Введение

Порядка 2/3 дорсальной области нижней челюсти занято корнями зубов; вентральная треть включает нижнечелюстной канал, который содержит нижние альвеолярные нервы и сосуды. Канал нижней челюсти имеет одно каудо-медиальное открытие, нижнечелюстное отверстие, и два или три подбородочных отверстий на ростро-латеральной стороне, большее из них (среднее подбородочное отверстие) локализовано вентрально к перегородке между первым и вторым премоляром. Нижняя альвеолярная артерия и ее ветви дают единственный кровоток к кости альвеол, периодонтальным связкам и зубам. Разрушение кровотока ростральных фрагментов после остеотомии нижней челюсти сопровождается развитием проходящего экстракостного кровотока через присоединение мягкие тканей; поэтому заживление переломов начально зависит от целостности ростральных мягких тканей.

Для проведения полной физикальной и рентген оценки почти у всех пациентов требуется общая анестезия, которая проводится сразу, как только представляется возможность (всегда следует помнить о сочетанных повреждениях, и важно вначале проводить стабилизацию общего состояния животного). Для краткосрочных манипуляций (пр. обследование, наложение намордника) могут использоваться инъекционные препараты; при необходимости проведения более долгосрочных мероприятий оптимально проводить ингаляционную анестезию при помощи интубационной трубки с раздутой манжетой.

Традиционное расположение трубки препятствуют оральным манипуляциям и предотвращают закрытие пасти для оценки корректной редукции при закрытии пасти; следовательно, интубация посредством фарингостомии или трахеостомии должна быть рассмотрена при проведении стабилизации двусторонних, оскольчатых или множественных переломов как нижней, так и верхней челюстей. При тяжелых челюстно-лицевых поражениях следует проводить установку питательного зонда для последующего беспроблемного проведения энтерального кормления.

Почти все переломы нижней челюсти открытые, по причине тесного присоединения десны к подлежащей кости. Интраоперационное использование антибиотиков с широким спектром связано со снижением частоты осложнения открытых переломов у собак. Продолжающееся послеоперационное назначение антибиотиков у людей сомнительно, но значимость сего факта у МДЖ не выяснена, и антибиотики обычно продолжаются после операции. Цефалексин или амоскиклав являются хорошим эмпирическим выбором, животные с тяжелым периодонтальным заболеванием могут получить пользу от дополнительного назначения клиндамицина или метронидазола по причине их эффективности против анаэробов, связанных с данным состоянием.

Ключевые цели восстановления переломов тела нижней челюсти

• Восстановление корректного прикуса зубов. Важнейшей целью редукции и стабилизации переломов является восстановление нормального прикуса и функции челюсти. Малые отклонения, которые хорошо переносятся при переломах диафиза аппендикулярного скелета часто неприемлемы при переломах верхних и нижних челюстей. У собак с нормальной морфологией зубов, корректное расположение зубов достигается при расположении клыка нижней челюсти в середине расстояния между латеральным резцом верхней челюсти и клыком (см рис) и кончик четвертого премоляра нижней челюсти располагается между третьим и четвертым премоляром верхней челюсти. Нарушение прикуса ведет к развитию таких осложнений как отложенное сращение перелома, нарушение жевания, аномальный износ зуба, скопление зубных бляшек и камни, периодентальные заболевания и дегенеративное заболевание височно-нижнечелюстного сустава.

Рисунок. Схематический вид черепа собак показывающие нормальный прикус собак. Клык нижней челюсти располагается на середине расстояния между латеральным резцом верхней челюсти и клыком (ростральная пунктирная линия) и верхушка четвертого премоляра нижней челюсти располагается между третьим и четвертым премоляром верхней челюсти (каудальная пунктирная линия).
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management.

• Избегание ятрогенной травмы зубов и связанных нейрососудистых структур. Импланты не должны располагаться в или в пределах пульпы или дентина корня, включая непрорезанные зубы у молодых животных, нижнечелюстной канала и его отверстия должны избегаться там, где это возможно.

• Рассмотреть удаление больных или сломанных зубов по линии перелома. Всегда стоит следовать правилу, что «зубы в линии перелома должны сохраняться там, где это возможно». Сохранение зубов в линии перелома тела нижней челюсти значительно снижает количество осложнений при репозиции и фиксации, а также улучшает прогнозы на скорейшее восстановление функции нижней челюсти. Удаление зубов проводится только в тех случаях, если они сломаны или потеряли связь с костью и не могут быть стабилизированы. (обоснование данного положения стоит смотреть выше, см. раздел «предоперационные рассмотрения»).

Биомеханика переломов тела нижней челюсти

Основные биомеханические особенности переломов тела нижней челюсти указаны в разделе «предоперационные рассмотрения», далее приводятся лишь некоторые добавочные сведения и сделан акцент о зависимости выбора фиксации от направления линии перелома.

Доминантными мышцам тянущими нижнюю челюсть являются: височная м., жевательная м., и медиальная и латеральная крыловидная мм., комбинирующими эффектами их является смыкание челюстей. У собак, данные мышцы очень сильны и способны генерировать большие силы. Единственная мышца, которая действует на открытие челюстей относительно слаба и именуется как двубрюшная м. (digastricusm.), она присоединяется к вентральной стороне тела нижней челюсти. Первичные силы, действующие на нижнюю челюсть при жевании это сгибание, при котором индуцируется максимальный стресс растяжения на оральной или альвеолярной стороне нижней челюсти. Поэтому, ростральный фрагмент сломанной нижней челюсти смещается в каудо-вентральном направлении (см рис). Стригущие, ротационные и компрессионные силы играют гораздо меньшую роль, особенно при одностороннем поражении по причине шинирующего эффекта сохранившейся половины нижней челюсти. Для принятия преимуществе принципов ленты натяжения (tension-bandprinciple), импланты в идеале должны располагаться на альвеолярной границе пока это не будет угрожать корням зубов и нейрососудистым структурам нижнечелюстного канала.

Для простых переломов тела нижней челюсти, направление линии переломов будет влиять на исходную его стабильность, и этот факт должен быть принят в учет при выборе метода фиксации (см рис). Линия перелома, идущая от дорсокаудального к ростровентральному направлению, имеет некоторые биомеханические преимущества, т.к. мышечные силы сжимают поверхность перелома и данный перелом будут более стабилен по сравнению с другими конфигурациями.

Рисунок. Биомеханика переломов нижней челюсти. (a) Перелом перпендикулярно к длинной оси тела нижней челюсти имеет тенденцию быть открытым на дорсальном конце перелома. (b-c) Для косых перелом, стабильность будет зависеть от угла и направления косого направления. (b) Линия перелома, идущая от дорсокаудальной к вентроростральной поверхности имеет некоторые преимущества, т.к. мышечные силы сдавливаются линию перелома и отмечается некоторая внутренняя стабильность. (c) Линия перелома которая ориентировала от дорсо-ростральной к вентро-каудальной поверхности имеет недостатки, т.к. мышечные силы ведут к дистракции фрагментов.
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management.

Выбор метода фиксации переломов тела нижней челюсти

Техники фиксации переломов тела нижней челюсти могут быть разделены на три широкие категории:
1. Закрытые или минимально-инвазивные техники;
2. Открытые/хирургические техники;
3. Спасительные процедуры.

1. Закрытое или минимальное-инвазивное лечение переломов тела нижней челюсти

За исключением фиксации интердентальной проволокой и интердентальной акриловой шиной, все эти техники формируют биологический остеосинтез, который опирается держание пасти в закрытом или частично-закрытом состоянии. Редукция и стабилизация перелома достигаются посредством подгонки прикуса. При возможности, оставляется промежуток (5-20 мм, в зависимости от размера пациента) между передними резцами, что позволяет животному принимать полужидкую диету. У некоторых пациентов должный прикус может быть поддержан только при полном закрытии челюсти так чтобы не оставалось никакого промежутка, в таких случаях следует проводить энтеральное кормление через питательный зонд.

Примерами закрытых минимально-инвазивных техник лечения переломов тела нижней челюсти являются следующие: наружная коаптация при расположении намордника; бигнатический шов; фиксация интераркадной проволокой; фиксация между собой клыков акрилом, лабиальный (губной) обратный шов через пуговицы, фиксация интердентальной проволокой и интердентальной акриловой шиной. Ввиду того, что многие из этих техник применимы как при переломах тела нижней челюсти, так и при переломе ветви нижней челюсти – они будут описаны отдельно.

Недостатки закрытых или минимально-инвазивных методов лечения переломов тела нижней челюсти приведены ниже:
• Нарушение нормальной жевательной функции;
• Меньшая стабильность по сравнению с адекватной открытой редукцией;
• Отложенное возвращение к нормальной функции приема воды и пищи;
• Риск теплового удара по причине нарушения охлаждения при учащенном дыхании (касается по большей части собак);
• Риск аспирационной пневмонии при регургитации или рвоте животного;
• Менее подходят для кошек и противопоказано у брахицефалических пород по причине нарушения дыхания;
• Период иммобилизации может вести к контрактуре мягких тканей и снижения амплитуды движений височно-нижнечелюстного сустава.

2. Открытые/хирургические техники

Открытые хирургические техники для лечения челюстно-лицевых переломов включает в себя следующие: фиксация интерфрагментарной или внутрикостной проволокой; наложение наружного скелетного фиксатора (НСФ); фиксация накостными пластинами. Данные техники показаны особенно при двусторонних и/или оскольчатых переломах, где существует промежуток перелома, у пациентов с недостатком зубов, у собак крупных пород и при ревизии других техник восстановления.

Основное преимущество применения открытых техник при лечении переломов тела нижней челюсти – скорейшее восстановление функции нижней челюсти. К относительным недостаткам можно отнести высокую стоимость, наличие подходящего оборудования и профессиональные умения ветеринара. Более подробная информация о преимуществах и недостатках открытых техник фиксации будет выложена при описании отдельных методов фиксации.

3. Спасительные процедуры

Спасительные процедуры в основном должны быть ограничены теми случаями, где первичное восстановление окончилось неудачей и привело к потере функции или случаев где первичное восстановление вероятно не приведет к успеху ввиду избыточной травмы или инфекции исключающей адекватную редукцию и стабилизацию. В качестве примера спасительных операций можно считать частичное удаление челюсти (частичная мандибулэктомия).

Заключение

В качестве вывода можно сказать, что при фиксации переломов тела нижней челюсти могут применяться несколько техник, и перед выбором конкретного метода лечения следует принимать взвешенное и обдуманное решение. Выбор метода фиксации зависит от таких факторов, как доступное оборудование, уровень профессионализма персонала, корпоративность животного и платежеспособность владельца.