Введение
Техника блокируемого гвоздя

Введение

Блокируемый гвоздь длительно являлся предпочтительной техникой фиксации для переломов плечевой кости, бедренной кости и большеберцовой кости у людей, данная технология со временем приобрела широкое распространение в ветеринарной ортопедии. Первоначально блокируемый гвоздь был описан для лечения переломов бедра собак, на сегодня данная система описана как эффективный метод фиксации диафизарных переломов большеберцовой кости. В то время как стандартная интрамедуллярная спица (Киршнера или Штеймана) имеет ограниченную ценность при нестабильных переломах, блокируемый гвоздь полагается на поперечные блокируемые гвозди с вовлечением отверстий гвоздя для обеспечения ротационной и аксиальной стабильности. Однако, по причине несовпадения между отверстием гвоздя и блокируемого болта, в ранних моделях отмечалась остаточная нестабильность. Последнее время разработаны углостабильные гвозди для эффективного исключения «вялости» фиксации первых моделей гвоздей. Введение данных современных блокируемых гвоздей дало ветеринарному хирургу другой хороший выбор фиксации переломов большеберцовой кости, с расширением показаний до включения проксимальных и дистальных метафизарных переломов.

На сегодня доступно несколько систем блокируемого гвоздя для большеберцовой кости. Они все имеют сходные свойства и принципиально не полагаются на флюороскопическое руководства, как принято у людей.

С биологической точки зрения, блокируемый гвоздь может иметь преимущества в лечении переломов большеберцовой кости, т.к. техника введения требует меньшего рассечения мягких тканей и манипуляций костными фрагментами. При введении удаленно к месту перелома через ограниченный доступ, блокируемый гвоздь сохраняет мягкие ткани и внекостный кровоток, что снижает разрушение окружения зоны перелома. Хотя блокируемый гвоздь может использоваться при открытых и контаминированных переломах для обеспечения длительной стабильности восстановления, выбор наружного скелетного фиксатора (НСФ) может быть более предпочтителен, т.к. отсутствует расположение металлических имплантов в зоне перелома.

Техника блокируемого гвоздя

Как при любом другом виде лечения, важно всестороннее предоперационное планирование. Существуют различные варианты программного обеспечения для проведения предоперационного планирования на основании рентгеновских снимков, что помогает провести оптимальный выбор длины и диаметра импланта. Однако, при выборе блокируемого гвоздя, заполнение одного из двух отверстий с каждой стороны может быть достаточным при глубоком расположении в метафизе, как рекомендовано при проведении мостового остеосинтеза. При обычных блокируемых гвоздях, рекомендовано поддержание расстояния от перелома до отверстия не менее 2 см для предотвращения перелома гвоздя. Ввиду жесткой фиксации углостабильных блокируемых гвоздей, может быть использовано более короткое расстояние, равное двум или более диаметра гвоздя, это может переноситься между внутренними отверстиями и местом перелома.

Первый шаг – создание точки входа блокируемого гвоздя на проксимальном участке большеберцовой кости. Данной точкой может служить точка входа, используемая при введении интрамедуллярной спицы в большеберцовую кость или же точкой входа может выбираться расстояние между бугром большеберцовой кости и медиальной коллатеральной связкой на медиальном гребне плата.

Вначале проводится ограниченный доступ к большеберцовой кости и в вышеназванную точку вводится ИМ спица большего чем гвоздь диаметра, что открывает костномозговой канал проксимально (выступает в роли шила). Альтернативно, для расширения отверстия входа гвоздя может использоваться развертка, вводимая с проксимальной стороны, но, если при этом возникают трудности - ретроградная развертка присоединяется к предшествующему нормоградно введенной спицей, но это требует открытого доступа к месту перелома.

Далее, в порядке оптимизации глубины посадки гвоздя, дистальный метафиз несколько открывается при использовании ИМ спицы или пробного гвоздя в роли дистального режущего шила. Должна соблюдаться предосторожность дабы не проникнуть в голеностопный сустав при проведении данного шага.

Используя систем-специфические ручки для введения (направляющие планки), блокируемый гвоздь вводится вручную в костномозговую полость как ИМ спица. Блокируемый гвоздь затем присоединяется к направителям сверла и/или рукавам для введения блокируемого болта в отверстие гвоздя. Блокируемый гвоздь должен выступать над проксимальной поверхностью большеберцовой кости на такое расстояние, которое не влияет на мыщелок бедра или коленную чашку.

Редукция перелома может проводиться закрытым или открытым способом. При открытом способе, при редуцируемых переломах проводится ограниченный медиальный доступ через кожу и подкожные ткани к месту перелома, при нередуцируемых переломах используется техника открыть, но не тревожить фрагменты (“open but do not disturb the fragments”) для обнажения проксимальных и дистальных сегментов кости с минимальным воздействием на гематому перелома и костные фрагменты.

При доступности С-дуги, значительно облегчается закрытая редукция перелома и введение блокируемого гвоздя и винтов через колотый разрез, но ввиду легкой пальпируемости, закрытая редукция может быть достигнута без флюороскопического контроля.

Как только проксимальный конец спицы достигает костной поверхности в точке введения, руководитель в виде патрона блокируется на выступающей части и вводятся блокировочные болты, обычно начиная с дистального фрагмента.

Длинное рабочее расстояние и искривленная нежели чем суженная форма костномозгового канала большеберцовой кости может вести к сгибанию введенной спицы. Вероятным осложнением этого является нарушения прилегания блокируемого гвоздя и направляющей планки, ведя к смещению болтов не вовлекающие дистальное отверстие гвоздя. Флюороскопический контроль должного прилегания гвоздя и направляющей рейки в таких случаях оказывает значительную помощь.

Рисунок. Схема введенного блокируемого гвоздя при оскольчатом нередуцируемом переломе большеберцовой кости.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Рисунок. Схематическое изображение углостабильного блокируемого гвоздя и вспомогательного инструмента.
A. Гвоздь совместно с ручкой для введения через удлинитель. Направляющая планка позволяет хирургу последовательно просверлить цис- (медиальная) и транс- (латеральная) кору большеберцовой кости как показано на дистальном конце гвоздя. Временная фиксирующая клемма, отображенная на проксимальном конце гвоздя, дает временную стабильность до формирования финальной фиксации болтом.
B. В отличии от традиционных гвоздей, углостабильные гвозди имеют особую резьбу, коническое отверстия воспринимающую резьбу и сужающуюся в центральной зоне болта. Затягивание болта создает жесткое соединение с фиксированным углом между отверстием и болтом, который обеспечивает ротационную и сгибающую стабильность для восстанавливаемой кости.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково