Введение

Фиксация интердентальной проволокой является стандартной техникой при лечении переломов челюсти у людей, она была также адаптирована для использования у собак, как одиночный метод восстановления переломов верхней челюсти и простых поперечных переломов тела нижней челюсти (см далее), или как добавочная техника к другим методам восстановления более сложных переломов. Преимущества включают низкую стоимость материалов и относительная простота наложение у собак. К сожалению, анатомия зубов собак и кошек сама по себе не подходит для использования данной техники как у людей, ввиду наличия большого межзубного промежутка и тенденции проволоки соскальзывать с зубов. Техника наиболее применима у собак со стабильным переломом середины тела нижней челюсти с сохраненными зубами. Она может использоваться как альтернатива к коаптации намордником т.к. более вероятно восстановит прикус при избегании потенциальных осложнений, связанных с намордником.

Альтернативный метод интердентальной фиксации – использование акрилового или дентального композита для создания интердентальной шины, которая связывается прямо с зубами (см далее). Усиление акрилового композита при помощи проволоки имеет свои преимущества, т.к. это значительно повышает силу по сравнению с использованием только проволоки или только акрила. Комбинация фиксации интердентальной проволокой и акриловой шиной является многосторонней техникой быстрой и простой в исполнении, и при этом избегается риск ятрогенного повреждения корней зубов и нейрососудистых структур нижнечелюстного канала. Присущий недостаток любого интраорального наложения – развитие стоматита и гингивита вторично к захвату частиц пищи между накладываемым материалом и десной со временем insitu.

Предоперационные рассмотрения

При использовании данных техник, рекомендовано проведение интубации посредством фарингостомии или трахеостомии, что обеспечивается свободный доступ для оценки и подгонки прикуса. Перед проведением манипуляций вначале должна происходить санация ротовой полости, а поверхность зубов в зоне интереса должна быть слегка загрублена используя грубую дентальную смесь пемзы. При добавочном использовании методик ограничивающих открытие пасти должен быть установлен питательный зонды для дальнейшего послеоперационного энтерального кормления.

Положение и ассистент

При восстановлении переломов тела нижней челюсти, пациент должен располагаться на груди (стернальное положение). При использовании сходных техник на верхней челюсти, животное должно располагаться на спине (дорсальное положение). Ассистент не требуется.

Дополнительное оборудование

Ортопедическая проволока (0.5-0.6 мм); подкожная игла 18-20 G; закручиватель проволоки, кусачки для проволоки; дентальный композит (dentalcomposite) или акрил.

Фиксация интердентальной проволокой

Перелом тела нижней челюсти часто включают как минимум один из корней прилегающих зубов; поэтому, проволока в норме должна объединять как минимум по два зуба на каждой стороне линии перелома.

Для собак обычно применяется модифицированная техника Stout с множественными петлями. При использовании данной техники, повторяющиеся петли проволоки располагаются вокруг как минимум двух зубов на каждой линии перелома. Петли должны располагаться на лингвальной стороне интердентального пространства зубов нижней челюсти (при использовании техники на верхней челюсти, петли должны располагаться на лабиальной стороне интердентального пространства зубов верхней челюсти). После вовлечения достаточного количества зубов в петли, свободный конец проволоки пропускается через все петли (рис 1-a). Петли затем туго скручиваются и загибаются для лежания плоско интердентально (рис 1-b). Размер проволоки у собак обычно составляет 0.5-0.6 мм. Соскальзывание проволоки с зубов может быть предотвращено при помощи подкожной иглы размером 18-20 Gрасположенной под десной между зубами в качестве контроллера (passer). Избыточное затягивание проволоки должно избегаться, т.к. это вызывает открытие вентральной стороны линии перелома.

Интердентальная шина из акрила или акрила, или композита

Для улучшения фиксационных свойств интердентальной проволоки, рекомендована комбинация акрила или композита с проволокой (рис 1-c). Вначале располагается проволока, как описано выше. Композит с самоотверждением (именуемый как «холодного затвердения ‘cold-cure') предпочтителен метилметакрилату, т.к. не выделяет тепла, легче наносится и не производит токсических паров. В зависимости от типа, используемого материла, возможно будет необходимо вытравливаться зубы гелем фосфорной кислоты исходя из инструкций производителя, для улучшения адгезии к эмали. Для защиты мягких тканей может быть нанесен тонкий слой вазелинового желе. Композит наносится прямо из пистолета аппликатора (шприц со смешивающейся головкой; рис 1-d) для формирования формы коронки и вовлечения проволоки. Шина нижней челюсти создается на лабиальной и лингвальной поверхностях 1-3 премоляра, но только на лингвальной поверхности четвертого премоляра и моляров, что позволяет происходить ножницеобразному прикусу хищных зубов (carnassialteeth– верхние премоляры и нижние моляры). Шина верхней челюсти создается первично на лабильной поверхности зубов верхней челюсти. При наложении шины, должны соблюдаться предосторожности для предотвращения входа композита в место перелома, т.к. это может нарушить костное заживление.

После затвердения материала, любые острые края удаляются при помощи акрилового бура, и проводится проверка прикуса.

Рис 1(a) Расположение интердентальной проволоки на нижней челюсти собаки крупной породы при помощи ортопедической проволоки 0.6 мм с применением петлевого паттерна Stout (Stoutlooppattern). Петли должны располагаться с лингвальной стороны. (b) Петли затем туго переплетаются для того чтобы плоско лежать между зубов. (c) Cold-cure дентальный акрил накладывается над интердентальной проволокой. Акрил наносится с двух сторон на премоляры и на лингвальную сторону только каудально к первому моляру. (d) Временная коронка холодного затвердения (cold-cure) и мостовой материал в пистолете аппликаторе для повторного использования.
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management

Далее представлена несколько отличная техника фиксации интердентальной проволокой

Закручивание вокруг коронок зубов рядом с десневым краев лучше работает при сохранении жестких зубов на каждой стороне линии перелома и когда перелом прост по своей природе (см рис 2 A и C). Проволока служит как лента натяжения, и вентральная кора должна быть интактной, чтобы служить в роли подпорки для компрессионных сил. Иногда, расположение проволоки модифицируется таким образом, что проволока проходила между корнями прилегающих зубов, когда коронка зуба предотвращает прикрепление якоря проволоки. (см рис 2-B). Отверстие создается при помощи малой спицы Киршнера и ручного патрона. Проволока проводится через ткани десны, без попыток поднятия мягких тканей. Закрученные концы должны находиться на лабиальной стороне десны и должны быть бережно загнуты к десне для обеспечения отсутствия раздражения мягких тканей. Некроз от давления на десне ведет к неполному или частичному покрытию проволоки десной и малым раздражением так долго, пока проволока остается тугой и стабильной.

Рисунок 2. Фиксация перелома тела нижней челюсти. A, Интердентальная проволока расположенная вокруг основания четвертого премоляра и первого моляра. B, Модифицированный метод, когда отверстие проходит между корнями прилегающих зубов. (данная техника сходна с фиксацией межфрагментарной проволокой – примечание переводчика). C, Интердентальная проволока вокруг основания первого и второго моляра.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Интраоральная шина

Показаниями для использования простой внутриротовой шины служат переломы середины тела и ростральные переломы (см рис ниже). Вначале подготавливается спица Штеймана диаметром 2.0-3.4 мм, они изгибается для расположения на лингвальной стороне нижней челюсти вдоль края десны. Затем она присоединяется к нижней челюсти посредством проволоки, которая проходит петлей вокруг спицы и затем проходит через к лабиальной стороне, где концы скручиваются и загибаются до плоского.

Интраоральные шины с прикреплением к зубам посредством дентального акрила используются некоторыми ветеринарами, но метод отличается множеством осложнений, один из которых – скопление частиц пищи и экссудата. Как заключение можно сказать, что данная техника не нашла широкого применения и здесь выкладывается для ознакомительных целей. Альтернативой является использование дентального композита для связывания вместе клыков верхней и нижней челюсти.

Рисунок 3. A и B, Дорсальный и вентральный виды рострального стабильного двустороннего перелома тела при лечении как интерфрагментарными так и интердентальными проволоками. C, Дорсальный вид двустороннего перелома тела нижней челюсти с внутриротовой шиной, изготовленной из спицы Штеймна. Шина согнута по форме и прикреплена к телу нижней челюсти проволокой, расположенной между зубами или между корнями зубов. Рострально, закрепление проволокой вовлекает клыки и резцы. Наиболее ростральная проволока может также быть расположена через отверстие, в случае если не получена хорошая сохранность при фиксации за зуб.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Послеоперационное лечение

Антибиотики после операции показаны при открытых переломах. При лечении животных приспособлениями, ограничивающими открытие пасти должен проводиться тщательный мониторинг при выходе из наркоза и в ранний послеоперационный период, т.к. может быть нарушено дыхание у животных с обструкции носа. Хирург должен быть готов к быстрому удалению приспособления при возникновении таковой необходимости. При заживлении перелома животное должно кормиться мягкой пищей, либо получать принудительное кормление через питательный зонд.