Заболеваемость

Ввиду того факта, что поражения (разрывы) менисков отмечаются практически только при дефиците краниальной крестовидной связки (ККС), заболеваемость тесно связана именно с разрывами или растяжениями данной связки. Грубое исчисление встречаемости поражения менисков составляет 50% от случаев разрыва ККС (по разным отчетам варьирует от 30% до 80%). Заболеваемость может отражать степень хроничности процесса, ранее хирургическое восстановление дефицита краниальной крестовидной связки дает меньшую заболеваемость разрывами менисков.

В одном крупном отчете у 1000 собак, оперированных на предмет недостаточности краниальной крестовидной связки, у 33.2% был диагностирован разрыв менисков на момент оперативного вмешательства. Половая предрасположенность выглядела следующим образом: 39.7% кастрированных самцов, 32.2% стерилизованных самок, 13.7% интактных самцов, и 13.4% интактных самок (выявлено легкое повышение частоты встречаемости у самцов).

Не обнаружено предрасположенности к разрыву менисков между породами, полом или углом плато большеберцовой кости. Доступные клинические данные предполагают повышенную заболеваемость разрыва менисков у ожиревших собак с хроническим и полным разрывом краниальной крестовидной связки.

Этиология

В отличии от повреждений менисков коленного сустава в гуманной медицине, у собак и кошек разрывы менисков возникают как правило в результате разрыва или растяжения краниальной крестовидной связки (ККС). Изолированные поражения менисков у животных могут встречаться лишь в качестве исключения, но существуют такие описания у собаки породы Боксер, у некоторых рабочих собак, а также в связи с остеохондральными поражениями коленного сустава.

Наиболее частая локализация поражений (разрывов) – каудальный рог медиального мениска, развивающийся на фоне разрыва ККС. Основной причиной развития поражения в данной локализации является жесткое присоединение медиального мениска к большеберцовой кости посредством каудальной большеберцовой связки и медиальной коллатеральной связки. Краниальное смещение большеберцовой кости смещает каудальный рог мениска краниально к мыщелку бедренной кости и создаются условия для воздействия стригущих и сжимающих сил в данной локализации. Краниальное смещение большеберцовой кости (drawer motion) в состоянии разогнутого коленного сустава оказывает больший повреждающий эффект на мениски, по сравнению с состоянием колена в согнутом состоянии. Изолированные разрывы латерального мениска наблюдаются в исключительных случаях. Хронический расслаивающий остеохондроз (РОХ) латерального мыщелка могут вызывать формирование поражения поцелуев (“kiss lesion”) на латеральных менисках.

Существуют два наиболее характерных повреждения менисков у собак и кошек:
1. Каудальный продольный разрыв (в гуманной медицине именуется как разрыв ручки лейки (bucket-handle tear), см рис. от A до E), при этом происходит полное отделение волокон по окружности от бедренной до большеберцовой поверхности;
2. Раздробление (“crush”) каудального рога или ноги мениска, с развитием разрыва не на полную толщину (см рис. от C и D).

Другие аномалии включают в себя: двойные или тройные отрывы ручки лейки (см. рис. F); дегенеративные разрывы бахромы (см рисунок G), встречаются ниже старых остеохондральных повреждений; поперечный разрыв; врожденные латеральные дисковидные мениски (см. рис. I)

Рисунок. A. Сустав открыт, медиальный разрыв ручки лейки может наблюдаться между краниальным рогом мениска и мыщелком бедра. Улучшение визуализации достигается посредством поднятия защищенным гемостатом межменисковой связки мыщелком бедра. В. Дорсальный и поперечный вид нормального мениска. С. Раннее изнашивание поверхностных слоев мениска. D. Раздробленный каудальный рог. Е. Продольный разрыв или разрыв ручки лейки. F. Двойной разрыв ручки лейки. G. Дегенеративный разрыв бахромки. Н. Периферически отделенный мениск, наблюдаемый при повреждении коленного сустава. I. Врожденный латеральный дисковидный мениск. Пунктирная линия представляет нормальные границы мениска.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

В редких случаях может отмечаться кальцификация менисков. Периферическое отделение (см. рис. H) или отрыв обычно наблюдаются при значительных травмах колена с многофрагментарными поражениями (пр. ДТП).

Латентный разрыв мениска – разрыв, представленный на момент операции, но не идентифицированный по причине недостатка диагностики. Данный разрыв может вести к постоянной хромоте, требующей дополнительного хирургического лечения.

Постлиминарный разрыв мениска определяется как разрыв мениска, развивающийся после начальной хирургической процедуры; он может быть следствием остаточной нестабильности коленного сустава. Всегда следует помнить, что разрыв мениска может сформироваться через некоторое время после хирургической стабилизации сустава и это может потребовать проведения дополнительной хирургической помощи.

Частота послеоперационных (включая постлиминарные и латентные) разрывов менисков для нескольких хирургических техник варьирует от 2.8% до 27.8%. Данная значительная вариация может развиваться по причине разницы техник стабилизации и/или диагностического подхода на момент первой операции. Клинические проявления послеоперационного разрыва менисков обычно развиваются в первые 6 месяцев после операции, и в большинстве, требуют хирургического вмешательства.

Техника стабилизации может также играть роль в развитии разрыва мениска после операции; у собак после смещения вперед бугристости большеберцовой кости (tibial tuberosity advancement procedure) разрыв менисков отмечается в три раза чаще по сравнению с собаками, леченными посредством остеотомии с выравниванием плата большеберцовой кости (tibial plateau leveling osteotomy) и в шесть раз чаще чем у собак, леченных посредством процедуры TightRope.

Патогенез разрыва менисков при повреждении ККС

Механизм повреждения менисков по причине дефицита ККС связан с развитием аномального движения в суставе. Медиальный мениск жестко присоединен к большеберцовой кости; как результат, он становится захваченными между мыщелками бедренной и большеберцовой кости во время краниальной трансляции большеберцовой кости. Поэтому каудальный рог может разрываться как результат стригущего стресса, нанесенного на продольные и радиальные волокна, зачастую ведя именно к продольным разрывам.

Радиальные разрывы чаще встречаются в латеральных менисках, предполагая различный механизм недостаточности. Предположена комбинация ротационной и трансляционной нестабильности, которая может вызывать ущемление краниального полюса латерального мениска между латеральным межмыщелковым бугорком и латеральным мыщелком бедра. Радиальный разрыв латерального мениска, это наиболее характерный разрыв в данной локализации, включающий аксиальный край мениска (аксиальный разрыв бахромы), он описан с частотой 77% у собак с поражением краниальной крестовидной связки. Значимость данного факта не известна, при этом радиальный разрыв латерального мениска зачастую ограничен свободным аксиальным краем.

Различная связочная напряженность медиального и латерального менисков вероятно предрасполагает медиальные мениски к большему риску повреждения по сравнению с латеральными менисками, это также доказано при МРТ исследовании, проведенном на кадаврах. Нет изучений для оценки механизма разрыва связок in vivo, но изучения ex vivo проявили что при дефиците краниальной крестовидной связки, каудальный полюс медиального мениска несет значительные нагрузки и выступает как стабилизатор, повышая риск разрыва мениска. Хирургическое лечение дефицита ККС нацелено на нейтрализацию стригущих движений сустава и уменьшение клиновидного эффекта воздействия на мениски.

При проведении динамических исследований на кадаврах, измерялись силы, воздействующие на краниальный и каудальный рога при сгибании и разгибании и после пересечения ККС. При интактной ККС, область под краниальным рогом медиального мениска испытывала наибольшую силовую нагрузку при распрямленном суставе, а при сгибании колена наибольшие силы действовали на каудальный рог. Пересечение ККС ведет к повышению средних сил воздействий под обоими рогами. Наибольшие отклонения наблюдались в паттерне силовой кривой под каудальным рогом медиального мениска, подтверждая, что медиальный мениск играет большую роль как стабилизатор сустава при дефиците краниально крестовидной связки.

На ультраструктурном уровне организация коллагеновых волокон помогает определить тип механической недостаточности, развивающийся в менисках. В соединительных тканях гидратированные протеогликаны слабы как при компрессии, так и при напряжении (по сравнению с коллагеновыми волокнами). В ответ на механические воздействие начинают развиваться щели, они продолжают распространяться в условиях поддержания стресса, и распространяются в слабом окружающем материале или между слоями коллагеновых волокон, нежели чем вдоль сильных волокон. Если компрессия менисков вызывает избыточный окружной стресс натяжения, ткани рассеивают энергию натяжения через продление щелей поперечно к стрессу натяжения. Механизм трансляции переходит в высокую встречаемость продольных разрывов, которые могут прогрессировать вплоть до разрыва ручки лейки при смещении аксиальных сил. В патогенезе недостаточности ККС дегенеративные изменения менисков могут развиваться очень рано.

Рисунок.  Медиальный вид коленного сустава с дефицитов ККС до (A) и после (B) трансляции большеберцовой кости. Отметьте, что медиальный мениск остается присоединенным к большеберцовой кости в момент подвывиха. Этот рисунок показывает «клиновидный эффект» (“wedge effect”), который может быть одним из механизмов повреждения менисков связанного с недостаточность краниальной крестовидной связки.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)