Введение 
Наложение пластин при поперечных и коротких косых переломах большеберцовой кости 
Наложение пластины при длинных косых и редуцируемых оскольчатых переломов 
Наложение пластины при оскольчатых нередуцируемых переломах 

Введение

Накостные пластины могут успешно применяться при большинстве переломов тела большеберцовой кости, показаниями к их использованию также служит несращение переломов и корректирующая остеотомия. Выбор между накостными пластинами, блокируемым гвоздем или наружным скелетным фиксатором зачастую определяют персональными предпочтениями хирурга.

Накостные пластины обычно располагают на медиальной или кранио-медиальной поверхности кости. Контурирование стандартных пластин под кривизну медиальной коры большеберцовой кости является критическим этапом в установке данных пластин, при использовании блокируемых пластин необходимость точного контурирования отпадает.

До внедрения в практику блокируемых пластин, отказ от контурирования обычных пластин приводит к выраженной деформации большеберцовой кости и нижней конечности. При слабости пластины, часто происходит сгибание дистального конца пластины, и дистальная большеберцовая кость движется латерально (вальгусное отклонение). Где это возможно (пр. наличие поперечных или коротких косых переломов) рекомендуется накладывать пластину так чтобы создавать компрессию в зоне перелома.

Принцип биологического остеосинтеза делает особый упор на ограниченные манипуляции фрагментами для минимизации разрушения мягких тканей и кровотока заживающей кости. Сложные переломы большеберцовой кости со множественными фрагментами могут потребовать использования поддерживающей (buttress) конфигурации накостной пластины. Поддерживающая пластина может комбинироваться с ИМ спицей, которая предотвращается избыточный или повторяющийся стресс изгибания, формирующийся на фоне усталости пластины.

Мостовой остеосинтез, включающий использование длинных пластин простирающихся от проксимального к дистальному эпифизу, часто используется для снижения риска выпадения дальних винтов. Данная техника находит особый интерес при лечении ювенильных пациентов с более слабыми костями по сравнению со взрослыми животными.

Наложение пластин при поперечных и коротких косых переломах большеберцовой кости

При поперечных и косых переломах большеберцовой кости одной из цели лечения является создание компрессии между фрагментами, для этого можно использовать пластины DCP/LC-DCP. При этом крайне важным шагом является создание предварительного напряжения для достижения несущего нагрузку контакта латеральной коры большеберцовой кости при затягивании винтов.

Пренебрежение надежным транскортикальным контактом может легко вести к преждевременному перелому импланта, развивающегося по причине циклических микродвижений. Данная опасность особенно выражена у гиперактивных и тяжелых пациентов, и в тех случаях, когда отверстия пластины над линии перелома оставляются пустыми по причине расположения линии перелома или щели.

Другой важный шаг при использовании накостных пластин DCP/LC-DCP на теле большеберцовой кости – предварительное контурирование пластины на основании рентген снимков противоположной конечности, это помогает выбору импланта, снижает операционное время и обеспечивает точное повторение S-образная кривой большеберцовой кости для избегания вальгусной деформации в последующем.

Для снижения действия сил вытягивания на винты, пластина должна быть по возможности длинной.

После проведения стандартного кранио-медиального доступа достаточной длины, проводится редукция перелома и, если допустимо, кость удерживается удерживающими щипцами. Предварительно контурированная пластина DCP плавно прикладывается под нейрососудистыми пучками и, по необходимости, проводится подгонка контура пластины.

Первыми накладываются наиболее проксимальные и наиболее проксимальные винты для установки анатомической оси кости, а также корректного расположения пластины над костью на всю длину. Первые отверстия просверливаются при помощи нейтрального направителя и в них вводятся винты. В последующем, третье нейтральное отверстие от линии перелома готовится и вводится следующий винт. Далее готовится отверстие рядом с линией перелома на противоположной стороне используя эксцентричных направитель. Поэтому, при затягивании данного винта развивается межфрагментарная компрессия. По необходимости, до трех дополнительных винтов располагается в нагрузочном положении – в общем могут использоваться по два винта с каждой стороны. Дальнейшие винты вводятся в нейтральном положении.

Нет необходимости заполнять все доступные отверстия пластины. При хорошей компрессии поперечных или коротких косых переломов большеберцовой кости, два надежно затянутых винта рядом с любой стороной линии перелома и два рядом с каждым концом пластины представляют стабильную конфигурацию, которая может быть пополнена дальнейшими винтами исходя из индивидуальной ситуации.

Рисунок. Поперечные или короткие косые переломы диафиза большеберцовой кости могут быть стабилизированы при помощи пластина DCP/LC-DCP, функционирующими как компрессионная пластина.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Наложение пластины при длинных косых и редуцируемых оскольчатых переломов

Длинные косые и редуцируемые оскольчатые переломы диафиза дают возможность провести анатомическую редукцию переломов и общую стабилизацию нейтрализующей пластиной. Для достижения оптимального распространения сил, выбранная пластина должны виртуально занимать всю длину большеберцовой кости.

При длинных косых или спиральных переломах, межфрагментарная компрессия достигается посредством стягивающих винтов или серкляжной проволоки (винты предпочтительны ввиду низкого процента осложнений). Где только возможно, более чем один стягивающий винт должен использоваться для компрессии линии косого перелома, когда она по длине в два раза и более больше диаметра кости. Если линия перелома простирается медио-латерально, стягивающий винт может быть введен в кранио-каудальном направлении, что позволяет провести анатомическую реконструкцию и фиксацию до нанесения пластины. Если линия перелома проходит каудо-краниально, стягивающий винт вводится через отверстие пластины.

В некоторых случаях возникают трудности поддержания редукции посредством костодержателя пока располагается стягивающий винт через отверстие пластины. В таких случаях серкляжная проволока или автоклавированные нейлоновые стяжки для проводов полезны в поддержании редукции на время контурирования пластины, принято считать, что данного крепления хватает до момента введения винтов. Временная серкляжная проволока должна быть удалена, и нейлоновые стяжки отрезаны и вытащены под пластиной до финального закручивания винтов.

При наличии оскольчатого перелома с фрагментом в виде бабочки достаточно большого размера для анатомической редукции и иммобилизации при помощи межфрагментарной компрессии, каждый фрагмент редуцируется и иммобилизируется, предпочтительно одним или более винтами. При возможности, для фиксации одного фрагмента лучше использовать два малых стягивающих винта, чем один большой. Для сохранения целостности фрагментов, обычно выбирается стягивающий винт на один или более размеров меньше, чем винт, используемый для фиксации пластины. При невозможности применять фиксацию фрагментов винтами, для удержания их на месте могут быть использованы такие методы как серкляж и полу-серкляж, вертельная проволока с проволокой в виде цифры «8», и расходящиеся спицы Киршнера.

Должно уделяться внимание для сохранение мягко-тканевого присоединения всех костных фрагментов при обращении с ними. Если потерянный фрагмент ведет к развитию значимого дефицита кости, для ускорения заживления применяется пересадка губчатого вещества.

Нейтрализующая пластина накладывается для защиты реконструкции кости. Для обеспечения адекватной стабильности от 3-х до 4-х отверстий (как минимум) с каждой стороны с проникновением через два корковых слоя должны быть распложены с каждой стороны зоны перелома. Данные винты вводятся в нейтральном положении. В виде исключения, винты в нагруженном положении могут использоваться для уменьшения оставшейся щели перелома межу основных фрагментами после реконструкции (при этом соблюдать предосторожности чтобы не нарушить межфрагментарную стабильность зоны осколков).

Для кошек и малых собак, ограничена доступность накостных пластин достаточной длины и силы чтобы связать мостом длинные зоны перелома без раздражения от подкожно расположенного импланта. Ветеринарная кусаемые пластины (VCP) доступны в двух размерах и принимают винты 1.5-2.7 мм, они были развиты для покрытия данной проблемы. При необходимости получения дополнительной силы, накладывается вторая VCP пластина поверх первой (техника сэндвича).

Рисунок. Длинные косые переломы диафиза большеберцовой кости могут быть реконструированы множественными стягивающими винтами, что в дальнейшем поддерживается при помощи пластин DCP/LC-DCP, функционирующими в роли нейтрализующей накостной пластины.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Наложение пластины при оскольчатых нередуцируемых переломах

При невозможности компонентов кости нести нагрузку при нередуцируемых переломах – важным фактом становится выбор подходящего импланта. Накостная пластина в таких случаях служит в роли моста, соединяющего костные отломки по обеим сторонам перелома до момента заживления перелома. Поэтому, выбираемая пластина должна быть длиннее и жестче чем используемые пластины при других видах переломов. Там, где это возможно, в зависимости от размера пациента, рекомендована к применению удлиненная пластина для снижения опасности отказа импланта над зоной перелома по причине циклических микродвижений. Альтернативно может быть использована конструкция пластина-стержень.

Хирургический доступ выполняется с большими предосторожностями для сохранения кровотока костных фрагментов. Рассечения тканей концентрируется на более проксимальных и дистальных медиальных отделах большеберцовой кости, тогда как непосредственно в зоне перелома должен применяться подход «открыть-но-не-трогать» (“open-but- do-not-touch-approach”). Где это возможно, следует туннелировать ткани и сдвигать пластину под ними, как можно ближе к коти. У собак может с успехом применяться подкожное туннелирование пластины без всякого доступа к зоне оскольчатого перелома. (см. Минимально инвазивный доступ к телу большеберцовой кости).

Перед наложением пластины она должны быть предварительно контурирована на основании рентгеновских снимков противоположной конечности. При удержании конечности в состоянии должного прилегания относительно костной оси, а также ориентации суставов, пластина располагается над медиальной поверхностью большеберцовой кости. Наиболее проксимальные и наиболее дистальные винты вводятся для установления длины кости как измерено при помощи рентгена противоположной конечности. Минимально с каждой стороны винта вводятся по 3 винта с проникновением через два корковых слоя большеберцовой кости; предпочтительно использовать 4 и более винта с каждой стороны.

Исключение разрушения кровотока при закрытых и тяжело оскольчатых переломах обычно ведет к относительно быстрому заживлению перелому. Как бы то ни было, важными фактами заживления являются податливость владельца и строгое ограничение подвижности до появления рентген признаков заживления кости.

Рисунок. Оскольчатый нередуцируемый переломы диафиза большеберцовой кости связан мостом при помощи сильной предварительно контурированной пластины. Если размер пациента позволяет, применяется удлиненная пластина.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково