Описание и причины

Гранулематозный менингоэнцефалит (GME) – распространенное несептическое (негнойное) воспалительное заболевание ЦНС, чаще встречающееся у собак малых пород молодого и среднего возраста, в основе которого лежат иммунно-опосредованные механизмы (предположительно).
Англоязычное название и аббревиатура: Granulomatous Meningoencephalomyelitis (GME)

Точные причины развития заболевания не определены, но изучение воспалительных клеток (посмертное патоморфологическое исследование) выявляет поражения характерные для замедленной реакции гиперчувствительности, которая опосредуется Т-клетками. Сами поражения состоят из периваскулярной, концентрической пролиферации воспалительных клеток (лимфоцитов, плазмацитов и моноядерных клеток), которые преимущественно локализуются в белом веществе ЦНС. В зависимости от типа распространения поражения центральной нервной системы выделены три формы заболевания – диссеминированная, очаговая (фокальная) и глазная (окулярная).

В качестве других вероятных этиологических факторов гранулематозного менингоэнцефаломиелита выделяют также инфекционные, аутоиммунные и опухолевые причины.

Клинические признаки

При гранулематозном менингоэнцефаломиелите отмечается предрасположенность у собак малых и той пород молодого и среднего возраста (выделяется недоказанная породная предрасположенность у терьеров и пуделей), самки поражаются чуть чаще. GME в редких случаях может отмечаться у собак более крупных пород а также у кошек.

Возраст развития первых клинических признаков при GME лежит в пределах от 9 мес. до 10 лет.

Развитие признаков может острым, быстро прогрессирующим и фатальным или же хроническим и постепенным.

Как было сказано выше, в зависимости от распространенности поражения выделяют три значимые клинико-патологические формы заболевания:
• Глазная (окулярная) форма заболевая проявляется острым развитием расширения зрачков не отвечающих на свет по причине оптического неврита (может отмечаться анизокория).
• Очаговая (фокальная) форма заболевания представлена клиническими признаками характерными для опухолей, занимающих пространство, с зонами предлежания в понтомедуллярной области и в переднем мозге.
• Диффузные формы заболевания представлены признаками характерными для многоочаговых нарушений ЦНС с наиболее частым распространением в коре головного мозга, стволе мозга, мозжечке и шейном отделе спинного мозга. Клинические признаки обычно острые по наступлению и зачастую прогрессивны.

Частыми неврологическими признаками могут служить такие проявления как боль в шее, центральные вестибулярные нарушения. При поражении ствола мозга и мозжечка могут быть такие признаки как различная степень депрессии, спастический тетрапарез, вестибулярная атаксия, наклон головы, аномальный нистагм. Прозэнцефалические признаки включают припадки, депрессию, кружение и зрительный дефицит.

Из общих признаков зачастую отмечается лихорадка.

Диагностика

Окончательная диагностика гранулематозного менингоэнцефаломиелита основывается на данных патоморфологического исследования, в большинстве случаев это посмертный анализ тканей центральной нервной системы, но допустимо также проведение биопсии головного мозга (последнее практически не реализуется).

Предположительный диагноз высокой степени вероятности ставится на основании клинических признаков, данных анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и данных визуализации. До получения данных патоморфологии, получаемый предположительный диагноз определяется как менингоэнцефаломиелит неизвестного происхождения, при этом GME выделяется в роли ведущей причины. Диагностическая работа проводится в определенной логической последовательности.

Вначале проводится анализ клинических признаков и минимальной базы данных (ОАК, биохимический профиль, анализ мочи) который в большинстве случаев не выявляет значимых отклонений. Затем проводится забор ЦСЖ и ее анализ, что является критичным для установления прижизненного диагноза. При анализе ЦСЖ характерными изменениями служат мононуклеарный плеоцитоз, наличие активированных макрофагов, иногда встречаются нейтрофилы и в редких случаях тучные клетки, все это происходит на фоне повышенного содержания белка. Однако, описаны случаи выявления в ЦСЖ нейтрофильного плеоцитоза и отсутствие каких-либо отклонений.

Следующим этапом в диагностике гранулематозного менингоэнцефаломиелита является визуализация тканей центральной нервной системы, наилучшей модальностью при этом является МРТ головного мозга, при этом могут идентифицироваться характерные для заболевания изменения.

Кроме получения данных подтверждающих диагноз, аномальные находки при анализе ЦСЖ и МРТ головного мозга могут обнаружить другие формы менингоэнцефаломиелита неизвестной этиологии. Поэтому, ценность проведения данных диагностических тестов не только в определении аномалий, но также в исключении других заболеваний; наибольшую важность оказывает исключения инфекционных патологий. Исходя из того, что лечение GME центрируется на иммунносупрессии, ошибочный диагноз может вести к разрушительным последствиям у животных с инфекционными заболеваниями. Поэтому, в зависимости от степени подозрения, дальнейшее диагностическое тестирование преследует цели идентификации инфекционных причин. Сходно с этим, лимфома ЦНС может развиваться с клиническими признаками многоочаговых поражений и иметь МРТ признаки и лимфоцитарный плеоцитоз, который трудно дифференцировать от гранулематозного менингоэнцефалита. ПЦР диагностика для определения рецептора антигена может быть полезна в диагностике лимфомы ЦНС.

При дифференциальной диагностике гранулематозного менингоэнцефаломиелита учитываются следующие патологии:
• Некротизирующий менингоэнцефалит.
• Некротизирующий лейкоэнцефалит.
• Инфекционный менингоэнцефалит.
• Новообразования ЦНС: лимфома, метастазы.

Примечание. менигоэнцефаломиелит неизвестного происхождения в оригинальной англоязычной литературе может определяться как (meningoencephalitis of unknown origin (MUO) или meningoencephalomyelitis of unknown etiology (MUE)).

Лечение

Основу лечения гранулематозного менингоэнцефаломиелита составляют различные виды иммунносупрессии.

1. Преднизолон 1.0-3.0 мг/кг per os, 2 раза в день на протяжении месяца, с последующим постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев до 0.5 мг/кг per os 1 раз в день или через день. Ответ на лечение преднизолоном высоко вариабельный. Часть собак отвечает на преднизолон (2-4 мг/кг каждые 24 часа, используя вышеприведенный снижающий дозу режим), но у многих собак характерны рецидивы заболевания и прогресс неврологических признаков.

2. Цитозин (cytosine arabinoside) как одиночный препарат или в комбинации с преднизолоном оказался более эффективным в лечении гранулематозного менингоэнцефаломиелита. В одном исследовании 10 собак лечили посредством цитозина и преднизолона, все собаки достигали частичной или полной ремиссии и среднее время жизни составляло 531 день; пять собак были все еще живы на конец исследования. Цитозин назначается циклами, каждый цикл состоит из назначения препарата в дозе 50 мг/м2 подкожно два раза в день в течение двух последующих дней. Циклы вначале повторяются каждые 3 недели. Со временем, происходит постепенное удлинение интервалом между циклами. У тяжело пораженных животных, начальная доза состоит из 600 мг/м2 в виде инфузии с постоянной скоростью в течение 2 дней. Для мониторинга миелосупрессии, ОАК проводится через 10-14 дней после начала введения препарата и затем повторяется каждые 2-3 месяца на протяжении курса лечения.

3. Циклоспорин также может быть эффективным в лечении GME. Описаны два протокола. В одном, циклоспорин назначался в дозе 10 мг/кг каждые 24 часа на протяжении 6 недель. Доза затем снижалась до 5 мг/кг в день. Преднизолон также назначался в дозе 2-4 мг/кг в день на протяжении 3-4 недель. В другом протоколе, циклоспорин назначался в дозе 3-10 мг/кг каждые 12 часов. Уровень циклоспорина сыворотки определялся, но препарат не определялся в ЦСЖ, даже у собак с хорошим клиническим ответом. В одном изучении 10 собак при лечении циклоспорином и преднизолоном, все собаки отвечали и среднее время жизни было 930 дней.

4. Прокарбазин также использовался как добавочное лечение в комбинации с преднизолоном. Доза была 25-50 мг/м2 per os 1 раз в сутки. Комбинация прокарбазина и преднизолона у 21 собак дала среднее время жизни – 14 месяцев. Семь собак испытали миелосупрессию и три собаки имели геморрагический гастроэнтерит.

Также при лечении гранулематозного менингоэнцефаломиелита могут использоваться некоторые другие препараты для иммунносупрессии (пр. mycophenolate mofetil, lomustine, leflunomide).

Облучение оказалось эффективным у собак с очаговыми формами гранулематозного менингоэнцефаломиелита.

При очаговых поражениях отмечается более высокий средний срок жизни. Диффузная форма заболевания дает более плохие прогнозы, среднее время жизни при этом диагнозе исчисляется неделями или месяцами. Случаи длительной ремиссии при GME крайне редки и заболевание в большинстве случаев требуется пожизненная поддерживающая терапия.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково