Введение

Техника наружной скелетной фиксации (НСФ) переломов тела нижней челюсти у собак и кошек относится к разряду «древних», в далеких 80-х годах она продвигалась в научных статьях как адекватный метод лечения. С тех пор, показания для применения аппаратов НСФ значительно уменьшились, но он все еще может быть рекомендован как простой метод в лечении переломов тела нижней челюсти; однако с началом применения новых мини-пластин (как стандартных, так и блокируемых) область применения значительно уменьшилась.

Первичное преимущество применения аппарата НСФ – использование как метода закрытой редукции и обеспечения полужесткой фиксации нижней челюсти. Наружный скелетный фиксатор может быть рекомендован при лечении тяжелой травмы с формированием значительных дефектов места перелома, а также как временный фиксатор у нестабильных пациентов и при выраженных повреждениях мягких тканей. Однако, ветеринар должен полностью осознавать заложенные ограничения при использовании аппарата НСФ. Более подробно о преимущества и недостатках использования наружного скелетного фиксатора при переломах тела нижней челюсти будет рассказано ниже.

Преимущества и недостатки

Наружный скелетный фиксатор (НСФ) позволяет проводить значительную степень всесторонности в локализации фиксации спиц и конфигурации наружной поддержки, как односторонне, так и двусторонне. Однако его применение связано с достоинствами и недостатками данного метода, об далее будет сказано более подробно.

Недостатки

• Биологические ущербная локализация фиксационных спиц при расположении спиц вдоль аборальной поверхности нижней челюсти (фиксация не со стороны ленты натяжения, а со стороны компрессии).
• Ограниченное расстояние между спицами и телом нижней челюсти (ближняя/дальняя кора, cis/trans-cortex) ввиду исходной медиолатеральной узости тела нижней челюсти. Эта проблема наиболее выражена в каудальной части нижней челюсти, где ширина становится еще меньше.
• Ограниченный костный запас для вовлечения фиксационных спиц (слабое приобретение кости со стороны импланта).
• Фиксация лишь полужесткая а также отсутствие анатомической реконструкции кости – все это может сопровождаться формированием мозоли значительного размера.

Достоинства

• Наложение фиксационных спиц избегает повреждения корней зубов и нейрососудистого канала нижней челюсти.
• При наложении НСФ используются атравматические оперативные техники (стабилизация переломов проводится при закрытой технике).
• Аппарат НСФ имеет преимущества в наложении у нестабильных пациентов и у пациентов с повреждениями мягких тканей, как временная мера, так и как окончательная фиксация.
• При наложении аппарата НСФ на фоне повреждения мягких тканей сводится к минимуму девитализация мягких тканей, что снижает частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений (что характерно для данных открытых переломах III-й степени).

Техника наложения НСФ при переломах тела нижней челюсти

Принципы наложения наружного скелетного фиксатора и обращение с мягкими тканями при переломах тела нижней челюсти сходны с таковыми при переломах конечностей. После иммобилизации костных фрагментов, полное внимание уделяется восстановлению здоровья мягких тканей. Цели лечения – обеспечить здоровую окружающую обстановку, при которой возможно заживление мягких тканей и кости. Данная цель достигается при всестороннем, но взвешенном иссечении мягких тканей и кости, которая сопровождается предшествующей стабилизацией костных фрагментов.

Наложение НСФ может быть проведено сходно с таковым на длинных костях. Наиболее краниальные и каудальные фиксационные спицы вводятся первыми. Затем присоединяется соединяющий стержень к данным спицам, и затем оставшиеся фиксационные спицы вводятся в кость, и применяются оставшиеся зажимы.

Данный метод позволяет использовать единственный соединяющий стержень. Стержень также может быть продлен для искривления вокруг противоположной стороны. Некоторые фиксационные спицы могут быть введены как полные спицы, проходящие через обе половины нижней челюсти, сходно с аппаратом НСФ II-го типа на длинных костях, но данный способ введения ограничен ростральными 2/3 тела нижней челюсти. Соединяющий аппарат должен быть расположен по возможности ближе к сломанной кости, с достаточным количеством фиксационных спиц должного диаметра в порядке обеспечения жесткой фиксации. Наложение всех фиксационных спиц с единственным стержнем имеет преимущества, т.к. максимизируется общая сила фиксатора. Однако, это технически трудно, ввиду ограниченных опций для расположения фиксационных спиц. Дополнительно, ввиду относительно большого размера фиксационных спиц, они располагаются в нижней части вдоль аборальной поверхности, или компрессионной поверхности кости. Эта невыгодная биомеханическая позиция перевешивает размер и ориентацию фиксационной рамки, и обычно недостаточно силы для перевешивания нанесенных дистракционных сил.

Рисунок a–b
a Наружный скелетный фиксатор (НСФ) наложенный на двусторонний оскольчатый перелом нижней челюсти использует один соединяющий стержень на каждой стороне (также может использоваться один стержень, который сгибается вокруг рострального конца челюсти).
b Минимум две фиксационных спицы (предпочтительно три) должны располагаться в каждый фрагмент. Отметьте, что фиксационные спицы должны располагаться вдоль аборальной поверхности кости для избегания вовлечения корней зубов. Оптимально добавлять для фиксации интердентальную проволоку.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Как альтернатива, технически облегченный, метод наложения НСФ нижней челюсти вовлекая использования акрилового соединяющего стрежня. При использование данной техники, все фиксационные спицы должны изначально располагаться с рассмотрением того факта, что они должны проходить в одной плоскости. Также, могут добавляться фиксационные спицы любого размера (обычно малые спицы) и количества.

После наложения фиксационных спиц, они соединяются вместе акрилом. Простой метод наложения акрила – использование трубки, которая располагается над обнаженными концами фиксационных спиц. Коммерческие набор доступны для такого наложения, что значительно упрощает процесс.

Недостатком техники наложение НСФ – ограниченное количество достаточно больших фиксационных спиц, наложенных на нижнюю челюсть в наиболее подходящей биомеханически преимущественной позиции. Это ослабляет связь данных остатков системы на уровне кость-спица, идентично как описано при фиксации длинных костей. Слабость увеличивается узкой шириной кости нижней челюсти, в которую могут быть введены спицы. Данная точка далее ухудшается в каудальной стороне нижней челюсти, где более трудно получить адекватное приобретение спиц. Ослабление спиц в зоне контакта спица-кость обычно ограничивает успех данных фиксационных техник. Ввиду тонкости кости ветви нижней челюсти, НСФ практически не применяется в данной области.

Хотя данные техники могут с успехом использоваться как монометод фиксации различных оскольчатых переломов, они наиболее часто используются для обеспечения начального лечения переломов. При появлении признаков ослабления контакта спица-кость, должна применяться другая форма фиксации. В случае открытых переломов III-й степени, альтернативная форма фиксации накладывается после заживления мягких тканей, обычно после появления здоровых грануляционных тканей в ране.

В случае успеха в достижении целей (пр. ранняя жесткая скелетная фиксация и восстановление прикуса), получается возвращение к функции почти сразу же. Данным способом, оптимальные условия создаются для неосложненного заживления без инфекции. Дальнейшее преимущество достижения данных целей – восстановление нормального косметического вида.

Ослабление фиксационных спиц и методы предотвращения

Итак, основания проблема при наложении НСФ при переломах тела нижней челюсти – ослабление фиксационных спиц, и эта проблема может быть решена при использовании нескольких методов (см. далее).

Один из методов – расположение фиксационных спиц через обе челюсти для вовлечения четыре корковых слоев, поэтому приобретение кости на противоположной стороне максимизирует ширину контакта фиксационных спиц с костью и увеличивает стабильность. Дальнейшая стабильность поэтому получается при двустороннем расположении соединяющих стержней (тип II наружного скелетного фиксатора). Данная техника, однако, ограничена способностью расположить такие спицы в ростральных двух третях нижней челюсти. Расположение на нижней челюсти с двух сторон каудально будет пересекаться с мягкотканевыми структурами между челюстями (различными мышцами)

Другой метод в помощи повышения долговечности фиксации, при котором только нижняя челюсть пересекается фиксационными спицами, расположение такой фиксации на обоих нижних челюстях с одним аркообразным соединяющим стержнем на обоих сторонах (единственный соединяющий стержень латерально к обоим челюстям и рострально к нижней челюсти). Некоторая дополнительная стабильность может быть достигнута при расположении множественных спиц (чаще рекомендовано 2-3 спицы на главный костный фрагмент) и при использовании нарезанных спиц с положительным профилем. Использование акрилового соединяющего стержня упрощает это наложение, потому как все спицы могут быть оптимально введены без учета фиксированного положения соединяющего стержня.

Но, несмотря на все методы улучшения стабильности наружного скелетного фиксатора, общая проблема, наблюдаемая при использовании на нижней челюсти – раннее ослабление спиц, и поэтому преждевременная потеря стабильности фиксации.