Заживление костей

Нижняя челюсть кошек и собак отличается от длинных костей в том, что не имеет костномозгового канала. Кора нижней челюсти окружает губчатую кость и нижнечелюстной канал, который содержит нижние альвеолярные нервно-сосудистые структуры, но не гемопоэтические (кроветворные) клетки.

Свойства веществ и структура нижней челюсти и челюстно-лицевого скелета определяются очень отличными механическими силами, которые на них воздействуют. Челюстно-лицевой скелет отличается от нижней челюсти в том, что состоит из тонкой пластинки кости, которая обеспечивает повышенной поверхностной зоной кости по сравнению с объемом ими занимаемым; поэтому сосудистость данных костей относительно больше. Результат – более быстрое заживление в данной зоне по сравнению с нижней челюстью, которая заживает сходно со многими длинными костями.

Как в других зонах, заживление переломов может развиваться посредством прямого или непрямого заживления. Непрямое заживление костей происходит по причине некоторой механической нестабильности и ведет к формированию мозоли. Прямое костное заживление происходит в состоянии близкого прилегания костных фрагментов, что также улучшает механическую стабильность. Костный контакт (или щель <0.8 мм) позволяет развиваться прямому заживлению посредством ремоделирования Гаверсовых каналов без формирования мозоли; однако, межфрагментарная компрессия не является абсолютным требованием, что было демонстрировано как экспериментально, так и клинически. Прямое заживление костей происходит при реаппозиции концов перелома как контакта или заживление щели. Прямое костное заживление может развиться только при анатомической редукции с абсолютно жесткой фиксацией, что является целью восстановление челюстно-лицевых переломов. Результат – быстрейшее возвращение к функции без побочных осложнений, связанных с формированием большой мозоли.

Зубы

У кошек и собак, корни зубов занимают значительный объем верхней и нижней челюстей: зубы занимают почти половину объема нижней челюсти. Ввиду наличия зубов, трудно обеспечить состояния жесткой костной стабилизации вдоль альвеолярного края, который является биомеханически предпочтительной локализации для расположения имплантов (импланты под натяжением) для более эффективной нейтрализации сгибающих сил. Несколько фиксационных методов поэтому используются для фиксации различными интраоральными приспособлениями. У людей, импланты нанесенные на кость располагаются ниже (inferior) корней зубов и ниже уровня канала нижней челюсти. Данное положение удерживает биомеханическое преимущество ленты натяжения tension band по причине общей большой дорсо-вентральной высоты нижней челюсти. Несмотря на биомеханические преимущества расположения имплантов на стороне ленты натяжения (tension band) кости, второй имплант располагается параллельно и несколько миллиметров в стороне для добавления стабильности; второй имплант дает дополнительную стригущую и ротационную стабильность. Несмотря на анатомические принуждения более ограниченной дорсовентральной высоты нижней челюсти и большого объема зубов у собак и кошек, импланты все еще могут располагаться вдоль альвеолярного края кости. На этом уровне, однако, импланты приобретающие кость должны проходить между корнями зубов при использовании малых имплантов. Последнее требование было рациональное использование техники внутрикостной фиксации проволокой; более недавно, миниатюрные системы пластин стали более популярными и предлагают дополнительные преимущества в обеспечении большей трехмерной стабильности.

Нанесение импланта вдоль альвеолярного края кости должно избегать повреждения корней зубов, т.к. это приведет к смерти зубов. Несмотря на рекомендации, вероятно, что большие (>50% диаметра винта проникают в корень зуба) и малые (<50% диаметра винта проникают в корень зуба) контактируют с корнем зуба. Неизвестно, когда разовьются значительные клинические проблемы проявятся у кошек и собак; однако, изучения у людей показали минимальные осложнения в больше серии клинических пациентов. В дополнение, некоторые экспиреминтальные изучения проявили что повреждения корней вызываемое проникновения имплантов не проявляют изменений со временем, и заживление развивается если повреждения ограничено цементом или дентином. Несмотря на это, должна соблюдаться осторожность для минимизации вовлечения зубов. Как было описано ранее, зубы играют важную роль в поддержании стабильности, т.к. занимают значительный размер костной зоны.

Прикус

Формирование адекватного прикуса – одна из основных целей и может быть достигнута непрямо с анатомической реконструкцией простых переломов, или прямо закрывая рот для получения должной ориентации и шунтирования всех щелей или раздроблений при фиксации. Жесткая скелетная фиксация – добавочная цель. Нарушение прикуса может побочно поражать функцию; в дополнение, нарушение положения фрагмента может вести к аномальному действию рычага против импланта, ведя к разрушению фиксации. Любая фиксационная нестабильность ведет к последующему движению в месте перелома с дальнейшей потерей импланта; конечный результат влияет на реваскуляризацию, заживление и развитие инфекции. Стабильность нижнечелюстных переломов может быть особенно важна при избежание инфекции. Любое движение костного фрагмента будет угнетать заживление слизистой ротовой полости, и любая щель слизистой рта позволяют проходить слюне и частиц пище в зону перелома, в дальнейшем нарушая процесс заживления.

Предоперационная и послеоперационная антибактериальная терапия кошек и собак, как у людей, проводится практически всегда, т.к. открытые переломы встречают в большинстве случаев. Антибиотики обычно продолжаются в послеоперационный период; выбор последующей антибактериальной терапии определяется культуральным исследованиями с тестами.

Зубы в линии перелома

Тело нижней челюсти содержит большое количество зубов и их корней, в ростральной части зубы занимается почти 100% высоты тела, в более каудальных отделах их высота превышает 50% дорсовентральной высоты. Рационально было предположено, что в последствии переломов, кровоснабжение зуба разрушается и ткани пульпы подвергаются воспалительному ответу, которые в последующем ведет к абсцессу верхушки корня зуба, что отложит или предотвратит заживление переломов. (Однако, несмотря на вероятность развития данного феномена, встречается он не часто). Исходя из вышесказанного, ранее было рекомендовано проводить экстракцию зубов, находящихся в зоне перелома. Как было установлено позднее, удаление таких зубов повышало частоту осложнений при заживлении переломов.

Несколько длительных исследований у людей установили, что остающиеся в зоне перелома зубы, не повышают осложнения, связанные с переломами нижней челюсти. Сохранение зубов, вовлеченных в линию перелома нижней челюсти наоборот связано с лучшими прогнозами при достижении оптимальной редукции и стабилизации. Поэтому, удаление зубов не рекомендовано, пока повлеченный зуб сломан или потерял и не может быть стабилизирован. На сегодняшний день был сделан однозначный вывод: «зубы в линии перелома должны сохраняться там где это возможно». Сохранение зубов в линии перелома тела нижней челюсти значительно снижает количество осложнений при репозиции и фиксации, а также улучшает прогнозы на скорейшее восстановление функции нижней челюсти. Удаление зубов проводится только в тех случаях, если они сломаны или потеряли связь с костью и не могут быть стабилизированы.

Ниже представлены основные неблагоприятные факторы, связанные с экстракцией зубов с линии перелома:
• При экстракции зуба происходит разрушение кровотока места перелома и наносится ятрогенная травма окружающих тканей с дальнейшим смещением отломков.
• При экстракции зуба происходит удаление ориентиров прикуса, что может помешать адекватной репозиции перелома.
• При экстракции зуба происходит исключение структур, доступных для редукции костных фрагментов (увеличение дефекта места перелома). Наличие значительного дефекта является наиболее значимой проблемой при удалении зубов с места перелома, это вызывает осложнения или увеличивает срок заживления.

Заживление кости, особенно прямое заживление кости, полагается на абсолютную стабильность; поэтому сохранение зубов важно, т.к. их удаление может неблагоприятно поражать способность получать прямое костное заживление (без формирования мозоли). Для улучшения заживления кости (и максимизации стабильности восстановления перелома), зубы, представленные в линии перелома, обычно не удаляются пока они не могут быть стабилизированы или не способствуют стабильности при фиксации.

Если сломана только альвеолярная кость, а структуры зуба интактны, предпочтительно лечение состоит в оставлении зуба на месте и стабилизации перелома. Оторванный зуб может быть заново имплантирован, обеспечивая интактность альвеолы, или может быть зафиксирован при помощи стабильной фиксации. В данном случае необходима терапия канала корня (при стабильности зуба), но нет необходимости производить это сразу, хотя и предпочтительно.

Сломанные зубы с малыми, подвижным фрагментами коронки сохраняются; данные фрагменты удаляются и проводится восстановление дефекта, если полость пульпы не вовлечена. В случае сломанного зуба с обнажением полости пульпы должны быть проведены эндодонтические процедуры, такие как терапия живой пульпы или терапия канала зуба. Показания для техник варьируют в зависимости от тяжести поражения пульпы.

Сходно, сломанный зуб с длинным апикальным (верхушечным) фрагментом часто может быть сохранен, но может потребовать терапии эндодонта. Экстракция или дальнейшая эндодонтическая терапия и/или восстановление всегда могут быть проведены позднее.

Зуб, который невозможно спасти, и, если он не важен для стабильности восстановления перелома – должен быть удален (такие экстракции чаще включают резцы или малые премоляры).

Терапия витальной пульпы (частичная пульпэктомия, прямое покрытие пульпы (direct pulp capping) и восстановление зоны перелома) – процедуры, предназначенные для лечения и сохранения витальной пульпы и должны быть исполнены во время начального восстановления перелома. Если жизнеспособность зуба в зоне перелома не ясна, лечится перелом, а зуб переоценивается в период и после выздоровления. Если зуб потерял жизнеспособность, проводится терапия канала зуба. При развитии периапикального абсцесса, должна быть проведена экстракция, но это обычно откладывается до заживления перелома.

Последовательные клинические и радиографические исследования зуба в линии перелома проводятся для оценки подозреваемого повреждения зуба. Потеря альвеолярной кости, формирование периапикальных абсцессов, или резорбция корня зуба могут идентифицироваться посредством рентгена. При идентификации будущих проблем с зубом – может быть проведена эндодонтическая терапия и/или восстановление или экстракция.

В идеале, при хирургической фиксации челюсти посредством имплантов следует избегать альвеолярных каналов нижней челюсти; однако, ввиду малой дорсовентральной высоты нижней челюсти и большого размера корня зуба, реалистично провести это невозможно. При исследовании пациентов после наложения имплантов были проведены исследования последствий, но выраженных не обнаружено. Так, несмотря на разрушение нижней артерии альвеол (inferior alveolar artery) в канале нижней челюсти, зубы не страдали (без признаков некроза пульпы или заболеваний), вероятно, это происходит в результате быстрой реконструкции кровоснабжения от проходящей внекостной циркуляции окружающей мягкие ткани, которые устанавливаются сразу после перелома.

При лечении переломов тела нижней челюсти рекомендована последовательность, которая состоит в подходе «изнутри-наружу (inside-to-outside)», поэтому кость лечится первой, с последующим лечением зубов (которые связаны с подлежащей костью), затем мягких тканей; лечение специфических повреждений (пр. восстановление) – последний приоритет.

Предпочтительно долгосрочное наблюдение для оценки финального исхода вероятного повреждения пульпы в ситуациях, когда жизнеспособность зубов остается под вопросом; компромиссы в данной зоне часто необходимы и для подбора подходящего метода для общих выгод пациента.

Итак, современные рекомендации от гуманных хирургов ротовой полости – при наличии перелома, сохранять зубы где это возможно. Сохранение зубов у МДЖ следует сходным рекомендациям, особенно учитывая относительно большую зоны кости, которую занимают зубы у кошек и собак и их большей важности в поддержании костной непрерывной/стабильности.

Мягко-тканевые рассмотрения

Открытые переломы, которые зачастую соединяются с ротовой полостью, встречаются в большинстве случаев переломов тела, данные переломы контаминированы; поэтому рекомендовано введение антибиотиков. Начальный эмпирический выбор (антибиотики широкого спектра действия, пр. цефалоспорины первого поколения) в последующем опирается на результаты бактериального исследования. Несмотря на универсальное соглашение относительно интраоперационного использования, длительная антибактериальная терапия сомнительна. Не смотря на открытую природу данных оригинальных ран, инфекция обычно не проблема по причине отличного сосудистого снабжения головы. Получение жесткой стабильности с подходящей техникой фиксации снижает вероятность развития послеоперационной инфекции. Наоборот, движения костных фрагментов и последующая потеря имплантов влияют на реваскуляризацию и процесс заживления, а также предрасполагают зоны к инфекции.

Периодонтальный заболевания и переломы верхней и нижней челюстей

Переломы при наличии заболеваний периодонта в дальнейшем осложняют лечение переломов. Периодонтальные заболевания производят значительную потеряю альвеолярной кости и связанной поддержки зуба. Поэтому, лечение должно быть направлено не только на перелом, но и на заболевание периодонта. Лечение периодонта включает удаление камня, периодонтальную чистку или планирование корня (root planing). Удаление камня проводится с последующей полировкой коронки и обнаженного корня. Экстракция показана, если зуб подвижен, что означает тот факт, когда большинство альвеолярной кости разрушено. Должно быть понято, что удаление/очистка альвеолярных карманов в дальнейшем ослабляет заболевание кости; но последующие встречаются не редко.

При простых переломах рекомендовано проводить полную профилактику и подходящую экстракцию. Наличие подлежащих заболеваний кости в дальнейшем угнетает заживление; потерянные зубы должны быть в таких случаях удалены. Лечение переломов в таких случаях обычно очень трудно в случаях с полными переломами и тяжелым остеолизом (и наступающим остеитом), обычно приводящим к несращению и разрушению фиксации. Импланты не могут обеспечить требуемую стабильности, т.к. они часто выталкиваются через мягкую и больную кость. Цель у таких пациентов просто сохранить функционирующую нижнюю челюсть, и успешный исход включает фиброзное (в противоположность костному) сращение. Фиброзное сращение более вероятно разовьется при наличии односторонних переломов нижней челюсти, при которых некоторая стабильность поддерживается интактной противоположной стороной. Однако, наличие двусторонних переломов нижней челюсти не дает стабильности, и в этих случаях вести затруднительно. Любые попытки костного восстановления при сочетании с тяжелыми периодонтальными заболеваниями должны предприниматься взвешенно и рассудительно. Ростральная мандибулэктомия может быть единственным выходом. Несмотря ни на что, цель фиброзного объединения или мандибулэктомии требует походящее информирование владельца относительно исхода и/или потенциальных осложнений.

Биомеханические особенности

Цель восстановления переломов нижней челюсти и верхнечелюстной области – жесткая/стабильная фиксация, так чтобы получить раннее и быстрое возвращение к функции. Неудача в достижении данной цели ведет к развитию ранних осложнений и больших трудностей с ведением пациентов по причине боли, отсутствия аппетита и инфекции. Неосложненное заживление достигается только при помощи полных знаний уникальных биомеханических требований данной области, также как знаний как преимуществ, так и ограничений различных методов фиксации.

Нижняя челюсть имеет уникальные биомеханические особенности. Для успешного лечения переломов как тела так и ветви нижней челюсти необходимым требованием является понимание функциональной анатомии, и ее взаимосвязи со способами фиксации переломов. Понимание биомеханики скелета нижней челюсти критично для восстановления переломов, т.к. это диктует оптимальное расположение имплантов.

Сгибающие силы являются первичными силами, действующими на нижнюю челюсть в период функционального стресса при жевании (см рис). Нижняя челюсть действует как длинный рычаг для противостояния сгибающим силам. При этом, продолжающие силы натяжения и компрессионные силы действуют с одной стороны кости к другой при формировании стресса сгибания. Нижняя челюсть противостоит сгибающим силам сильным компактным слоем кости, который лежит параллельно зубам. Максимальный растягивающий стресс существует на оральной, или альвеолярной, поверхности, и максимальный сдавливающий или компрессионный стресс существует на аборальной поверхности. Анатомическая конфигурация длинной рычажной руки с отсутствием любой дальнейшей дополнительной поддержки уникальна в нижней челюсти и должна рассматриваться при выборе любого метода фиксации. Нанесение любых имплантов поэтому должно рассматриваться на обе поверхности кости – растягивающей и сдавливающей.

Ввиду того что фиксационные девайсы более сильны в растяжении, поэтому все стрессы действуют параллельно к длинной оси импланта, они в идеале должны располагаться на поверхности натяжения кости. В случаях переломов нижней челюсти, это вдоль альвеолярной границы кости, где основные биомеханический принципы, это фиксация ленты натяжения (tension band). В зависимости от используемых имплантов, данная локализация может быть или может не быть подходящей по причине вероятного влияния больших корней зубов и прилегающих нейрососудистых пучков.

Основной биомеханический принцип, который должен быть рассмотрен – фиксация ленты натяжения. Данный принцип может использоваться для получения клинических преимуществ всех имплантов сильных в натяжении, пр. где стресс параллелен длинной оси импланта. В случаях перелома нижней челюсти, лента натяжения располагается вдоль альвеолярной границы, которая эффективно нейтрализует сгибающие силы. Единственный имплант в ленте натяжения, однако, не нейтрализуется эффективно дополнительный ротационные (ротационные) и стригущие (нижнечелюстные) силы. Дополнительная фиксация, такая как дополнительное стабилизационное приспособление располагается параллельно в нескольких миллиметрах вдали от приспособления ленты натяжения на стороне давление (аборальный край), оно эффективно нейтрализуется ротационные и стригущие силы. В зависимости от типа используемой фиксации, может быть невозможно расположить его в наиболее преимущественной локализации по причине влияния на корни зубов и нервнососудистые структуры прилегающие к корню зуба.

Рисунок. a-b
aЛиния начерченная на нижней челюсти указывает на сгибающие моменты, пр. континуум стресса натяжения переходящий в компрессионный стресс от оральной до аборальной поверхности кости с закрытием челюсти при нормальной (жевание, укус) функции (средняя стрелка). Большая стрелка указывает натяжение главных мышц жевания (Tвисочная м.; Mжевательная м.; Dдвубрюшная мышца; Pкрыловидная м.).
bПри переломах, дистракция развивается на альвеолярном краю; компрессия развивается только в точке контакта фрагмента кости (C).
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Рисунок. Хирургическая анатомия нижней челюсти включая локализацию корней зубов, нижнечелюстную альвеолярную артерию; нижний альвеолярный нерв, и двубрюшную мышцы.
1. Нижнечелюстная артерия.
2. Нижний альвеолярный нерв.
3. Двубрюшная мышца.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat