Введение

При переломах нижней челюсти могут использоваться такие пластины как стандартная компрессионная, стандартная мостовидная, блокируемая (±компрессионная), реконструктивная пластина, мини-пластины, и некоторые другие. Далее будут описаны более подробно их характеристики и способы их применения при переломах нижней челюсти у собак и кошек.

Отдельно стоит упомянуть мини-пластины, с их введением в практику гуманной медицины при фиксации челюстно-лицевых переломов произошла практически революция, данный вид пластин проявил также свою эффективность при лечении челюстно-лицевых переломов у собак и кошек, особенно они полезны при фиксации переломов тела каудальной части нижней челюсти. Мини-пластины могу легко контурироваться под анатомическую форму тела нижней челюсти, они могут обеспечивать трехмерную поддержку перелома, винты имеют малый шаг резьбы с повышенной способность улучшать контакт с тонким кортикальным слоем (адекватное приобретение), винты мини-пластин могут устанавливаться под разными углами, обеспечивая прохождение между корнями зубов без их вовлечения. Особую пользу мини-пластины могут оказать при наложении ее на альволярном краю нижней челюсти с использованием принципа ленты натяжения (tension band principle). Мини-пластины для челюстно-лицевой хирургии обычно выпускаются в неблокируемом вариантye т.к. при использовании их на альвеолярной границе кости угол должен быть изменяем, а не фиксированным (избегание корня зуба при введении винтов). Для использования мини-пластин на вентральном краю тела нижней челюсти доступны блокируемые мини-пластины.

Рисунок Художественное отображение нижней челюсти и относительный размер зубов и кости. Мини-пластины могут контурироваться для сочетания с альвеолярной поверхностью кости и нанесенная непосредственно прилегающем к десневому краю (пластины полосы натяжения); винты перенаправлены так чтобы расположиться между корнями зубов, поэтому не происходит их повреждение. Вторая мини-пластина (или другой вид пластин, лучше блокируемая) располагается вдоль аборального (вентрального) края кости как стабилизационная пластина. Рисунок демонстрирует подходящее расположение пластин на нижней челюсти и ветви (в последнем случаев пластина ленты натяжения локализована вдоль короноидного гребня, и стабилизационная пластина вдоль мыщелкового гребня по направлению к мыщелковому отростку).
Источник. VeterinarySurgery Small Animal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018).

При ростральных переломах тела нижней челюсти, существуют некоторые ограничения при наложении пластин, т.к. большой размер корня нижнего клыка почти полностью занимает ростральную часть нижней челюсти собак и кошек. Но в ряде случае, корень зуба используется для приобретения винта. При любой ожидаемой инвазии в полость пульпы вероятны осложнения, однако, при этом должна быть показана эндодонтическая процедура. При некоторых ростральных переломах, не существует возможности присоединить имплант без столкновения над клыками или корнем клыка. Данная ситуация встречается в связи с высоко раздробленными переломами, или, когда значительная щель должна быть перекинута мостом прилегающей к данному зубу. Данная концепция внутреннего приобретения винта используя зуб, однако, противоречива. Должны учитываться обмен между получением безопасной фиксации и возможности будущих осложнений (пр. периапикальный абсцесс), при этом следует помнить, что зуб таки может использоваться для прикрепления импланта и без будущих осложнений.

Преимущества фиксации пластинами включают в себя способность обеспечения трехмерной жесткости всем фрагментам костей и действие в виде подпорки, для соединения множественных фрагментов оскольчатых переломов, и разделения щели. При анатомической реконструкции перелома, дальнейшая стабильность может быть получена по причине полного контакта импланта и кости как результат полного окружного контакта с винтами; далее, может быть создана межфрагментарная компрессия для дальнейшего улучшения стабильности. Для развития компрессии в месте перелома, толщина кости должна превышать как минимум в два раза дистанцию шага резьбы. Костная толщина как минимум равная шагу резьбы винта требуется для фиксации нейтрализационной пластины.

Принципы фиксации перелома тела нижней челюсти кошек и собак посредством пластины

Оптимальная фиксация тела нижней челюсти заключается в наложении двух пластин: одна с альвеолярного края (фиксационная, нейтрализующая); вторая с вентральной стороны (стабилизационная). Принципы использования пластин при фиксации переломов нижней челюсти сходны с таковыми при использовании внутрикостной проволоки. Исключение составляют переломы со значительным дефектом кости, об этом будет рассказано ниже.

Итак, принципы фиксации переломов тела нижней челюсти посредством мини-пластин или реконструктивных пластин сходны с таковыми при фиксации внутрикостной проволокой. Данное применение должно рассматриваться исходя из поверхности натяжения (принцип ленты натяжения) и компрессии кости. Поэтому, фиксация мини-пластинами переломов тела нижней челюсти должна проводиться при расположении ее вдоль альвеолярного края, при этом эффективно нейтрализуются только силы сгибания. Возможность перенаправления винтов при использовании мини-пластин позволяет избегать корни зубов. Вторая пластина (стабилизационная) накладывается параллельно с вентральной стороны тела нижней челюсти, она адекватно нейтрализует сдвигающие и торсионные силы.

После редукции перелома, мини-пластина прикрепляется к альвеолярному краю кости избегая корни зубов, при этом прикус используется как шаблон для проведения фиксации. Вторая (стабилизационная) пластина может быть как мини-пластиной, так и стандартной или блокируемой пластиной, она располагается параллельно первой на вентральном краю нижней челюсти (предпочтительно ниже уровня канала нижней челюсти). Современные рекомендации для стабилизационной пластины – использование пластины достаточно большого размера, подходящей для доступной кости. В теле нижней челюсти достаточно пространства для расположения обеих пластин (за исключением крайне малых кошек и собак).

Фиксация пластинами при коротких или косых переломах тела нижней челюсти у собак и кошек (реконструируемые переломы)

Фиксация при помощи винтов и пластин предлагает преимущества трехмерной стабильности. Дополнительно, все костные фрагменты могут быть закреплены посредством либо нейтрализации, либо межфрагментарной компрессии. При сравнении с фиксации внутрикостной проволокой, использование пластин создает больший контакт имплант-кость по причине большего окружного контакта с винтами. Поэтому может создаваться большая межфрагментарная компрессия, как между винтами и костью, так и между прилегающими фрагментами.

Фиксационная пластина была рекомендована как идеальный метод фиксации переломов нижней челюсти, т.к. импланты могут служить в целях компрессии, нейтрализации или подпорки (buttress). Реконструктивные пластины рекомендуются ввиду того что они имеют дальнейшие преимущества при своей возможности трехмерного сгибания/контурирования в дополнение к компрессионным пластинам. Это позволяет контурировать импланты более тесно к форме нижней челюсти. Ввиду их возможности подпирать переломы, они рассматриваются как идеальные импланты для иммобилизации длинных сегментов оскольчатых переломов нижней челюсти.

Однако, должен быть понятен тот факт, что стабилизационные пластины присоединяются вдалеке от альвеолярного края по причине анатомических ограничений связанных с конями зубов кошек и собак. Этот биомеханический недостаток может быть перевешен массой и ориентацией пластины в связи с изгибающими силами. Оптимальным все-таки считается фиксация переломов тела нижней челюсти как с альвеолярной, так и с вентральной стороны, но с альвеолярной стороны в дополнения к стабилизационной пластине могут использоваться такие варианты фиксации как интердентальная проволока и межкостная проволока в целях нейтрализации сгибающих сил ленты натяжения.

Рисунок
a Интердентальная проволока функционирует как фиксатор ленты натяжения, и пластина DCP 2.7 для стабилизационной фиксации.
b Минипластина 2.0 функционирует как стабилизационный фиксатор, и пластина DCP 2.7 для стабилизационной фиксации.
При необходимости расположения пластины DCP более каудально, она может быть заменена реконструктивной пластиной для более аккуратного следования контура вентрального края тела нижней челюсти.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Фиксация пластинами переломов нижней челюсти при выраженных дефекта кости (нереконструируемые переломы)

В данном разделе собраны различные способы фиксации переломов тела нижней челюсти в тех случаях, где реконструкция невозможна, это может происходить при раздробленности переломов и малых размеров фрагментов, при развитии дефектов в зоне перелома (пр. потеря зуба, огнестрельное ранение, иссечение опухоли). В таких случаях применяются пластины, обеспечивающую длительное поддержание дистракции, и применяются различные виды подпирающих или мостовидных пластин.

Первичная фиксация пластинами располагается вдоль альвеолярного края. Ввиду раздробленности (или промежутка), однако, дополнительная фиксация должна использовать другую (мини-) пластину в порядке удовлетворительной подпорки для фиксации.

Рисунок  a–b
a Реконструктивная пластина и минипластина могут быть нанесены для стабилизации раздробленного перелома нижней челюсти. Минипластина на оральном краю, или поверхности натяжения кости – играет первичную значимость. Минипластины имеют преимущества, обеспечивая подпорную функцию в случаях тяжелых оскольчатых переломах и/или потере кости.
b Отметьте, что пластина может быть контурирована для следования ростральным и вентральным границам на вертикальной ветви нижней челюсти, что обеспечивает приобретение винтами более тяжелой части кости (и избегания очень тонкой кости ямки массетера).
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Дополнительный метод улучшения стабильности или подпорной фиксации – использования блокируемых пластин, которые улучшат общее приобретение поверхности кость-пластина. В данном случае, первичная стабилизирующая фиксацию поперек дефекта/раздробления осуществляется блокируемой пластиной, и мини-пластина ленты натяжения может наносить как совместно с ней, так и без нее (блокируемая пластина 2.0). Блокируемые минипластины накладываются в тех случаях, когда ожидается увеличенный срок заживления.

Рисунок Система UniLock 2.4 mm. Винты 2.4 mm (фиолетовые) или 3.0 mm (бирюзовые) блокируются в отверстиях пластины посредством конической резьбы. Неблокируемый винт 2.4 мм (золотистый) также может быть введен. Аварийный винт 2.7 mm (голубой) при доступности должен быть введен в резьбу винта 2.4 мм в тонкой кости.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Большие дефекты в кости или потеря зуба достаточно легко разделяются подпорной фиксацией пластинами (buttress plate fixation); однако, такие большие промежутки могут иметь более длительное время заживления, даже при проведении пересадки губчатого вещества. Но, существуют ограничения в окне времени при любой фиксации, при которой сохраняется стабильность подпорной фиксации.

Один из вариантов лечения переломов тела нижней челюсти с большим дефектом – использование кортикального аутотранслантата, помещенного в данный дефект. Преимущества этого последнего подхода – меньшее полагание на имплант как единственное средство поддержки. Непрерывность кости поперек линии перелома может быть восстановления, прилагаемые стригущие и изгибающие силы, разделяются между костью и имплантом, что сопровождается более стабильной фиксации по сравнению с фиксацией, обеспеченной только с использованием подпорных приспособлений. В дополнение, при наличии больших щелей нижней челюсти, имплант, вне зависимости от типа фиксации, вне пределов достаточной силы в противодействии значительным силам пережевывания и фиксационные приспособления имеет тенденцию к ослаблению до восстановления любой костной непрерывности. У собак и кошек аутогенный трансплантат кортикальной кости может быть получен из локтевой кости или ребра (ребер), при этом отмечается низкий процент осложнений. Сходная лента натяжения и стабилизация фиксационной пластиной наносится на нижнюю челюсть разделенный кортикальным аутотрансплантатом; он дополняется в месте соединения аутотранслпантата с костью посредством аутотрансплантата губчатого вещества для улучшения инкорпорации аутографта. Длина такой свободного (аваскулярного) аутографта кортикальной кости не должна превышать 40 мм, т.к. центральная зона будет превышать способность к полной реваскуляризации и в последующем разовьется коллапс.

Альтернативный доступ лечения больших промежутков состоит из наложения блокируемых пластин и нанесения в промежуток остеоиндуткивного материала. Данный метод предположительно ведет к улучшению фиксации более ожидаемого длительного время заживления, пока графт (и новая кость) не соединят промежуток мостом. Сходное наложение пластин проводилось с сочетанием пластин ленты натяжения и стабилизационной, где стабилизационная пластина наносилась с блокируемыми винтами. В данной ситуации, виду того что альвеолярная пластина разделяет промежуток, она не функционирует как пластина ленты натяжения, но продолжает проводить витальную функцию для облегчения подгонки зубной аркады и одновременно увеличивает силу фиксации при добавлении второй пластины. Данный подход может быть особенно важен при наложении мостов над большим промежутком. Альвеолярная пластина закрепляется стандартными винтами для избегания корней зубов; однако, на беззубую челюсть могут быть наложены блокируемые винты. Материал, который может быть использован включает аутографт губчатого вещества и/или различные аллотрансплантаты (кортико-губчатые крошки с деминерализованной пудрой костного матрикса). Последнее доступно коммерчески, как Osteoallograft Orthomix (Veterinary Transplant Services), мелкие или ультрамелкие (крошки губчатого вещества <4.0 мм, <2.3 мм, или <0.7 мм, соответственно); деминерализованная пудра костного матрикса дает остеоиндуктивную способность. Другая опция – использование синтетического графта, рекомбинантного гуманного морфогенетические протеина кости (protein-2 (rhBMP-2)), синтетический костный графт – очень сильный остеоиндуктивный фактор. Множество успешных отчетов об использовании rhBMP-2 в челюсти собак с промежутком очень большого размера (5-7 см). Данные отчеты выявили соединение больших промежутков как реконструктивных процедур после частичной мандибулэктомии, или непосредственно после реконструкции опухоли, и как реконструктивная процедура после тяжелой травмы (огнестрельное ранение). Морфогенетические протеины кости также использовались на нижней челюсти для регенерации кости при несращении промежутка перелома. Последнее является аналогом описанного использования у людей и также у собак; и поэтому при использовании данной реконструкции на нижней челюсти следует ожидать успех. Дополнительное успешное использование данного материала на нижней челюсти и везде было описано и пересмотрено. Первичное ограничение использование морфогенетических протеинов кости является высокая стоимость и низка доступность.

Осложнения при фиксации переломов нижней челюсти пластинами

Распространенная ошибочная вера что фиксация пластинами имеет достаточную силу, обеспеченную имплантами, и поэтому можно игнорировать биомеханическое положение. Несмотря на роль пластин в поддержании трехмерной стабильности, жевательные силы достаточно высоки и игнорирование биомеханических принципов вероятно будет вести к ослаблению имплантов и последующему провалу фиксации. Общее заблуждение в том, что нанесения одной стандартной (пр. крупной) пластины вдоль вентрального края нижней челюсти будет достаточной силы для перевешивания ущерба данного биомеханически неблагоприятного положения. Несомненно, думается что данного усиления с успешной анатомической редукцией достаточно для заживления простых переломов; однако, недостаток дополнительной поддержки вдоль поверхности ленты натяжения кости для адекватной нейтрализации сгибающих сил часто ведет к провалу. При простых переломах, внутрикостная проволока, или интердентальная проволока, поперек перелома на альвеолярной границе может быть достаточным для обеспечения необходимой стабильности. При оскольчатых переломах, или при наличии промежутка, императивно обеспечить фиксацию подпоркой как дополнительную поддержку вдоль альвеолярной поверхности, что может быть выполнено только при помощи пластины.

Важный аспект уникальный для фиксации пластинами это требования к аккуратной подгонке пластины к контуру нижней челюсти. Наиболее тяжелая зона расположения пластины – угол челюсти, по причине быстрого изменения контура нижней челюсти в этой локации. Если пластина согнута не аккуратно, подлежащая кость тянется по направлению к пластине, вызывая соответствующий сдвиг на уровне прикуса. Одна из наиболее частых причин осложнений при жесткой фиксации нижней челюсти – недостаточное выделение времени и проблемы при аккуратном сгибании стандартных пластин. При первичном наложении пластины ленты натяжения (мини-пластины), становится легче сгибать пластину должным образом и располагать адекватно стабилизационную пластину. Вдоль альвеолярного края, безупречного контурирование остается постоянным требованием, т.к. используются стандартные винты для возможности их расположения между корнями зубов, что требует их проведения под углом к поверхности пластины.