Описание
Этиопатогенез
Клинические признаки
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Прогнозы

Описание

Фиброзно-хрящевая эмболия или же фиброзно-хрящевая эмболическая миелопатия – синдром, при котором фиброзно-хрящевой материал сходный с пульпозным ядром межпозвоночного диска закупоривает кровеносные сосуды (менингеальные сосуды, сосуды спинного мозга или сосуды позвонков), что ведет к развитию сверхострой или острой ишемии (инфаркту) спинного мозга.

Другое определение заболевания гласит: фиброзно-хрящевая эмболия (ФХЭ) – острый инфаркт и ишемический некроз паренхимы спинного мозга, развивающийся при эмболизации малых артерий и вен, снабжающих паренхиму спинного мозга, а также его оболочки, веществом сходным с таковым пульпозного ядра межпозвоночных дисков.

При фиброзно-хрящевой эмболии происходит нарушение кровообращения участков спинного мозга, что характеризуется развитием сверхострого и острого неврологического дефицита, и сопровождается развитием парезов и параличей, а также нарушением проприоцепции.

Фиброзно-хрящевая эмболическая миелопатия может развиваться у лошадей, кошек, свиней, овец и людей, но наибольшую значимость и распространенность она имеет у собак. Впервые, фиброзно-хрящевая эмболия у собак описана в 1973 году Griffiths, он описал два случая, включая одну собаку с инфарктом спинного мозга вторичным к эмболизации в перидискальной (“peridiscal”) артерии, инфаркт спинного мозга у второй собаки предположительно развивался со сходным патогенезом. После начального описания, было заявлено несколько больших серий сходных случаев для этой очень характерной проблемы у собак, которая в редких случаях также отмечается у кошек.

В современной ветеринарной литературе, заболевание описывается как фиброзно-хрящевая эмболическая миелопатия (Fibrocartilaginous Embolic Myelopathy), в русскоязычной ветеринарной литературе нашел широкое распространение термин фиброзно-хрящевая эмболия (ФХЭ). Как бы то ни было, далее в статье эти термины будут использоваться взаимозаменяемо.

Этиопатогенез

Общепринятая концепция при фиброзно-хрящевой эмболии гласит – тромб или эмбол образуется в пульпозном ядре (nucleus pulposus) межпозвоночного диска. Т.е. предполагаемый источник тромба при фиброзно-хрящевой эмболии – пульпозное ядро межпозвоночного диска подвергающегося дегенерации. Суть в том, что эмбол при анализе имеет тот же тип коллагена, что и пульпозное ядро межпозвоночного диска.

Однако, окончательно не определен путь вхождения фиброзно-тромба (хрящевого эмбола) в кровеносные сосуды; предполагаемые первичные механизмы могут включать в себя нижеследующие:
1. Прямое проникновение фиброзного хряща из пульпозного ядра межпозвоночного диска в спинной мозг или поясничные сосуды;
2. Ремнантные сосуды (останки сосудов) в пульпозном ядре межпозвоночного диска;
3. Грыжеобразование (герниация) части пульпозного ядра в костный мозг тела позвонка, с последующим ретроградным движением фиброзного хряща во внутренние позвоночные венозные сплетения;
4. Неоваскуляризация (формирование новых сосудов) межпозвоночного диска после его дегенерации.

При фиброзно-хрящевой эмболии, после смещения фиброзно-хрящевого материала из межпозвоночного диска, эмбол откладывается в сосудах спинного мозга (артерии, вены), вызывая ишемический или геморрагический инфаркт спинного мозга. Ишемия/инфаркт спинного мозга по причине фиброзно-хрящевой эмболической миелопатии ведет к вторичным метаболическим и биохимическим событиям, ведущим к поражению тканей спинного мозга. В тяжелых случаях, конечным итогом может стать смерть нейронов и глиальных клеток.

Ввиду богатой коллатеральной циркуляции спинного мозга, для развития фиброзно-хрящевой эмболии должна произойти множественная закупорка кровеносных сосудов, именно такое состояние может вести к формированию инфаркта. При аутопсии могут обнаруживаться множественные эмболы рядом с зоной поражений. Это более характерно для менингеальных сосудов чем для сосудов паренхимы, но может встречаться в обоих местах. Обычно происходит поражения кровеносных сосудов нескольких прилегающих сегментов спинного мозга, и связанные поражения в этих сегментах разбросаны и ассиметричны. Поэтому клинические признаки обычно локальные и часто ассиметричные. Поражения при фиброзно-хрящевой эмболии могут быть одно- или двусторонними на любом уровне спинного мозга, и они поражают различные комбинации серого и белого вещества. Сами поражения при фиброзно-хрящевой эмболической миелопатии обычно отграничены несколькими прилегающими сегментами спинного мозга.

Степень поражения спинного мозга при фиброзно-хрящевой эмболической миелопатии крайне разнообразна, во многом определяется количеством эмболизированных сосудов. Распространенность фиброзно-хрящевой эмболии в действительности может быть гораздо больше чем предполагается, но при этом не отмечается развитие выраженных клинических признаков или же они имеют кратковременное течение. Данные кратковременные признаки фиброзно-хрящевой эмболии могут разрешаться самостоятельно (пр. по пути владельца в ветеринарную клинику), и на приеме ветеринар не идентифицирует неврологического дефицита. Т.е. многие собаки с фиброзно-хрящевой эмболии могут поправляться спонтанно.

При фиброзно-хрящевой эмболии собак, макроскопическая картина патологических изменений включает хорошо-отграниченные ишемические поражения занимающие множественные сегменты спинного мозга. Пораженная зона увеличена с признаками застоя. Гистологические изменения включают смерть нейронов и отек аксонов. Серое вещество имеет тенденцию большего поражения чем белое вещество, виду более высоких энергетических потребностей. Иногда идентифицируются интрамедуллярные геморрагии. Сам тромб (фиброзно-хрящевой эмбол) может быть идентифицирован в просвете кровеносных сосудов спинного мозга и оболочек.

Клинические признаки

Отмечена предрасположенность к развитию фиброзно-хрящевой эмболии у собак средний и крупных пород, включая таких представителей пород как Лабрадор Ретривер, Немецкая Овчарка, Датский Дог, Боксер, Стаффордширский Бультерьер. Однако фиброзно-хрящевая эмболическая миелопатия может отмечаться также у собак малых пород, при этом описывают предрасположенность у Миниатюрного Шнауцера. При фиброзно-хрящевой эмболии собак, чаще поражаются молодые половозрелые животные, но данное заболевания было описано у щенка в возрасте 2 мес. Интересен тот факт, что фиброзно-хрящевая эмболия чаще отмечается у нехондродистрофичных пород, хондродистрофичные породы собак поражаются крайне редко.

История болезни при фиброзно-хрящевой эмболической миелопатии часто содержит предшествующие клиническим проявлениям умеренные травмы или энергичные упражнения. Развитие клинических признаков фиброзно-хрящевой эмболии обычно сверхострое или острое с небольшим прогрессом в течение первых 24 (изредка до 48) часов, затем неврологический дефицит остается статичным, прогресс отсутствует или же наблюдается улучшение признаков (в зависимости от степени и локализации перекрытия сосудов и ишемии). Важным показателем может стать история развития неврологического дефицита, на начальных этапах при фиброзно-хрящевой эмболии может отмечаться острый значительный дискомфорт, у животного зачастую развивается вокализация на фоне значительной боли. Острые нарушения обычно разрешаются в течение нескольких часов, в крайне редких случаях отмечается болезненность в течение нескольких дней. Отсутствие постоянного дискомфорта на фоне сверхострого или острого развития признаков помогает заподозрить фиброзно-хрящевую эмболию в роли вероятного диагноза.

Степень клинических проявлений фиброзно-хрящевой эмболии зависит от количества образуемых тромбов и объема пострадавшего спинного мозга. В легких случаях отмечается кратковременный, безболезненный дискомфорт, который разрешается в течении 24 часов с отсутствием прогресса. При тяжелом поражении спинного мозга отмечаются неврологические нарушения, связанные с пораженным сегментом спинного мозга и обычно ассиметричные по своей природе, хотя в редких случаях могут возникнуть и симметричные поражения, вызывающие парапарез и тетрапарез или даже паралич.

Асимметричность неврологических нарушений идентифицируется не во всех случаях фиброзно-хрящевой эмболии, но при его наличии этот очень ценный и характерный признак. Асимметрия объясняется повышенной частотой одностороннего поражения центральных ветвей вентральной позвоночной артерии. Латерализация признаков крайне характерна для фиброзно-хрящевой эмболии, т.к. компрессия спинного мозга обычно дает двусторонние признаки. Несмотря на все вышесказанное, двусторонние поражения также отмечаются при фиброзно-хрящевой эмболии.

Степень и характер неврологического дефицита зависит от места поражения и протяженности инфаркта спинного мозга. Инфаркт серого вещества ведет к отеку и вызывает дефицит нижних двигательных нейронов (НДН) в пораженных конечностях. Отсутствие спинальной гиперестезии разграничивает фиброзно-хрящевую миелопатию от компрессионных поражений спинного мозга (пр. болезнь межпозвоночных дисков), новообразований или переломов позвонков и болезненных процессов с воспалительным компонентом (пр. менингомиелит).

При тяжелой форме фиброзно-хрящевой эмболии с поражениями, происходящими на уровне T3-L3 могут ошибочно локализоваться на основании неврологического исследования как поражения L4-S3, по видимости, как результат физиологического феномена известного как «спинальный шок». Хотя спинальный шок длится от 30 минут до 12 часов после ятрогенного повреждения спинного мозга у мелких домашних животных, автор оценивал множество собак с предположительной фиброзно-хрящевой эмболией, происходящей в сегменте спинного мозга T3-L3 (на основании МРТ) которые имели сниженный тонус и рефлекс отдергивания тазовых конечностей в течение нескольких дней после повреждения. Этиопатогенез противоречивых признаков поражения нижнего двигательного нейрона тазовых конечностей, который развивается при анатомическом поражении сегмента спинного мозга T3-L3 окончательно не понят.

Гистопатологические исследования подтверждают фиброзно-хрящевую эмболию, которая чаще происходит в сосудах, снабжающих пояснично-крестцовый отдел (L4-S3), что составляет от 43% до 47% и шейно-грудной отдел (C6-T2), что составляет порядка 30%–33% от припуханий спинного мозга. Однако, при проведении магниторезонансного исследования животных с фиброзно-хрящевой эмболией выявляют поражения L4-S3 (44%–50%) и T3-L3 (37% to 42%).

Диагностика

Предположительный диагноз фиброзно-хрящевой эмболии основывается на истории болезни, данных клинических признак и исключения других причин неврологического дефицита. Магниторезонансная томография (МРТ) является визуальной модальностью выбора при диагностике ФХЭ. Диагноз поддерживается признаками отсутствия компрессии спинного мозга. МРТ не только дает окончательное исключение других острых повреждений спинного мозга, но также способно оценить паренхиму спинного мозга. Но, следует помнить, что прижизненная диагностика фиброзно-хрящевой эмболической миелопатии невозможна.

Итак, МРТ – золотой стандарт модальности визуализации при фиброзно-хрящевой эмболии и обычно выявляет локальную, остро очерченную гиперинтенсивность относительно окружающей нейропаренхимы (от изоинтенсивной до гипоинтенсивной). Если МРТ не доступна, альтернативной модальностью является обзорный рентген позвоночного столба (для исключения новообразований позвонков, дискоспондилита или травматических переломов или подвывихов). Следом идет миелография, компьютерная томография или КТ в комбинации с миелографией. На основании данных визуализации, анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) может поддержать диагноз. Результаты анализа ЦСЖ при фиброзно-хрящевой эмболии могут ранжировать от нормальных показателей до мягкого плеоцитоза с увеличением содержание белка. Миелография может быть нормальной или же может выявлять интрамедуллярный паттерн, связанный с отеком пораженных участков спинного мозга.

Работа De Risio с коллегами в 2007 году описала связь между начальными неврологическими показателями и степенью МРТ аномалий, а также описал прогностические индикаторы находок МРТ. Объективное измерения ишемических поражений включает соотношение длины ишемических поражений к длине тела позвонка C6 или T2 (соотношение поражение-к-длине). В дополнение, максимальная поперечная зона гиперинтенсивности поражений была оценена в процентах тотальной поперечной зоны спинного мозга.

Наличие МРТ отклонений не было особенно связано со временем визуализации, но было связано с амбулаторным статусом на момент проведения теста. Тяжесть признаков на момент визуализации была связана с длиной поражений на МРТ. Также важно заметить, что 11 из 52 собак (21%) не имели определяемых МРТ поражений.

В общем и целом, предположительный диагноз фиброзно-хрящевой эмболии устанавливается на основании МРТ, анализе ЦСЖ и исключении альтернативных дифференциальных диагнозов. Окончательный диагноз фиброзно-хрящевой эмболизирующей миелопатии может быть установлен только посмертно на основании гистопатологического исследования.

Фото. Сагиттальная Т2W МРТ вид шейного отдела спинного мозга 3 летнего Йоркширского Терьера. Собака страдал от острого развития латеральных признаков с локализацией в зоне C6–T2. Признаки компрессионного поражения отсутствуют, но видима интрапаренхимальная гиперинтенсивность в зоне C5–C7. Данные поражения не улучшались на фоне введения контраста, анализ ЦСЖ был неинформативным. Предположительный диагноз – фиброзно-хрящевая эмболия (ФХЭ).
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology, fourth edition, 2014

Фото A, Сагиттальная T2W МРТ поясничного отдела спинного мозга с острой параплегией, выявляющая повышенную интенсивность в спинном мозгу ну уровне пространства межпозвоночных дисков T2W. В. Поперечная T2W МРТ выявляющая ассиметричную гиперинтенсивность в спинном мозгу. Был поставлен предположительный диагноз фиброзно-хрящевая эмболия (ФХЭ).
Источник. Handbook of Veterinary Neurology 5th Edition

Фото. Секция прилегающих сегментов припухлости спинного мозга Датского Дога с острой асимметричной параплегией, происходящей по причине гистологически подтвержденной фиброзно-хрящевой эмболии (ФХЭ). Следует отметить выраженный некроз с кровоизлияниями.
Источник. Handbook of Veterinary Neurology 5th Edition 

Дифференциальная диагностика

При постановке предположительного диагноза фиброзно-хрящевой эмболии происходит исключение следующих заболеваний:
• Острая некомпрессионная экструзия пульпозного ядра.
• Острое заболевание межпозвоночных дисков тип I.
• Новообразования.
• Менингомиелит.
• Травма.

Лечение

Хотя и не существует протоколов золотого стандарта для ишемического повреждения спинного мозга у кошек и собак, все же должны быть рассмотрены несколько базовых концепций:
1. При установки прижизненного диагноза фиброзно-хрящевой эмболии, следует ограничить подвижность и манипуляции в позвоночном столбе;
2. При тяжелых шейных поражениях, должны по необходимости отслеживаться и по возможности корректироваться дыхательные отклонения;
3. Лежачее положение пациент и ведение естественных функций опорожнения (отхождение кала и мочи) в идеале должны корректироваться 1 раз в 4-6 часов для предотвращения пролежней, мочевых ожогов и дерматитов;
4. Внутривенная инфузионная терапия может обеспечивать нормальную перфузию пораженных зон спинного мозга;
5. Физиотерапия может помочь в стимуляции нейроналной пластичности и предотвращения атрофии скелетных мышц, что помогает сократить время восстановления.

Данные об эффективности лечения фиброзно-хрящевой эмболии при помощи кортикостероидов противоречивы. Препараты сходные с метилпреднизолоном нацелены на снижение отека спинного мозга и воспаления. Однако, изучения о влиянии на исход не выявило положительного действия кортикостероидов.

Прогнозы

Прогнозы при фиброзно-хрящевой эмболии зависит от следующих факторов:
• Тяжесть и локализация ишемических поражений;
• Степень представленного неврологического дефицита на момент диагностики;
• Способность владельца ухаживать за животным.

Обычно, тяжелые поражения шейного или поясничного отека связаны с большим ослаблением, чем поражения с вовлечением преимущественно белого вещества (пр. поражения сегментов спинного мозга C1-C6, T3-L3), но только локализация поражений не должно отвечать за неблагоприятные прогнозы.

Сходно с ситуацией с другими причинами повреждения спинного мозга, наличие симметричных клинических признаков и отсутствие глубокой болевой чувствительности (ГБЧ) предполагает более тяжелое поражение, хотя и при таких случаях фиброзно-хрящевой эмболии может отмечаться восстановление.

У пациентов на фоне ФХЭ и отсутствии улучшений в течение 2 недель с момента развития клинических проявлений прогнозы гораздо хуже, по сравнению с животными с фиброзно-хрящевой эмболией и отмечающимся быстрым улучшением. Негласное правило гласит: если признаки фиброзно-хрящевой эмболии не улучшаются в течение 10-14 дней с момента развития признаков, любое восстановление маловероятно.

Собаки пораженные фиброзно-хрящевой эмболической миелопатией восстанавливаются моторную активность, восстанавливают перемещение без ассистента и достигают максимального улучшения клинических признаков в течение 6 дней (от 2.5 до 15 дней), 11 дней (от 4 до 136 дней) и 3.75 месяцев (от 1 до 12 месяцев) соответственно. 

Неуспешный исход при фиброзно-хрящевой эмболии (эвтаназия, тяжелый проприоцептивный и моторный дефицит, недержание мочи и кала) происходит при идентификации соотношения поражения к длине позвонка ≥ 2 (определяется по МРТ), и успешный исход (клинически нормальное животного или умеренный общий проприоцептивный/моторный дефицит) наблюдается при соотношении поражения к длине позвонка ≤ 2. Т.е. при соотношении поражения к длине позвонка составляют ≥ 2 следует в 60% случаев ожидать неблагоприятный исход, тогда как при соотношении поражения к длине позвонка ≥ 2 порядка 100% животных идут на поправку. Поэтому, МРТ при фиброзно-хрящевой эмболии может быть полезным средством, предсказывающим исход на основании распространения поражения (соотношение к длине позвонка). 

Валерий Шубин, ветеринарный врач. г. Балаково