Описание и распространенность
Классификация
Закрытая редукция
Открытый доступ
Переломы Типа 4-2-A; Диафизарные, простые или неполные
• Тип A1, Неполный большеберцовый или малоберцовая кость интактная
• Тип A2, Простой косой большеберцовый и малоберцовый
• Тип A3, Простой поперечный перелом большеберцовой кости
Переломы Типа 4-2-B; Диафизарные клиновидные переломы большеберцовой кости
• Тип B1; Редуцируемые переломы большеберцовой кости с одним клиновидным отломком
• Тип B2; Редуцируемые переломы большеберцовой кости с несколькими клиновидными отломками
• Тип B3; Нередуцируемые клиновидные переломы большеберцовой кости
Переломы Типа 4-2-C; диафизарные, сложные большеберцовые
• Тип C1, Редуцируемые, клиновидные
• Тип C2, Сегментарные
• Тип C3, Тяжелые клиновидные нередуцируемые переломы большеберцовой кости
Последующий уход

Описание и распространенность

Переломы большеберцовой кости достаточно распространены среди переломов длинных костей, по распространенности отстают от перелома бедра и предплечье (лучевая/локтевая). Диафизарные переломы большеберцовой кости по частоте встречаемости составляют порядка 75%-81% от всех переломов данной кости. Косой и спиральный паттерны переломов получили наибольшее распространение у животных всех возрастов, тогда как фрагментированные переломы чаще наблюдается у взрослых животных в виде открытых переломов.

Хотя ветеринар обычно уверен, что переломы голени, особенно дистальные диафизарные переломы, заживают более медленно и менее предсказуемо чем другие кости, это не подтверждено фактами, так в серии из 195 переломов большеберцовой кости собак и кошек, процент несращения составил только 4.1%. Рекомендации по лечения исходят из шкалы оценки переломов.

Используемая аббревиатура

ИМ – интрамедуллярный
МДЖ – мелкие домашние животные
МИО – минимально-инвазивный остеосинтез, англ. MIO – minimally invasive osteosynthesis
НСФ – наружная скелетная фиксация

Классификация

 

Рисунок. Диафизарные переломы большеберцовой кости (голени).
A, Простой или неполный.
A1, Неполный большеберцовый или малоберцовая кость интактная;
A2, Простой косой большеберцовый;
A3, Простой поперечный большеберцовый.
B, Клиновидный большеберцовый.
B1, Один редуцируемый клин;
B2, Редуцируемые клинья;
B3, Нередуцируемые клинья.
C, Сложный большеберцовый.
C1, Редуцируемые клинья;
C2, Сегментарный;
C3, Нередуцируемые клинья.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Закрытая редукция

Последние годы, ветеринарные ортопеды стали свидетелями сдвига парадигмы по направлению к биологическому остеосинтезу, часто описываемому как минимально инвазивный остеосинтез (МИО). Закрытая редукция переломов преследует цели сохранения окружения перелома. Это критический компонент МИО диафизарных переломов и может быть достигнут через различные непрямые техники редукции, которые включают (но не ограничены) в себя следующие: 1. Чрезкожные точечные редукционные щипцы; 2. Линейный дистрактор костей; 3. Прямая тракция; 4. Жесткая наружная фиксация; 5. Интрамедуллярные импланты такие как спицы Штеймана или блокируемый гвоздь. Преимущества наружной скелетной фиксации и ИМ имплантов в том, что они могут использоваться как финальная фиксация после закрытой редукции.

Хотя клинически вознаграждаемая, закрытая редукция более тяжела и может вести к послеоперационному плохому сопоставления отломков по причине недостатка прямой визуализации и отсутствии попыток анатомической реконструкции диафиза. Интраоперационная флюороскопия может использоваться для подтверждения должного прилегания. Однако, при большинстве диафизарных переломов, в этом нет необходимости, т.к. хирург при верификации прилегания костей может полагаться на региональные ориентиры. При соответствующем треннинге, большинство диафизарных переломов большеберцовой кости могут лечиться посредством техник минимально инвазивного остеосинтеза.

При использовании техник МИО в лечении переломов большеберцовой кости выявлено ускорение раннего заживления переломов и снижения процента осложнений по сравнению с традиционным остеосинтезом, нарушение расположения отломков относительно друг друга (malalignment) остается главным осложнением, которое может избегаться через ясную оценку трехмерной геометрии кости, а также пространственного расположения конечности. Внедрение новых углостабильных имплантов, включая костные пластины и блокируемые гвозди – далее внесло вклад в получение выгод от МИО. Всегда следует держать в голове один факт при соблюдении баланса между биологическим и механическим принуждением являющимися основным принципом получения биологического остеосинтеза, техники минимально инвазивного остеосинтеза применимы не во всех случаях. На самом деле, минимально инвазивный остеосинтез должен быть использован после внимательной оценки случая и данный метод не значит убогую замену проверенной временем традиционной техники с визуальным контролем перелома и костного прилегания.

Открытый доступ

При использовании открытого доступа, переломы тела обязательно обнажаются через медиальный или кранио-медиальный кожный разрез, т.к. отсутствуют значительные мышцы на медиальной стороне голени. При необходимости доступа к латеральной коре, это может быть легко получено посредством поднятия краниальных мышц большеберцовой кости. Для более подробного ознакомления с общепринятыми двумя доступами к большеберцовой кости у собак и кошек см. страницы Доступ к телу большеберцовой кости и Минимально инвазивный доступ к телу большеберцовой кости.

Переломы Типа 4-2-A; Диафизарные, простые или неполные

Тип A1, Неполный большеберцовый или малоберцовая кость интактная

Данные переломы отмечаются обычно у пациентов с количеством баллов по шкале оценки переломов составляющих 9-10 (27-30) баллов, и первично наблюдаются у незрелых животных. У молодых животных имеется достаточное количество длинноногих цилиндрических слепков, особенно при наличии интактной малоберцовой кости, которая будет поддерживать длину и обеспечивать дополнительную стабильность. Использование латеральной и/или медиальной пластической шины обычно подходящий вариант лечения, легко поддерживается и является альтернативой полной шине.

При косых и спиральных переломах, однако, всегда существует риск вторичного перелома малоберцовой кости с последующим коллапсом перелома и при неподходящем наложении наружной шины или при плохой податливости владельца или пациента. Для избегания таких осложнений, которые могут привести к проколу кожи острыми краями фрагментов, костная пластина малого размера может использоваться, применяя технику МИО, описанную ранее. Данный подход создает механическую поддержку (buttress) совместно с малоберцовой костью, которая служит как биологическая поддержка.

Тип A2, Простой косой большеберцовый и малоберцовый

Ввиду нестабильности данного перелома к укорочению, простой косой перелом обеих костей голени не подходит для наружной коаптации.

Открытая редукция и фиксация

Различные техники фиксации могут использоваться, в зависимости от баллов по шкале оценки переломов и доступного оборудования.

Интрамедуллярная спица. У незрелых животных, с количеством баллов по шкале оценки переломов 9-10 (27-30), может использоваться ИМ спица в монорежиме, т.к. ожидается ранее образование костной мозоли в ожидании формирования ротационной стабильности.

Интрамедуллярная спица + вспомогательная фиксация (НСФ, серкляж, винты). Для применения данных техник, количество балов по шкале оцени переломов обычно составляет 8-9 (24-27). При коротких поперечных переломах или коротких косых можно проводить одновременное введение ИМ спицы совместно с наружным скелетным фиксатором (НСФ). По сути, если длина линии перелома менее двойного диаметра кости, перелом лечится как поперечный тип перелома (см. A3). При размерах линии перелома превышающий в два раза ми более диаметр кости, может применяться серкляжная проволока (предпочтителен паттерн с двойной петлей) с интервалом равным диаметру диафиза. У крупных пациентов серкляжная проволока может быть заменена стягивающими винтами.

Блокируемый гвоздь. Блокируемый гвоздь или стержень может быть применен при закрытой редукции или минимально открытой редукции. Размер доступных блокируемых гвоздей составляет от 3 до 10 мм в диаметре, и они подходят практически для всех размером от малых пород собак и кошек до гигантских пород. При длинных косых переломах, дополнительная фиксация необходима для исключения ротационной нестабильности, но при использовании блокируемого гвоздя – отпадает необходимость в дополнительных методах, гвоздь исключает все возможные нестабильности (изгиб, ротация, коллапс).

Наружный скелетный фиксатор. При данных типах переломов легко применимы аппараты НСФ типа IA, IIA и B, часто при помощи закрытой или минимальной открытой редукции. Рамка наружного скелетного фиксатора III-го типа слишком жестка и более громоздка, исходя из современных рекомендаций AO для выбора методов менее жесткой фиксации, данный тип рамок на сегодня практически не используется у мелких домашних животных.

При использовании аппарата наружной скелетной фиксации на фоне длинных косых переломов может использоваться дополнительная фиксация в виде межфрагментарных спиц Киршнера или стягивающих винтов. Хирург должен помнить, что не оптимальное использование техник неизбежно ведет к ослаблению и часто с отсроченному сращению и несращению перелома.

Накостные пластины. Нейтрализующие пластины при данных переломах считаются «элегантным» методом, т.к. подходят для животных любого размера, характеризуются предсказуемым результатом и требованиями минимальной последующей помощи.

При наложении стандартных пластин рекомендовано расположение 3-4 винтов с каждой стороны перелома с проникновением через два кортикальных слоя. При современной тенденции в направлении применения мостообразных методов и биологического остеосинтеза, предпочтение может отдаваться использованию углостабильных пластин с большей длиной и введением двух проксимальных и двух дистальных винтов, а также предпочтение к отказу от использования межфрагментарных имплантов в виде серкляжа или винтов.

Тип A3, Простой поперечный перелом большеберцовой кости

У скелетно-незрелых животных, обычно определяется 9-10 (27-30) баллов по шкале оцени переломов, тогда как у взрослых животных баллы могут опускаться до 8 (24).

Закрытая редукция и фиксация

В теории, простые поперечные переломы большеберцовой кости лечатся посредством закрытой редукции и наружной коаптации посредством лонгеты или заранее сформированной пластиковой шиной. Данный метод должен быть оставлен для переломов на уровне середины большеберцовой кости или чуть ниже, т.к. тяжело достигнуть хорошей стабильности короткого проксимального фрагмента посредством наложенной шины. У коротконогих и мускулистых собак также могут отмечаться проблемы при закрытой редукции и фиксации. По мнению некоторых авторов, данный метод часто дает субоптимальную стабильность и должен быть оставлен для случаев при которых не могут использоваться другие методы по причине экономических ограничений.

Редукция и внутренняя фиксация

При лечение данных переломов, первичным рассмотрением является обеспечение ротационной стабильности. Возраст и размер пациента являются важными определяющими также как и тип фиксации.

Спица Штеймана. У незрелых пациентов в ранней фазе роста, быстрое формирование мозоли (зачастую большой) значительно компенсирует недостаток ротационной стабильности, и поэтому может быть адекватным фиксация простой спицей Штеймана. У зрелых собак, однако, для коррекции ротационной стабильности требуется использование некоторых дополнительных методов фиксации. Использование межфрагментарных спиц использовалось ранее, но данный локально инвазивный метод разрушал гематому перелома и на сегодня используется редко. Альтернативно, дополнительная стабильность эффективно может быть обеспечено при помощи наружного скелетного фиксатора типа IA или мостовидной костной пластины зафиксированную к большеберцовой кости через 2 нарезанные спицы (НСФ) или винтами.

Блокируемый гвоздь (стержень). Блокируемый гвоздь более применим к зрелым животным, блокируемый гвоздь противодействует ротации в зоне перелома до формирования мозоли. Гвоздь может быть применен при закрытой или минимальной открытой хирургической технике. Блокируемый гвоздь при поперечных переломах рассматривались как менее чем идеальные техники, ввиду слабости и последующих сдвигающих силах в зоне перелома развивающимися при использовании обычных стержней, что иногда может вести к отложенному сращению или несращению перелома. Современные углостабильные гвозди созданы для противодействия слабости конструкции, их использование практически исключает возникновение вышеописанного осложнения.

Наружный скелетный фиксатор (НСФ). Применение наружного скелетного фиксатора проводится как описано при переломах диафиза большеберцовой кости типа A2, и обычно проводится закрытым способом.

Накостные пластины. Применение компрессионных накостных пластин является простым и очень эффективным методом лечения у животных всех размеров, особенно у крупных и гигантских пород. Должно вводиться от 3 до 4 винтов с захватом двух кортикальных слоев с каждой стороны перелома. В порядке дальнейшего снижения риска выпадения винтов, на сегодня рекомендовано применять мостовой остеосинтез углостабильными пластинами. Однако, при использовании длинных пластин нет необходимости заполнять все отверстия пластины в каждом сегменте. На самом делен, даже при нарушении винтов пластины вдоль и рядом с поперечным переломом эффективный и менее инвазивный метод по сравнению с длинными пластинами, т.к. достигается компрессия перелома.

Переломы Типа 4-2-B; Диафизарные клиновидные переломы большеберцовой кости

Ни один из этих клиновидных переломов большеберцовой кости не подлежит фиксации посредством коаптации, ввиду их присущей нестабильности. Количество баллов по шкале оценки переломов обычно находится в пределах 4-7 (12-21), иногда количество опускается до 3 (9) баллов.

При наличии клиновидных редуцируемых переломов, может быть предпринят реконструктивный подход с возможностью выбора нескольких методов фиксации. Если клинья не редуцируемы, то выбор фиксации состоит из накостных пластин, пластин в сочетании с ИМ спицей, наружного скелетного фиксатора или блокируемого гвоздя (стержня). Данные переломы могут лечиться, используя открытую редукцию и наружную фиксацию, также как с использованием техник минимально инвазивного остеосинтеза. При выборе техники МИО, редукция костных фрагментов не осуществляется даже при ее возможности, как при типах B1 и B2.

Тип B1; Редуцируемые переломы большеберцовой кости с одним клиновидным отломком

Даже при наличии одного редуцируемого клина, и длина линии перелома достаточна для фиксации серкляжем и ИМ спицей, особенно у малых и среднего размера порода с количеством баллов по шкале оценки переломов от 6 до 7 (18-21). Стягивающие винты и фиксация нейтрализующими пластинами является лучшей опцией у больших животных, у которых количество баллов по шкале оцени тяжести переломов составляет 5-6 (15-18). При фиксации винтами минимально 4-6 кортикальных слоев должны быть захвачены на каждой стороне от перелома. Фиксация при помощи серкляжа в большинстве случаев может быть заменена стягивающими винтами, особенно при выборе пластин типа LC-DCP или LCP. На самом деле, нижняя поверхность данных пластин является особенностью между отверстиями для винтов. При тщательном планировании, серкляж может располагаться для пересечения вырезки пластины, что помогает оптимизировать трение интерфейса пластины/кости.

Альтернативно, блокируемый гвоздь может использоваться вместо пластины. При анатомической реконструкции диафиза, прямой традиционный гвоздь необходим с размером чуть меньшим костномозговой полости для учета сигмовидной формы большинства большеберцовых костей. Для сравнения, современные углостабильные гвозди имеют особенностью сужение в виде песочных часов в центре стержня, что было создано для подгонки к анатомической кривизне диафиза большеберцовой кости.

Наружный скелетный фиксатор I-го или II-го типа может заменять как накостную пластинку, так и блокируемый гвоздь.

Тип B2; Редуцируемые переломы большеберцовой кости с несколькими клиновидными отломками

Повышение нестабильности с ложности снижают количество баллов по шкале оценки переломов до 4-6 (12-18). Фиксация при помощи спицы и серкляжа нереальны, особенно у собак крупных пород. При выборе традиционной открытой редукции и внутренней фиксации, первичным выбором обычно являются НСФ или нейтрализующие пластины. Однако, хотя клинья редуцируемы, мостовой остеосинтез посредством только накостной пластины или в комбинации с ИМ спицей, а также блокируемый гвоздь являют отличным выбором, особенно если хирург обладает навыками техники МИО.

Тип B3; Нередуцируемые клиновидные переломы большеберцовой кости

Хотя не все из этих фрагментов могут редуцироваться и стабилизировать, у кости может оставаться возможность принимать некоторую поддерживающую функцию. Некоторое укорочение кости не является главной проблемой при условии, что главные отделы диафиза удерживаются в прилегании. Если редукция невозможна, лучше применять техники биологического остеосинтеза; с другой стороны, мостовая или поддерживающая фиксация не всегда необходима при некотором восстановлении целостности кортикального слоя. У таких пациентов количество баллов по шкале оцени переломов составляет от 3 до 5 (9-15).

Редукция и внутренняя фиксация

Накостные пластины. Принципы биологического остеосинтеза может сохраняться при фиксации пластины только если хирург противостоит побуждению к попыткам редукции фрагментов. Гематома переломов и фрагменты должны быть побеспокоены как меньше, подходящим для редукции главных фрагментов диафиза. Если это возможно, должна создаваться компрессия, которая улучшает стабильность. В каждом главном сегменте должно быть захвачено 6-8 кортикальных слоев.

При медиальной фиксации пластин, главная проблема развивается, когда нередуцируемые фрагменты расположены на латеральной стороне, которая выполняет естественную поддерживающую функцию. В отсутствии реконструкции латеральной (trans) коры, стресс прилагаемый на пластину может концентрировать поперек дефекта, особенно при оставлении одного или двух отверстий пустыми для избегания зоны перелома. Концентрация стресса и циклическое изгибание значительно повышают риск развития перелома пластины по причине усталости. Для снижения риска катастрофического перелома, хирург может применять несколько стратегий. Использование аутогенного губчатого вещества ускоряет заживление кости и поэтому помогает пластине в преодолении повторяющегося стресса изгибания. Альтернативная стратегия – повышение рабочей длины пластины, которая определяется как расстояние между наружными винтами пластины. Для любой пластины, жесткость восстановления снижается на треть длины пластины. Поэтому, использование мостовых пластин с низкой плотностью винтов и винтов, расположенных только на окончаниях пластины значительно снижают жесткость восстановления. Данная менее жесткая фиксация, известная как эластичный остеосинтез пластинами, позволяет пластине работать в ее сфере эластической деформации и увеличивают микродвижения в месте перелома. Окончательный эффект данной стратегии заключается в раннем формировании мозоли и ее диффузии, низким напряжением на пластине, оба фактора снижают риск полома импланта. При очень эффективности данного подхода, это требует тщательного предоперационного планирования, дотошного анализа восстановления перелома, и ясного понимания биомеханики имплантов.

Комбинация пластины и ИМ спицы. Другая стратегия для снижения стресса изгибания на пластине – использование комбинации с ИМ спицей. ИМ спица располагается первой для облегчения восстановления постройки фрагментов главных фрагментов с минимальным разрушением зоны перелома.

Биохимическим оптимальным считается диаметр спицы, составляющим порядка 40% от диаметра костномозгового канала. Данная комбинация снижает нагрузку на пластину и позволяет проводить расположение винтов через пластину и кость. При встрече со спицей, может быть проведено введение винта в один кортикальный слой. Рекомендовано введение минимум трех монокортикальных винтов и одного бикортикального винта ниже или выше зоны перелома. Использование аутогенного губчатого вещества улучшает заживление кости, данный шаг необходим в большинстве случаев, особенно при исполнении техники минимально инвазивного остеосинтеза.

Наружный скелетный фиксатор. Стресс изгибания, вызываемый потерей латеральной коры менее критичен при использовании НСФ II-го типа по сравнению с пластинами. Рекомендовано вводить как минимум трех фиксационных спиц. Закрытая редукция или ограниченная открытая редукция (биологический остеосинтез) является лучшим методом для применения, т.к. это ведет к меньшему разрушению кровотока фрагментов. Проксимальные или дистальные переломы с очень короткими сегментами могут потребовать применения НСФ типа IB с тремя спицами в коротком фрагменте (если позволяет гибридная рамка).

Блокируемый гвоздь (стержень). В том время как стандартные ИМ спицы Штеймана имеют ограниченную ценность при нестабильных переломах, блокируемый гвоздь (особенно углостабильный) дает дополнительную ротационную и аксиальную стабильность для данного типа перелома. Хирург может выбрать технику МИО для введения блокируемого гвоздя, согласно концепции биологического остеосинтеза. Тогда как переломы гвоздя или винтов были описаны при ранних моделях стержней, что ушло в небытие при использовании современных углостабильных блокируемых гвоздей (даже при лечении метафиза). В отличии от накостных пластины, блокируемый гвоздь, по сути, защищены от стресса изгибания по причине локализации в костномозговой полости, которая приближается к нейтральной нагрузочной оси кости. Как результат, блокируемый гвоздь можно использовать в монорежиме, без необходимости комбинации с другими имплантами. С биологической точки зрения, блокируемый гвоздь имеет преимущества в сохранении периостального кровотока. При использовании блокируемого гвоздя, должен быть выбран наиболее длинный имплант (мостовой остеосинтез). Далее, он рекомендован так что гвоздь при необходимости может быть удален в дальнейшем при возникновении необходимости.

 

Рисунок. Множественные переломы большеберцовой кости у 10-летней собаки. A, Вся центральная часть имеет множество осколков (перелом тип C3). B, Данные переломы эффективно могут восстанавливаться при медиально наложенной мостовидной пластиной в комбинации с ИМ спицей. ИМ спица вводится первой для помощи в редукции перелома. ИМ спица также защищает пластину от циклического изгибающего стресса, поэтому снижает риск перелома пластины от усталости. Выбор размера спицы в районе 35%-40% ширины костномозгового канала позволяет вводить биокортикальные винты. C, Эффектная альтернатива – использование блокируемого гвоздя. Относительно большой размер блокируемого гвоздя по сравнению с пластиной противодействует стрессу изгибания. Более того, ввиду интрамедуллярной локации (рядом с нейтральной осью кости) блокируемый гвоздь защищает против стресса изгибания. С биологической точки зрения, блокируемый гвоздь лучше сохраняет периостальный кровоток в зоне перелома.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Переломы Типа 4-2-C; Диафизарные, сложные большеберцовые

Как описано при клиновидных переломах большеберцовой кости, ни один из данных переломов не подлежит коаптации. Количество баллов по шкале оценки тяжести переломов обычно составляет от 1 до 4 (3-12).

Тип C1, Редуцируемые, клиновидные

Переломы типа C1 сходны с переломами типа B2, отличаясь по количеству вовлеченного диафиза, и фиксации сходная. Хотя клинья редуцируемые, они также служат опцией для мостовидной фиксации, как описано в переломах большеберцовой кости типа C3.

Как обсуждалось ранее, наличие редуцируемых сегментов перелом не обязательно означают анатомическую редукцию при требовании или даже желании. Техники МИО, которая упирается на восстановления прилегания нежели чем на анатомическую редукцию и менее жесткую фиксацию через мостовидные пластины или блокируемый гвоздь достаточно эффективны при данных более сложных переломах.

Тип C2, Сегментарные

Сегментарные переломы редки и лечатся пластинами, блокируемым гвоздем или наружным скелетным фиксатором. При использовании динамических компрессионных пластин или блокируемых компрессионных пластин, обе линии перелома компрессируются. Минимально четыре кортикальных слоя должны быть захвачены винтами пластины на наружных сегментах кости. Дополнительные винты могут вводиться в центральный сегмент для улучшения стабильности и обеспечения компрессии проксимальных и дистальных поверхностей переломов. Как при лечении большинства переломов, мостовидный остеосинтез с использованием длинных пластин достигающих проксимального и дистального эпифизов биомеханически имеют преимущества в снижении сил вытягивания наружных винтов. Ввиду своего дизайна, блокируемый гвоздь особенно подходит для мостообразного остеосинтеза представляет отличную альтернативу фиксации пластиной. Следует учитывать недостаток вовлечения центрального сегмента кости первыми формами блокируемых гвоздей, но при использовании последних моделей с формой в виде песочных весов, данный недостаток уходит. В отсутствие компрессии отмечается раннее вторичное заживления кости через формирование мозоли. Как при остеосинтезе пластине, наружный сегмент должен быть достаточно длинным для блокирования как минимум одни блокируемым болтом. Если дистальный сегмент очень мал, кончик гвоздя может быть укорочен пока сам стержень глубоко находится в дистальном диафизе. Однако, в таких случаях, может быть более предпочтительным использовать НСФ типа IB или типа II, оба из которых должны проходить во всех сегментах перелома большеберцовой кости. Гибридный фиксатор, состоящий из дистального кольца в комбинации с линейной фиксирующей рамкой особенно полезны при очень малых размерах дистального сегмента. Минимально две фиксационных спицы рекомендовано проводить в каждый фрагмент или три спицы в каждый конечный сегмент.

 

Рисунок. A, Сегментарный перелом большеберцовой кости встречаются относительно редко и могут лечиться посредством медиальной костной пластины с компрессирующей функцией (B) или углостабильным блокируемым гвоздем (C).

Тип C3, Тяжелые клиновидные нередуцируемые переломы большеберцовой кости

Фиксация мостовидной пластиной в монорежиме или в комбинации с ИМ спицей применима для переломов типа C3. Хотя восстановление может быть обогащено аутогенным губчатым веществом, в этом редко возникает необходимость при ожидании отложенного сращения (пр. пожилые пациенты). Использование техник МИО особенно ценно при данных оскольчатых переломах.

Фиксация при помощи блокируемого гвоздя также применима для нередуцируемых клиновидных переломов, при этом сохраняется периостальный кровоток, доступ может быть менее инвазивных по сравнению с пластинами. Должный выбор гвоздя важен и зависит от дизайна блокируемого стержня. При традиционных блокируемых стержнях, рекомендуется минимальное расстояние в 2 см между метом перелома и ближним отверстием стержня для снижения риска перелома. При использовании углостабильного дизайна, расстояние может быть снижено до менее чем диаметра блокируемого стрежня. При недоступности использования данных размеров, необходимо применять альтернативные стратегии. Как пример, кончик гвоздя может быть опущен, единичное блокируемое отверстие может использоваться (при углостабильном дизайне), или выбрана другая система фиксации.

В основном, тип C3 перелома заживает более надежно и быстро при выборе более биологического подхода, с закрытой или ограниченной редукции наряду с МИО пластинами, гвоздями или аппаратом НСФ. Закрытая редукция или ограниченная открытая редукция (биологический остеосинтез) являются лучшим выбором, т.к. это ведет к меньшему разрушению кровоснабжения фрагментов. Ввиду ограниченного последующего ухода и доказанной эффективности МИО пластинами или гвоздями, данные техники используются предпочтительно там, где это возможно.

Аппарат НСФ II-го типа достаточен для пациентов с высоким количеством баллов по шкале оценки переломов. Короткие проксимальные или дистальные сегменты являются показаниями для использования НСФ типа IB или гибридной рамки. Ввиду большого количества осложнений и доступности более эффективных техник остеосинтеза и имплантов, НСФ типа III редко используется на сегодняшний день.

Последующий уход

В идеале, у животного должна применяться ранняя ограниченная нагрузка на конечность. Это требует стабильной внутренней фиксации, хорошей подталивости владельца с ограничениями упражнения (животные не должны подвергаться избыточному стрессовому воздействию ввиду своей гиперактивности). При выраженной подвижности животного, показаны различные повязки, предохраняющие от избыточного использования конечностью на срок на 2-3 недели, хотя это может быть затруднительно при использовании НСФ.

Упражнения должны быть ограничены до появления ранних признаков заживления кости. Первый рентген снимок рекомендован через 3 недели при выборе техники минимально инвазивного остеосинтеза, затем повторяется с интервалом 4-6 недель. Ограничение упражнений может ослабить биологическую активность в зоне перелома (раннее формирование мозоли). Последующие снимки проводятся с интервалом 3 недели, на основании биологической активности.

Возвращение к нормальным упражнениям позволяется как можно скорее, как только проявится клиническое сращение. В отсутствие формирования мозоли, хирург должен определить наиболее вероятным причины и действовать соответствующе.