интервале между медиальной и длинной головками трицепса. Его ветви иннервируют медиальную, добавочную и длинную головки трицепса и идут дистально поперек латеральной поверхности плечевой мышцы.

Дополнительное обнажение

Проксимальное продление доступа достигается при комбинации с доступом к дистальному телу и середине плечевой кости. Однако, данные доступ не продолжают друг друга, и локтевой нерв и срединный нерв и мышечнокожный нерв должны идентифицироваться и защищаться.

Проксимальное продление данного доступа латерально ограничено мышечными ветвями лучевого нерва, иннервирующего латеральную и добавочную головки трицепса плеча.