Система классификации угловой деформации конечностей

Для облегчения общения хирургов между собой на предмет деформации конечностей была разработана система номенклатурных обозначений, в ее развитие внес значительный вклад доктор Дрор Палей (Dr. DrorPaley). В зависимости от плоскости определенной деформации она носит свое обозначение:
• Фронтальная плоскость;
– варусная деформация (varus – отклонение дистального участка конечности медиально или вовнутрь);
– вальгусная деформация (valgus – отклонение дистального участка конечности латерально или наружу);
• Сагиттальная плоскость;
– прокурвация (procurvatum – краниальный наклон, когда вершина деформации направлена краниально);
– рекурвация (recurvatum – каудальный наклон, когда вершина деформации направлена каудально);
• Поперечная плоскость
– супинация (supination –вращение кнаружи)
– пронация (pronation – вращение внутрь)

При проведении стандартного рентген исследования в двух ортогональных проекциях хорошо идентифицируется лишь часть деформации костей конечности, для получения полной информации лучше использовать более продвинутые методы исследования (пр. компьютерная томография, описанная в предыдущем разделе). Здесь представлены основные данные, которые можно получить при исследовании костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

После анализа осей кости, определяется точка(-и) CORA, и в зависимости от полученных данных деформацию конечностей можно разделить на следующие группы:
• Одно-верхушечная uniapical деформация – при анализе осей выявляется одна точка CORA;
• Двух-верхушечная (biapical) деформация – при анализе осей выявляются две точки CORA;
• Много-верхушечная (multiapical) деформация – при анализе осей выявляется более двух точек CORA.

Взаимоотношение направления деформации относительно точек CORAтакже является важной концепцией, особенно при двух-верхушечной деформации. У части пораженных костей с двух-верхушечной деформацией имеют точки CORA с последующей деформацией в противоположных направлениях, что именуется как частичная компенсация, т.к. суставы относительно параллельны друг другу несмотря на факт изгиба кости.

Когда плоскости двух деформаций находят в одном направлении, ведущее к увеличению искривления, деформация в таких случаях именуется некомпенсированной. Поэтому, каждая точка CORA может описываться исходя из направления дистального сегмента относительного проксимального сегмента (остальное подходит для обычной техники описания переломов), и количества точек CORA может быть описано по их отношению одна к другой, исходят из того какая кость рассматривается. Для примера, пораженное предплечье хондродистрофических пород может быть классифицировано как двух-верхушечная деформаций, частично отмечается компенсированная деформация лучевой кости с проксимальным варусом и дистальным вальгусом, и одновременной проркурвацией и наружным поворотом. Сходно, собаки гигантских пород с IV-й степенью медиального вывиха коленной чашечки могут иметь одно-верхушечную дистальную бедренную варус деформацию с наружным поворотом.

Рисунок 1. Частично компенсированная двух-верхушечная деформация предплечья с проксимальным варусом (точка CORA1) и дистальным вальгусом (точка CORA2). Отметьте, что проксимальные и дистальные анатомические оси (красный) не пересекаются в пределах кости, побуждают создавать промежуточную анатомическую ось (голубой). B. Некомпенсированная двух-верхушечная деформация предплечья состоящая из двух точек (CORA1 и CORA2) с варусной деформацией, опять же соединенные промежуточным сегментом (голубой).
Источник. VeterinarySurgerySmallAnimal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018)

Ретроспективное исследование деформаций предплечья представленных с хромотой в одном ветеринарной обучающем госпитале за 7-летний период оценили вклад лучелоктевого изгиба у хондродистрофических и нехондродистрофических пород. Данное изучение включило 71 собаку и обнаружило что среди хондродистрофичных пород, 80% деформаций предплечья были двух-верхушечными, тогда как 20% одно-верхушечными. Это выявило значимость высокой частоты более сложных деформаций у данных пород, по сравнению с нехондродистрофическими породами. Нехондродистрофические собаки были представлены с двух-верхушечной деформацией в 56% случаев. Хондродистрофические собаки имели двух-верхушечное поражения в три раза чаще чем одно-верхушечное поражения. Важно, также определялось что собаки с двух-верхушечной деформацией на время представления более вероятно имели патологию поражающую локтевой сустава, запястье (или оба сустава). Поэтому, при оценке хондродистрофических пород собак с неправильным соотношением участком кости, существует более высокий шанс что лучевая и локтевая кости будут более тяжело поражены относительно сложности и многообразия деформаций и вторичных патологических изменений в прилегающих суставах.

Тип деформации, основанный на плоскости

Как обсуждалось ранее, кость может искривляться посредством шести способов, представляя два направления в каждой из трех плоскостей: фронтальной, сагиттальной и поперечной. Кроме того, когда ангуляция представлена perse, когда оси проксимального и дистального сегментов не-линейны (т.к. два сегмента сдвигаются относительного друг друга), тогда кость имеет трансляционную деформацию (translationaldeformity).

Комбинация любых вышеперечисленных угловых и трансляционных деформаций может существовать одновременно, что приводит к повышению уровня сложности.

Рисунок 2. Лучелоктевая деформация как результат смещения при нарушении сращения перелома. Две анатомической оси (красный), основанные на линии ориентации суставов (зеленый) и углов ориентации суставов (желтый) по сравнению с противоположной стороной, они параллельны друг другу.
aLDRA – анатомический, латеральный, дистальный угол лучевой кости; aMPRA – анатомический медиальный проксимальный угол лучевой кости.
Источник. VeterinarySurgerySmallAnimal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018)

Одна из наиболее частых итераций (повторений) угловой деформации конечности у кошек и собак – комбинация искривления во фронтальной и сагиттальной плоскости. Это было традиционно именовано как двухплоскостная деформация, т.к. искривление определяется в двух плоскостях. Однако, при одно-верхушечной деформации при которой распознается ангуляция на снимке в двух ортогональных плоскостях, только две оси существуют в двух сегментах кости. На основании геометрических принципов, две линии (оси) могу пересекаться только в одной плоскости. Поэтому, при деформации данной природы, плоскость точки CORA в действительности одна, или одноплоскостная, но плоскости существует где-то между плоскостями ортогональных видов. Поэтому, угловая деформация конечностей данного типа может описываться более аккуратно как деформация в косой плоскости. Это интересно отметить, что деформация в косой плоскости может быть оценена на рентгене при захвате вида пораженной кости перпендикулярно плоскости деформации, которая часто выявляет полную степень искривления, скрытую в других проекциях.

Однако, ввиду того что получение рентген изображения в такой плоскости технически трудно, может использоваться графический метод калькуляции деформации в косой плоскости, это позволяет хирургу исчислить локализацию, степень и плоскость деформации на основании стандартных рентген видов.

Рисунок 3.Графический метод определения косой плоскости и коррекции. A. Величина ангуляции CORA компонентов исчисляются во фронтальной и сагиттальной плоскостях (α и β). B. Угловая величина выражена как вектор посредством конвертации градуса в линейные единицы (мм) и рисуется на созданной поперечной секции кости с помеченными ортогональными направлениями (Cd - каудальный; Cr – краниальный; L – латеральный; M – медиальный). Отметьте что плоскость каждого компонента направлена на 180 градусов напротив отклонения кости, так что вальгус деформация “α” величины ориентированы медиально. Два вектора разрешаются одним единичным вектором (голубая стрелка), поэтому длина равна величине CORA(посредством конвертации миллиметровых единиц вектора в градусы), и это направление, относительно ортогонального измерения, выявляет плоскость деформации. C, Создание близкой клиновидной остэктомии вдоль плоскости деформации для коррекции ангуляции во фронтальной и сагиттальной плоскости одновременно.
Источник. VeterinarySurgerySmallAnimal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018)

Для проведения определения графического метода косой плоскости проводится анализ стандартных рентген-снимков в двух ортогональных проекциях. Вначале определяются локализации точки CORA и углы соотношения осей. Рисуется точная копия кости в поперечной плоскости на уровне точки CORA. Затем рисуется вектор, представляющий величину и плоскость деформации, происходящий в центре кости и ориентированный в направлении противоположном направлению отклонения. Для того чтобы это провести, единицы величины конвертируются из градусов в линейное измерение (пр. миллиметры). Далее, вектор отражает плоскость деформации на 180 градусов противоположно искривлению кости, как описано ранее.

Для примера, 20 градусную вальгусную деформацию представили в виде вектора, происходящего в центре кости, ориентированным медиально с длиной 20 мм (описано как α на рисунке). Если кость также имеет 20 градусную прокурвацию, которая представлена 20 мм вектором происходящим в центре кости и ориентированным краниально (описано как β на рисунке). Разрешающий вектор позволяет отметить происхождение результирующего вектора, который расположен в ангуляционном положении в плоскости CORA, и поэтому длина представляет величину CORA (отмечено как голубой вектор на рисунке), когда миллиметры конвертируются обратно в градусы. Данная информация затем может использоваться для планирования коррекции как посредством закрытой клиновидной остэктоми (при которой резецируется клин, соответствующий величине CORA) направленной вдоль исчисленной плоскости или посредством открытой клиновидной остеотомии (при которой угол клина открыт при поперечной остеотомии, он соответствует величине CORA) направленной вдоль исчисленной плоскости. Метод представленный здесь – легкая модификация работы, ранее описанной авторами Marcellin-Little с коллегами, и она применима с теми же принципами косого плоскостного анализа. Такие деформации могут быть единичными или множественным, как описывалось ранее.

Более полное описание одно-верхушечной деформации в том, что такая деформация описывается тогда, когда два сегмента кости пересекаются в пределах кости. Часто, при определении локализации точек CORA используется угол ориентации сустава, хирург может получить ситуацию при которых ось околосуставного сегмента метафиза кости может не пересекаться в кости и в действительности может расходиться. Для таких ситуаций, ось (или оси) промежуточного сегмента кости должны определяться при помощи проксимальной оси, промежуточной сегментарной оси, и дистальной оси, они пересекаются в пределах кости (каждое пересечение отмечается как точка CORA). Плоскостные отношения различных точек CORA одна к другой могут использоваться для классификации типа двух-верхушечной или много-верхушечной деформации. Другая общая итерация комбинаций угловой деформации конечности это торсионная ангуляционная деформации, описанная ранее в секции визуализации относительно угловой деформаций предплечья.