Анатомия ветви нижней челюсти собак и кошек

Ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae) каудальная, не несущая зубов, вертикальная часть кости. Она содержит три выступающих отростка. Венечный (короноидный) отросток (processuscoronoideus) формирует наиболее дорсальную часть нижней челюсти, простирается дорсально и латерально. Венечный отросток является крупной тонкостенной пластиной кости с утолщенным ростральным краем. Мыщелковый отросток (processuscondylaris) – поперечно удлиненный, сагиттально выпуклые суставной отросток, которые формирует височно-нижнечелюстной сустав при соединении с нижнечелюстной ямкой сквамозной височной кости. Вырезка нижней челюсти (incisuramandibulae) локализована между мыщелковым и венечным отростком. Угол нижней челюсти (angulusmandibulae) – каудо-вентральная часть кости. Он содержит выступающий (крючкообразный у собак) угловой отросток (processusangularis), который служит для присоединения крыловидной мышцы медиально и массетера латерально. Латеральная поверхность ветви содержит рельфеное углубление, именуемое как ямка массетера (fossamasseterica), здесь прикрепляется жевательная мускулатура. Присоединение мышцы ограничено рострально посредством ростральной границы ветви нижней челюсти и вентро-каудально шейкой мыщелкового отростка. Медиальная поверхность ветви слегка вогнута для прикрепления височных мышц. Непосредственно вентрально к этому прикреплению расположено отверстие нижней челюсти (foramenmandibulae). Это каудальное открытие канала нижней челюсти (canalismandibulae), который открывается рострально посредством подбородочных отверстий. Канал нижней челюсти содержит нижние альвеолярные нервы и сосуды, которые снабжают нижнюю часть зубов и мягкие ткани нижней челюсти. Нижняя челюсть при соединении с височной костью формирует височно-нижнечелюстной сустав.

Рисунок. Нижняячелюсть.
Источник. Miller's Anatomy of the Dog

Введение

Ниже представлены основные отличия ветви от тела нижней челюсти:
• Более выраженная защищенность ввиду значительного покрытия мышцами, поэтому ее переломы встречаются гораздо реже, чем переломы тела нижней челюсти. Особая защищенность отмечается у короноидного отростка, его покрывает скуловая дуга и массетер.
• Значительное уменьшение толщины костных структур (центральная часть ветви составляет у кошек <1.0 мм толщины и только несколько мм у больших собак) и поверхность неправильной формы – все это затрудняет фиксацию посредством различных имплантов (пр. наружный фиксатор абсолютно не применим).

Ввиду вышеперечисленных особенностей, переломы ветви нижней челюсти отличаются стабильностью и закрытостью. При наличии значительного нарушения прикуса, у животного подозревается сопутствующий вывих височного-нижнечелюстного сустава или перелом/вывих. Непосредственно сами переломы ветви нижней челюсти в большинстве случаев лечатся при помощи таких методов как: Фиксация при помощи ленточного намордника у собак; Бигнатическое окружение (bi-gnathic encircling) и удерживающие приспособления у кошек и собак; Связывание клыков акрилом у кошек и собак; Фиксация интераркадной (межаркадной) проволокой челюстей кошек и собак. В редких случаях, для связи верхней и нижней челюсти может использовать Наложение наружного скелетного фиксатора (НСФ) для связи верхней и нижней челюстей у кошек и собак, но данная техника отличается по сравнению с другими техниками большей инвазивностью. При переломах ветви нижней челюсти у собак и кошек различаются переломы непосредственно ветви (вертикальный и поперечный) а также переломы мыщелков ветви.

Различные методы внутренней фиксации могут использоваться в тех случаях, когда консервативное лечение непрактично, данные методы могут включать в себя следующее: введение спиц Киршнера, фиксация межфрагментарной проволокой; фиксация различными видами пластин (предпочтительно использовать мини-пластины и блокируемые пластины). Как было сказано выше, наружный скелетный фиксатор (НСФ) не применим ввиду малой медиолатеральной толщины ветви нижней челюсти.

Рисунок. Методы фиксации переломов ветви нижней челюсти. A, Перелом точно рострально к угловому отростку иммобилизуется костной пластиной. B, Переломы между угловым и мыщелковым отростками иммобилизуются костной пластиной. C, Перелом мыщелкового отростка, иммобилизованный посредством ИМ спицы, расположенной от вентральной границы нижней челюсти. D, Перелом рострально к угловому отростку иммобилизуется посредством ИМ спицы, расположенной через угловой отросток и интраоральной проволоки на углу нижней челюсти. E, Перелом между угловым и мыщелковым отростками иммобилизуются межфрагментарной проволокой и интраоральной проволокой на углу нижней челюсти.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Наложение пластин для поперечных переломов ветви нижней челюсти

Фиксацию пластинами может быть трудно произвести на ветви нижней челюсти по причине большого размера стандартных имплантов и ограниченной жизнеспособности кости с адекватной корой для приобретения винтом.

Более того, данная зона нижней челюсти имеет множество анатомических неправильностей костной поверхности, делая трудным аккуратное контурирование данных больших имплантов. Недостатки в бережной подгонке при затягивании пластины и кости ведут к формированию шагов переломов, вызывая вторичное нарушение прикуса.

Ввиду малой толщины кости ямки массетера, фиксация проводится рострально вдоль короноидного гребня и вдоль вентральной границы нижней челюсти (см рис ниже). В последнем случае, фиксация может быть продлена проксимально до уровня височно-нижнечелюстного сустава, или при необходимости, точно рострально к височно-нижнечелюстному суставу вдоль каудального края вертикальной ветви спереди вырезки нижней челюсти. Хотя это представляется как ограничитель точек фиксации, данная зона составляет ленту натяжения (короноидный гребень) и стабилизационную (вентральный край нижней челюсти) поверхность нижней челюсти. Данная зона лучше подходит для мини-пластин по причине ограниченного размера кости. Далее, если фиксация должна быть распложена по направлению к ямке массетера, малые импланты могут получать адекватное приобретение в зоне кости и также успешно контурироваться для подгонки к неправильностям поверхности кости. У некоторых больших собак, стандартная реконструктивная пластина 2.7 может быть расположена вдоль вентральной границы нижней челюсти (если позволяет пространство). Реконструктивная пластина также позволяет провести трехмерное контурирование данной пластины так чтобы следовать изгибу вентрального края кости. Данный «сбалансированный» доступ дает стабильность в противодействии стригущим и ротационным силам, также, как и сгибающим силам. Это также работает над биомеханической стороной челюсти, как предшествующе описывалось при внутрикостной фиксации.

Переломы вертикальный ветви нижней челюсти приблизительно на уровне височно-нижнечелюстного сустава не должны быть восстановлены, т.к. не несут функциональной нагрузки в данной зоне. Лечение может быть ограничено только кормлением мягкой пищей.

Рисунок. Наложение пластин при поперечных переломах ветви нижней челюсти. При использовании специальных пластины, они могут быть контурированы для следования ростральной и вентральной границе вертикальной ветви нижней челюсти, что обеспечивает приобретение кости винтами в наиболее толстом участке кости (и избегание очень тонкой кости в ямке жевательной мышцы.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Переломы мыщелкового отростка

Переломы мыщелков встречаются крайне редко, часто связаны с переломами рострального тела нижней челюсти или симфиза, но они могут иметь клиническую значимость. До внедрения в практику компьютерной томографии (КТ) при стандартном радиографическом исследовании данные переломы зачастую пропускались. Рентген диагностика может быть облегчена при использовании косых проекций на боку с открытой пастью или с закрытой пастью, но КТ значительно увеличивает аккуратность диагноза.

Как при других суставных переломах, рекомендована жесткая внутренняя фиксация и раннее возвращение к функции. Однако, большинство переломов с минимальным смещением и внутренняя фиксация трудна по причине малых размеров фрагментов и слабой доступности сустава. В большинстве случаев, хорошие результаты могут быть получены при нехирургическом лечении, и при этом избегается послеоперационный фиброз. Первым шагом будет частичное закрытие пасти на срок 2-4 недели, в это время животное получает полужидкий корм. Клиническое сращение занимается в среднем 11 недель (10-13 недель). В некоторых случаях все-таки может развиваться фиброзное сращения по причине движения в месте перелома, но хороший результат нижней челюсти все также ожидается. Смещенные переломы мыщелка обычно лучше лечатся посредством его удаления (кондилэктомия).

Рисунок (a) Поперечное КТ изображение кошки на уровне височно-нижнечелюстного сустава отражающее перелом медиальной стороны правого мыщелкового отростка. Это общее поражение у кошек и обычно не выявляется на рентгене. (b) Трехмерная реконструкция изображения той же самой кошки, отображающая одновременный срединный перелом твердого неба и симфиза нижней челюсти.
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management

Техника хирургического доступа к височно-нижнечелюстному суставу с иссечением мыщелка (кондилэктомия)

Введение. Показаниями для удаления мыщелкового отростка является отсутствие хорошей функции сустава после удаления ленточного намордника или межаркадной проволоки. Суть данной операции – иссекающая артропластика, мыщелки иссекаются для удаления костного контакта между нижней челюстью и височной костью и для позволения инвазии фиброзных тканей и последующего формирование ложного сустава.

Расположение пациента: Латеральное положение с поддержанием головы.

Ассистент: Опционально.

Дополнительное оборудование: Ретракторы Гельпи; высокоскоростная дрель; кусачки.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Доступ.

Кожный разрез проводится вдоль вентральной границы скуловой дуги и пересекает височно-нижнечелюстной сустав каудально (см рис ниже). Подкожная мышца шеи и фасция рассекаются и отводятся с кожей. Присоединение места происхождения массетера и скуловой дуге рассекается и проводится субпериостальная элевация. Избегаются проток околоушной слюнной железы и лицевой нерв. Отведение тканей вентрально обнажает латеральную поверхность височно-нижнечелюстного сустава. Мыщелок и внутренности сустава обнажается широким разрезом капсулы сустава.

Рисунок Хирургическое обнажение височно-нижнечелюстного сустава (описание в тексте).
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management

Редукция и фиксация

Смещенные переломы, включающие мыщелковый отросток обычно невозможно реконструировать и проводится кондилэктомия. Все костные фрагмента мыщелкового отростка иссекаются и кондилектомия проводится в основании шейки мыщелкового отростка на уровне вырезки нижней челюсти (см рис ниже) используя бур или кусачки. Мениски оставляются на месте, при условии их целостности; они могут быть важны в формировании функционального псевдоартроза.

Рисунок Место кондилэктомии в основании шейки мыщелкового отростка на уровне вырезки нижней челюсти (красная линия).
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management

Послеоперационное лечение

Кормление мягкой пищей на протяжении 4-6 недель. При необходимости в иммобилизации височно-нижнечелюстного сустава после стабилизации любых других переломов, она не должна занимать более 2 недель для избегания периартикулярного фиброза и снижения амплитуды открытия пасти.