Пояснично-крестцовый стеноз

Определения

• Пояснично-крестцовый стеноз –сужение спинномозгового канала и/или межпозвоночных отверстий в пояснично-крестцовом отделе со сдавлением нервных корешков, которые формируют «конский хвост» и/или связанных сосудов.
• Синонимы: дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз, синдром конского хвоста, пояснично-крестцовый стеноз, пояснично-крестцовая спондилопатия, пояснично-крестцовая мальформация мальартикуляция.

Акценты анатомии и физиологии

• Пояснично-крестцовый сустав, по сути подвижный шарнир между тазовым поясом и туловищем, который несет основную нагрузку по передаче усилий с тазовых конечностей на позвоночный столб.

Соединение пояснично-крестцового сустава
• Пояснично-крестцовое соединение имеет три отдела.
– сустав межпозвоночных дисков между поясничными позвонками
– два парных синовиальных фасеточных сустава между дорсальными суставными отростками
• Стабильность соединения обеспечивается комплексом поддерживающих тканей:
– фиброзное кольцо совместно с дорсальной и менее выраженной вентральной продольной связкой стабилизирует сустав между телами позвонков
– мощная капсула сустава стабилизирует синовиальный сустав между дорсальными суставными фасетками
– мощная желтая (междуговая) связка между двумя позвонками и в пояснично-крестцовом отверстии
– связки между остистыми и поперечными отростками
– продольная и косая мускулатура

Конский хвост (cauda equine)
• Спинной мозг заканчивается у большинства собак на уровне L5 или L6, у некоторых малых собак а также кошек – на уровне L7 и даже S1.
• Дуральный мешок продолжается каудально в крестцовый канал у большинства содержит центральный нервный корешок конского хвост.
• Конский хвост (cauda equine) – пучок нервных корешков конечных отделов спинного мозга от первого поясничного сегмента и ниже. Корешки следуют косо и каудально к соответствующим межпозвоночным отверстиям и участвуют в формировании седалищного, срамного, тазового, крестцового и хвостовых нервов (см. таблицу).
• Дуральный мешок и нервные корешки конского хвоста окружены свободным эпидуральным жиром.

Таблица. Нервы проходящие через пояснично-крестцовое соединение (L7-S1), их функции и ожидаемый неврологический дефицит

Нерв

Сегмент
выхода

Чувствительная функция

Двигательная функция

Ожидаемый неврологический дефицит

Седалищные нерв

L6-SI (S2)

Латеральная поверхность тазовых конечностей

Разгибания ТБС
Сгибание коленного сустава
Сгибание и разгибание заплюсневого и пальцевых суставов

Снижение или отсутствие сознательной проприоцепции
Двигательная слабость и атрфоия
Снижение рефлекса отдергивания, особенно сгибания скакательного сустава
Нормальный или повышенный коленный рефелекс по причине потеря антагонизма

Срамной нерв

SI-S3

Промежность, анус, гениталии

Сфинктер ануса и мочевого пузыря

Снижение или отсутствие анального рефлекса
Снижение тонуса сфинктера ануса и мочевого
Снижение кожной чувствительности промежности

Тазовый и крестцовый

SI-S3

Тазовый канал

Мочевой пузырь
Эректильные ткани

Атония мочевого пузыря с подтеканием мочи
Недержание кала

Хвостовой

Cd1-Cd5

Хвост

Хвост

Снижение чувствительности хвоста
Снижение мышечного тонуса хвоста
Парестезия хвоста

Границы, окружающие конский хвост
• Границы позвоночного канала на уровне соединения L7-S1:
– дорсально: дужка позвонка и междужковая (желтая) связка
– дорсолатерально: суставные фасетки и капсула сустава
– латерально: ножки
– венетрально: фиброзное кольцо, тело позвонков и дорсальная продольная связка
• Границы межпозвоночного отверстия
– дорсально: суставные отростки капсула сустава
– краниально и каудально: ножки
– вентрально: тело позвонка и фиброзное кольцо

Этиология

• Пояснично-крестцовый стеноз – многофакторная патология, у животного одновременно может быть более одного заболевания из нижеперечисленного списка:
– протрузия диска II типа (самая частая причина дегенеративного стеноза у пожилых собак)
– врожденные аномалии позвонков
– гипертрофия междуговых связок
– пролиферация суставных фасеток
– подвывих и нестабильность пояснично-крестцового соединения
дискоспондилит
– пояснично-крестцовый остеохондороз

Патофизиология

Врожденный стеноз
• У пациентов с врожденным пояснично-крестцовым стенозом, аномалии развития дорсальной дуги позвонков L7-S1 вызывают врожденное сужение пояснично-крестцового позвоночного канала различной степени выраженности.
• Хроническое биомеханическое сдавление может способствовать дегенеративным изменениям, сужающим диаметр канала и вызывающих компрессию нервных корешков.
• Врожденный, клинические не выраженный стеноз может способствовать скорейшему развитию приобретенного стеноза.

Хронические дегенеративные заболевание межпозвоночных дисков.
• Основные факторы вызывающие раннюю дегенерацию межпозвоночного диска являются значительный механический стресс и предрасполагающие заболевания (пр. переходный позвонок)
• При дегенерации диск теряет функции распределения давления и амортизации удара, затем уменьшается в размерах и происходит сужение дискового пространства. В дальнейшем происходит дорсальный синовиальный коллапс сустава с подвывихом фасеток и развитием нестабильности.
• Нестабильность (предположительно) ведет к формированию остеофитов между телами позвонков и вокруг синовиального сустава а также вызывает склероз тел концевой пластинки позвонков, дегенеративный артрит синовиального сустава и утолщение желтой связки сустава.
• Выбухание диска вследствие дегенерации вызывает компрессию конского хвоста
• Вентральный подвывих крестца относительно последнего поясничного позвонка вызывает дальнейшее сужения позвоночного канала.
• Варианты развития болевой реакции:
– стимуляция рецепторов фиброзного кольца, связок, периоста и капсулы сустава (остеоартритная боль);
– раздражение твердой мозговой оболочки (менингеальная боль);
– компрессия или ишемия нервных корешков (корешковая боль).
– конский хвост собак относительно устойчив к компрессии, и дискогенная боль более вероятна чем корешковая и может быть основным компонентом при дегенеративном пояснично-крестцовом стенозе.

Переходный позвонок
• Переходный позвонок характеризуется разделением первого и второго крестцового сегмента (любмализация) или двусторонней или односторонней ассимиляции поясничного позвонка с крестцом (сакрализация).
• Вероятна ассиметрия между правой и левой стороной, таз может быть ротирован и отклонен относительно оси позвоночного столба.
• Данная мальформация может сама по себе сужать позвоночный канал а также приводить к ранней дегенерации диска посредством аномальной нагрузки.
• Предрасположенность у немецких овчарок (порядка 40% случаев собак представленных с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом)

Остеохондроз
• Крестцовое поражение сходное с остеохондрозом описано у некоторых пород собак.
• Поражение включает дорсальную часть крестцовой концевой пластинки.
• Патологические изменения могут вести к нестабильности и ранней дегенерации диска.
• Признаки остеохондроза крестцовой концевой пластинки составляют порядка 30% случаев у немецких овчарок с дегенеративным стенозом.

Заболеваемость

• Характерно для собак, редко у кошек.
• Врожденный стеноз – породная предрасположенность у малых и средних пород собак.
– возрастная предрасположенность: клинические признаки могут проявиться в любом возрасте
• Приобретенный стеноз
– предрасположенность у собак крупных и гигантских пород, высокая встречаемость у немецких овчарок.
– предрасположенность у собак с высокими физическими нагрузками
– возрастная предрасположенность: пожилой возраст
– половая предрасположенность у самцов

Клинические признаки

История болезни
• Выраженность клинических признаков зависит от степени компрессии
• Боль в спине (первый и характерный признак):
– избежание физических нагрузок, ригидность тазовых конечностей при ходьбе
– боль выявляется в случаях активности с повышенной нагрузкой на задние конечности (пр. запрыгивание в машину, поднятие по лестнице вверх)
– иногда владельцы сообщают о боли от прикосновения к пояснично-крестцовой области и хвосту.
• Хромота или нарушение постановки задних конечностей может развиваться по причине компрессии корешков седалищного нерва, (может быть односторонней, перемежающейся или постоянной).
• Вероятны опущение хвоста, снижение проприоцепции в виде волочения стопы и пальцев, атаксия
• Вероятно развитие недержания мочи и кала

Физикальное обследование
• Оценка боли
– локальная боль при пальпации пояснично-крестцовой области или при ректальном исследовании (характерна у большинства пациентов)
– диффузная боль и напряженность окружающих мышц (часто представлена)
– принудительное разгибание пояснично-крестцового сустава выявляет боль у подавляющего большинства пациентов (таз приподнимается одной рукой за пах, одновременно другой рукой производится давление на поясницу)
• Оценка осанки и походки
– большинство собак принимают типичную позу с подведением тазовых конечностей под живот (уменьшение компрессии)
– изменения походки в виде напряженности и укорочения шагов тазовых конечностей
– хромота может быть одно и двусторонней
• Полное ортопедическое обследование для исключение поражений тазобедренного и коленного суставов.

Неврологическое обследование
• Акценты на спинальных рефлексах и постуральных реакциях всех конечностей.
• Степень дефицита зависит от степени стеноза и компрессии конкретных корешков, может отличаться на левой и правой стороне.
• Характерный отклонения представлены в таблице (см. таблицу выше).

Визуализация
• Рекомендован следующий протокол радиографического обследования:
– обзорная радиография
– миелография с согнутым и разогнутым суставов
– при слабой диагностичности предыдущих методов – дискография и эпидурография
• Обзорная радиография (латеральный и вентродорсальный вид)
– в большинстве случаев применяется для исключения других причин (пр. дискоспондиллит, переломы, вывихи или новообразования) а также обнаружения предрасполагающих заболеваний.
– вероятные находки: сужение дискового пространства, склероз концевой пластинки и формирование остеофитов вокруг сустава, вентральное смещение крестца относительно последнего поясничного позвонка
• Миелография
– в ряде случаев предоставляет ценную диагностическую информацию,
– трудности в интерпретации ввиду естественного сужения твердой мозговой оболочки в данной области
– также проводится исключение поражений выше пояснично-крестцового сустава
• Дискография L7-S1 дискового пространства может помочь в идентификации дорсального смещения фиброзного кольца.
• Эпидурография – степень диагностичности порядка 85%
• КТ и МРТ наиболее информативны, МРТ – золотой стандарт оценки поражения мягких тканей.

Электромиография
• Идентификация денервации мышц поражающимися при пояснично-крестцовом стенозе
• Применение для диагностических и прогностических целей.

Патологоанатомические изменения

• Макроскопически вероятна выраженная компрессии нервных корешков, дегенеративные изменения диска и сустава
• Гистологически остеохондральные изменение суставов и костей, аксональная дегенерация с димиелинизацией и ремиелинизацией нервных корешков.

Диагноз

• Комплекс клинических признаков и данных визуализации
• В ряде случаев дорсальная ламинэктомия L7-S1 проводится как с диагностической так и лечебными целями.

Дифференциальный диагноз

• Основные
– артрит тазобедренного и коленного суставов, разрыв крестовидной связки
– другие ортопедические состояния тазовой конечности
– спондилез поясничного отдела спинного мозга
дискоспондиллит
– дегенеративная миелопатия
– нейромышечные заболевания
фиброзно-хрящевая эмболия терминальных отделов спинного мозга
• А также
– миопатии
– тромбоз артерий задней конечности
– неоплазия
– травма
– болезни простаты
– болезни семенников

Лечение

Консервативное лечение
• Рекомендовано в легких случаях ограниченных только болью
– ограничение активности
– НПВС
– снижение веса
• При ухудшении признаков и прогрессе заболевания – оперативное вмешательство

Оперативное лечение
• Целями хирургического вмешательства – декомпрессия нервных корешков
• Операция выбора – дорсальная ламинэктомия L7-S1
• В случаях компрессии корешка при спондилезе костей, дорсальная ламинэктомия может быть комбинирована с фасетэктомией или фораминотомией.
• При нестабильности пояснично-крестцового соединения вероятна стабилизация позвонков посредством фиксации суставных отросток L7- S1 к крылу подвздошной кости через дорсальный доступ, или с вентральным доступом и пересадкой трансплантата подвздошной кости в вентральный слот.

Прогнозы

• Прогнозы в большинстве случаев благоприятные, рецидивы достаточно редки
• При тяжелом неврологическом дефиците прогнозы неблагоприятные. 

 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.