Показания
Нормоградное vs ретроградное введения интрамедуллярной спицы
Техника нормоградного введения интрамедуллярной спицы
Интрамедуллярная спица в сочетании с серкляжной проволокой, стягивающим винтом или наружным скелетным фиксатором

Показания

Интрамедуллярная (ИМ) спица может использоваться для стабилизации диафизарных переломов большеберцовой кости, обеспечивая отличную сопротивляемость к изгибу, но с отсутствием сопротивляемости к ротационным силам или аксиальным нагрузкам (вероятен поворот или коллапс голени). Для обеспечения ротационной и аксиальной поддержки в большинстве случаев используются дополнительные методы фиксации (см ниже). Т.е. основной недостаток использования интрамедуллярной спицы как единственного метода фиксации переломов большеберцовой кости – возможность ротации и потенциального коллапса места перелома.

Поперечные или короткие косые переломы при лечении ИМ спицами требуют одновременного применения одностороннего НСФ для контроля ротации. Спиральные или косые переломы, при которых длина линии перелома в 2-3 раза больше диаметра диафиза, могут лечиться посредством сочетания ИМ спицы и множественных серкляжных швов или стягивающих винтов.

По сути, данный метод фиксации в монорежиме оставлен для поперечных, коротких косых и минимально фрагментированных переломов только большеберцовой кости у скелетно-незрелых кошек и собак или для собак малых пород.

Практическими противопоказаниями для применения интрамедуллярной спицы при переломах большеберцовой кости являются оскольчатые нередуцируемые переломы, в таких случаях лучше использовать другие методы фиксации (пр. пластина, блокируемый гвоздь).

Нормоградное vs ретроградное введения интрамедуллярной спицы

Корректное расположение ИМ спицы важно для избегания влияния ее проксимального кончика на коленный сустав. В общем и целом, единственный метод введения ИМ спицы в большеберцовую кость – ее нормоградное введение с проксимального конца (рекомендуется большинством авторов). Одним из преимуществ нормоградного введения спицы в большеберцовую кость является возможность проводить редукцию перелома закрытым способом с минимальными манипуляциями и травмой мягких тканей в зоне перелома (техника МИО проста и не требует интраоперационной визуализации в большинстве случаев). Ретроградное введение ИМ спицы несет в себе риск повреждения внутрисуставных структур у собак и связки надколенника у кошек.

Результаты одного исследования показали, что даже если спицы направлены кранио-медиально, ретроградное введение спиц из области середины диафиза может вести к значительно более каудальному расположению точки выхода на плато большеберцовой кости, что ведет к повреждению прикрепления краниальной крестовидной связки и влияет на мыщелки бедра. Сходное изучение обнаружило отсутствие значительно разницы между кранио-медиально направленной ретроградной спицей и нормоградной спицей. Однако, ненаправленное ретроградное введение спиц вызывает большее влияние на краниальную крестовидную связку и мыщелки бедра. Данное изучение также обнаружило что избыточная протрузия спицы из плата большеберцовой кости влияет на мыщелки бедра при обеих техниках.

Техника нормоградного введения интрамедуллярной спицы

Точка входа интрамедуллярной спицы при нормоградном введении в большеберцовую кость – медиальная сторона плата большеберцовой кости на половинном расстоянии (вариант 1/3-1/2) от бугра большеберцовой кости до мыщелка той же кости по медиальному гребню плата.

Точка входа располагается чуть краниальнее места прикрепления краниальной крестовидной связки на плато большеберцовой кости. При более каудальном расположении спицы, ее проксимальный выступающий кончик не позволит нормально функционировать коленному суставу. При введении спицы соблюдаются предосторожности дабы не повредить крестовидную связку и межменисковые связки.

Вначале спица направляется косо, затем перенаправляется для анатомического прохождения по костномозговому каналу, продвижение спицы осуществляется при максимально согнутом коленном суставе. В идеале, спица должна быть перенаправлена параллельно к медиальной и каудальной коре проксимального фрагмента большеберцовой кости. Оставление достаточной длины спицы, выходящей из патрона (≈50%–75% длины большеберцовой кости) помогает визуализировать общую ориентацию спицы относительно диафиза большеберцовой кости. После прохождения метафиза посредством сверления ощущается «провал», и далее продвижение спицы осуществляется посредством легкого давления, на данном этапе спица слегка сгибается согласно естественной сигмовидной кривизне костномозгового канала.

Ввиду ожидаемого сгибания, рекомендовано использовать ИМ спицы с диаметром меньшим от диаметра костномозгового канала большеберцовой кости (обычно порядка 50% от диаметра канала). При выборе спицы значительного диаметра, она может вести к выпрямления нормальной S-образной кривизны большеберцовой кости и вызывать вальгусное отклонение дистального участка голени и задней лапы.

После выхода спицы из канала в зоне перелома проводится редукция отломков и спица посредством сверлящих движений проводится по каналу дистально до упора, затем следует остановиться чтобы не проникнуть через суставную поверхность. Сверлящие движения взад и вперед должны выявлять нормальное расположение спицы в трабекулярной кости дистального метафиза недалеко от субхондральной пластинки блока большеберцовой кости.

Существует несколько методов оценки адекватного расположения спицы в дистальном отломке:
• использование второй спицы аналогичного размера с введенной в канал, она прикладывается к медиальной поверхности большеберцовой кости;
• постоянные манипуляции в скакательном суставе помогают исключить проникновение ИМ спицы более дистально с выходом через суставной хрящ;
• рентген контроль расположения ИМ спицы.

Для облегчения извлечения импланта (при необходимости), ИМ спица должна выступать в жировой подушке на несколько миллиметров (≈6 мм), этого достаточно только для последующего захвата и вытягивания при возникновении необходимости извлечения спицы. При оставлении большей длины проксимального конца спицы вероятно развития патологического влияния на мыщелки бедренной кости.

После достижения максимальной глубины, интрамедуллярная спица отводится на расстояние порядка 6 мм (1/4 inch), затем откусывается. После зенковки посредством молотка спица возвращается на оригинальную глубину. Альтернативно, ИМ спица может быть помечена (зазубрена), задвинута в финальное положение, затем отламываться на уровне зазубрины посредством приложение нескольких острых изгибаний. Место перелома должно быть компрессировано от дистального конца кости пока спица перенаправляется в свое оптимальное место.

Хотя ранее использовалась техника введения спиц сходной с техникой Rush от медиального края плата большеберцовой кости и/или бугра большеберцовой кости, на сегодня эти техники оцениваются как устаревшие.

Рисунок. Техника нормоградного введения спицы в большеберцовую кость.
А. Поперечный перелом большеберцовой кости.
В. Вид с торца проксимальной стороны левой большеберцовой кости, отображающий оба мениска, мениско-большеберцовую связку, и прикрепления краниальной и каудальной крестовидной связки. Круг указывает примерную точку введения ИМ спицы, непосредственно краниально к отпечатку краниальной крестовидной связки.
С. Данная точка, локализованная приблизительно на одной трети или на половине расстояния между краниальной поверхностью бугра большеберцовой кости и медиальным мыщелком, может ощущаться кончиком ИМ спицы введенной косо к коленному суставу.
D. При согнутом коленном суставе (максимально возможном), спица вводится через малый медиальный парапателлярный артротомический разрез вдоль медиальной границы связки коленной чашки. ИМ спица затем выравнивается с медиальной и каудальной корой большеберцовой кости.
E. Редуцированный перелом и ИМ спица, латеральный вид. Спица должна вводиться как можно дистальнее без нарушения дистальной подхрящевой пластинке. ИМ спица отводится на расстояние порядка 6 мм (¼ inch) от точки d´, и отсекается по точке d˝.
F. После зенковки и при помощи молотка, ИМ спица возвращается на оригинальную глубину. Достаточное количество спицы оставляется выступающим для удаления после сращения (по необходимости). Те же самые ориентиры введения и техники используются для блокируемых гвоздей.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок. Корректное нормоградное расположение интрамедуллярной спицы в большеберцовой кости. Спица вводится чрез кожу медиальной стороны проксимального отдела большеберцовой кости так чтобы она проникала в кость в точке на половинном расстоянии между бугром большеберцовой кости и мыщелком большеберцовой кости на медиальном гребне плато.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Интрамедуллярная спица в сочетании с серкляжной проволокой, стягивающим винтом или наружным скелетным фиксатором

Наружный скелетный фиксатор (НСФ), серкляжная проволока или стягивающий винт добавляются к интрамедуллярной спице при возникновении необходимости коррекции ротационной нестабильности.

Использование серкляжной проволоки в дополнение к ИМ спице хорошо работает для длинных косых переломов, для спиральных переломов и для некоторых редуцируемых переломов. Следует отметить, что при переломах дистальнее середины диафиза, необходимо располагать серкляжную проволоку с вовлечением малоберцовой кости, ввиду наличия тугой межкостной связки между костями голени. Тогда как ИМ спица может удаляться после сращения, серкляжная проволока чаще оставляется на месте.

Альтернативно, стягивающий винт может использоваться вместо серкляжной проволоки. Данная техники по сравнению с серкляжом более трудна, т.к. винт может пересекаться с интрамедуллярной спицей и исходя из этого чаще применяется для крупных собак, у которых винты могут быть введены не по центру. Для избегания взаимодействия между имплантами, используются стягивающий винт и ИМ спица относительно малого диаметра. Спица может удаляться после клинического сращения, однако винт обычно оставляется на месте.

При использовании спицы совместно с НСФ, диаметр интрамедуллярной спицы должен позволять проходить фиксационным спицам через диафиз большеберцовой кости.

Рисунок. Ротационная стабильность может достигаться совместно с ИМ фиксацией спицами переломов большеберцовой кости посредством нескольких различных методов.
A. Сегментарные переломы большеберцовой кости с проксимальным и дистальным длинным косым паттерном.
B. Два двух-петельных серкляжа и ИМ спица часто достаточны для кошек и малых собак.
C. Альтернативно, стягивающий винт может быть использован вместо серкляжа. Для избегания влияния, должен выбираться малый диаметр ИМ спицы.
D. Для избегания ротационной и изгибательной стабильности может использоваться угло-стабильный блокируемый гвоздь с двумя болтами проксимально и двумя ботами дистально к нестабильному перелому. Всегда должен выбираться по возможности более длинный блокируемый гвоздь.
Источник.Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок (A) Поперечные или короткие косые переломы могут быть стабилизированы при помощи интрамедуллярной (ИМ) спицы и одностороннего наружного фиксатора. (B) Спиральные или косые переломы могут лечиться посредством ИМ спицы и множественных серкляжей. (C) Блокируемый гвоздь может использоваться для поддержки нередуцируемых переломов.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково