На основании процедуры Mostosky, Cholvin, и Brinker

Показания

1. Открытая редукция переломов мыщелковой и надмыщелковой области плечевой кости.
2. Открытая редукция хронического вывиха локтевого сустава.
3. Обнажение каудального отдела локтевого сустава.

Альтернативные доступы

Доступ к плечелоктевой части локтевого сустава посредством тенотомии трицепса дает сходное обнажение, но при этом избегается необходимость восстановления локтевого отростка. Выбор между данными двумя доступами по больше части основывается на предпочтениях хирурга.

Восстановление при помощи проволоки натяжения более безопасно чем подшивание тенорафии; это различие более критично у крупных собак.

Более ограниченное обнажения переломов мыщелковой и надмыщелковой области плечевой кости может быть получено при медиальном доступе в комбинации с латеральным доступом. Хотя это избегает локтевую остеотомию или тенотомию трицепса, редукция перелома в основном более трудна.

Доступ к локтевому суставу посредством остеотомии проксимального диафиза локтевой кости дает тотальное обнажение мыщелков плечевой кости и это более чем необходимо для редукции большинства переломов мыщелков.

Положение пациента

Положение на боку (латеральное), пораженная конечность сверху или положение на спине (дорсальное) и пораженная конечность отведена и подвешена для драпировки.

Описание процедуры

A. Кожный разрез проводится слегка латерально к каудальной срединной линии конечности. Разрез простирается от дистальной трети плечевой кости до проксимальной трети локтевой кости и пересекает локтевой сустав между локтевым отростком и латеральным надмыщелком.

B. Подкожный жир и фасция рассекаются и затем широко подрываются для позволения ретракции краниальных краев кожи за латеральный надмыщелок и каудальный край медиально к локтевому отростку. Разрез проводится в фасции трицепса плеча вдоль краниальной границы латеральной головки для создания возможности поднятия сухожилия от локтевого отростка.

C. Конечность поднимается и локтевой сустав сгибается, что позволяет провести рассечение медиальной стороны сустава.

D. Подрыв подкожного жира и фасции продолжается вокруг сустава на медиальную сторону, пока каудальный край кожи не сможет быть отведен за медиальный надмыщелок. После разреза фасции трицепса, краниальная граница медиальной головки трицепса подрывается от проксимально до медиального мыщелка до локтевого отростка.

Локтевой нерв и коллатеральные локтевые сосуды лежат параллельно к краниальной границе медиальной головки и глубже к ней, под фасцией предплечья. Нерв и сосуды должны быть идентифицированы и защищены через процедуру оттягивания их дистально.

См. Доступ к телу плечевой кости через медиальный разрез у собак и кошек. При операции у кошек рассмотреть пункт Е.

E. Проволочная пила Гигли (Gigli wire) продвигается между двумя фасциальными разрезами краниально к сухожилию трицепса плеча на локтевом отростке, оставляя на кости выемку между локтевым отростком и локтевым бугром. Пересечение каудальных кожных нерва и сосудов предплечья неизбежно. Однако, должны соблюдаться предосторожности в данной точке чтобы быть уверенным что локтевой нерв и коллатеральные локтевые сосуды свободны от проволочной пилы. Затем локтевой отросток рассекается проволочной пилой приблизительно под наклоном 45º к телу локтевой кости. Также может использоваться силовая пила, но остеотом не должен использоваться. Локтевая кость очень твердая и легко крошится.

F. Локтевой отросток с присоединенным трицепсом плеча теперь может быть отведен проксимально для выявления всей каудальной поверхности сустава. Если локтевая мышца интактная, проводится разрез через мышцы и подлежащую капсулу сустава рядом с ее прикреплением от точно проксимальной к медиальной стороне мыщелка плечевой кости, продолжаясь дистально в локтевой отросток. При возможности, ветви коллатеральных локтевых сосудов, которые проникают в мышцы – сохраняются.

G. Максимальное обнажения внутрисуставной зоны достигается посредством полного сгибания сустава и отведения локтевой мышцы.

Дополнительное обнажение

Проксимальное продление доступа медиально достигается при комбинации с доступом к дистальному телу и середине тела плечевой кости. Однако, данные доступы не непрерывны и должна проводиться идентификация и защита срединного нерва и мышечно-кожного нерва

Проксимальное продления доступа латерально ограничено мышечными ветвями лучевого нерва, иннервирующего латеральную и добавочную голову трицепса.

Дистальное продление доступа дает обнажение проксимального тела и блоковой вырезки.

Закрытие

Разрезы на локтевом отростке не корректируются. Сам локтевой отросток присоединяется посредством техники проволоки натяжение. Предшествующее сверление локтевого отростка до проведения остеотомии может облегчить последующее введение спиц Киршнера использующееся для восстановления. Краниальная граница трицепса подшивается к окружающей глубокой фасции, и подкожные швы используются для натяжения жира и фасции вместе и для создания некоторого натяжения на кожные швы.

Предосторожности

В середине плеча, локтевой нерв расходится от срединного нерва и идет дистально вдоль краниальной границы медиальной головки трицепса. Медиально к локтевому суставу это закрывается тяжелой фасцией. После пересечения медиального надмыщелка, он идет под головкой локтевого сгибателя запястья.

Проксимальная ретракция трицепса плеча ограничена лучевым нервом, который выходит из интервала между срединным и длинной головками. Его ветви иннервируют медиальную, добавочную и длинную головку и идет дистально поперек латеральной поверхности плечевой мышцы.