Описание и причины

Спонтанная блокировка открытого височно-нижнечелюстного сустава собак и кошек (синоним «синдром блокированной челюсти») – перемежающаяся блокировка нижней челюсти в открытом положении, возникающая при полном открытии пасти (пр. вой собаки, зевание). Суть развития блокировки нижней челюсти состоит в латеральном отклонении венечного отростка и столкновении его с вентральной стороной скуловой дуги с созданием неподвижного блока. Поражение может развиваться как на одной стороне, так и формировать двусторонний блок.

Дисплазия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) ведет к формированию избыточной медиолатеральной слабости одного или обоих суставов, и считается одной из основополагающих причин спонтанной блокировки открытой челюсти. Данное состояние обычно спонтанное и не является результатом травмы. Другими предрасполагающими факторами у собак может стать значительно выраженная прогнатия, когда нижняя челюсть гораздо длиннее верхней и выступает вперед. У кошек, отмечена предрасположенность у Персидских пород по причине врожденных особенностей строения черепа, что может вносить вклад в развитие синдрома блокированной челюсти.

Рисунок. Спонтанная блокировка открытого височно-нижнечелюстного сустава. A, Венечный (короноидный) отросток нижней челюсти смещен и блокирован латерально к скуловой дуге. B, Венечный (короноидный) отросток может быть резецирован в случаях рецидивов блокировки и это обычно ведет к излечению.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Клинические признаки

Синдром блокированной челюсти описан как у собак, так и у кошек, но у собак он встречается гораздо чаще. Ввиду того, что основополагающей причиной служат факторы развития, большинство пациентов на первичном приеме относятся к категории молодых и взрослых.

Блокировка нижней челюсти в открытом состоянии происходит внезапно в момент широкого открытия животным пасти. После блокировки нижней челюсти в открытой позиции она может находить в таком положении лишь несколько секунд, либо требовать мануальной редукции (возможно под общей анестезией). При блокировании челюсти, ростральная часть нижней челюсти слегка отклоняется по направлению к стороне поражения сустава.

Клинические проявления внезапной блокировки нижней челюсти очень драматичны и вызывают серьезный ментальный дистресс как у собаки, так и у владельца. Собаки иногда могут успешно редуцировать подвывих сами, но характерно формирование рецидивов, хроническое воспаление и фиброз тканей, окружающих венечный (короноидный) отросток нижней челюсти.

Диагностика

Нижняя челюсть собаки или кошки зафиксирована в экстремально открытом положении и не может быть закрыта мануально. Бережная пальпация скуловой дуги может выявить нарушение расположения короноидного отростка нижней челюсти, или же пальпация может быть недиагностичной ввиду локального отека. Латеральное отклонения челюстей может быть тяжело оценивать при экстремально открытом положении. Стандартное положение и рентген в косой проекции выявляют захват короноидного отростка нижней челюсти латерально к скуловой дуге. КТ обычно не необходимо для диагностики, однако, оно может описать фиброзные массы связанная с короноидным отростком нижней челюсти при хронических рецидивах и оказать значительную помощь при оперативном вмешательстве.

Лечение

Редукция

В некоторых случаях возможно пальпировать отклоненный венечный (короноидный) отросток нижней челюсти вентрально к скуловой дуге на пораженной стороне. Часто возможно провести редукцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у животного в сознании посредством дальнейшего открытия пасти и приложения медиального давления на венечный отросток и проталкивания нижней челюсти в сторону противоположную поражению.

В случаях, если невозможно провести редукцию без анестезии, животное вводится в состояние наркоза, нижняя челюсть открывается по возможности широко, на венечный отросток прикладывается давление с латеральной стороны, а ростральная часть нижней челюсти толкается в сторону от смещения (сходные действия, как у животного в сознании).

После проведения редукции собаки возможно проведение тех или иных способов фиксации нижней челюсти в прикрытом состоянии (пр. Фиксация при помощи ленточного намордника у собак). В дальнейшем рассматриваются те или иные варианты хирургического вмешательства для предотвращения рецидивов.

Виды оперативного вмешательства

Для лечения синдрома блокированной челюсти описаны такие операции как кондилэктомия и частичная короноидэктомия, но частичная резекция скуловой дуги менее инвазивна, не нарушается функцию сустава, и считается очень успешной техникой при данной патологии. Ввиду того, что точная зона столкновения венечного отростка и скуловой дуги может отличаться от случая к случаю, в идеале перед операцией проводить визуализацию в блокированном положении (значительную помощь может оказать трехмерная реконструкция при компьютерной томографии). При недоступности КТ, вероятно определить зону резекция во время вмешательства, хотя не всегда получается воспроизводить блокировку нижней челюсти во время операции. В случае, если блокировка не достигнута во время операции, проводится широкая резекция скуловой дуги, но это сопровождается большей хирургической травмой, особенно при резекции вентральной границы орбиты.

В случаях, если история определяется одностороннюю блокировку нижней челюсти, при анестезии должны проводиться попытки воссоздать блок на обоих сторонах чтобы исключить двустороннюю блокировку. При полном открытии пасти, ростральная часть нижней челюсти движется на одну сторону, а со стороны пасти на медиальную сторону венечного отростка прилагается давления. Данные манипуляции помогают воссоздать блок нижней челюсти и скуловой дуги.

Рисунок. Трехмерная реконструкция КТ от собаки породы Боксер с блокированной челюстью. (a) Предоперационный скан с челюсть в блокированном положении. (b) Послеоперационный скан отображающий частичную резекция скуловой дуги. Блокировка челюсти была двусторонней, и схожая резекция была проведена на правой стороне.
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders A Practical Guide to Lameness and Joint Disease 2nd Edition

Прогнозы

Резекция скуловой дуги хорошо переносится при выборе корректной зоны резекции, прогнозы как для одно- так и двусторонней резекции скуловой дуги очень хорошие.

Приложение. Резекция скуловой дуги у кошек и собак

Положение пациента
Животное располагается на боку (латеральное положение), пораженная сторона сверху. Может оказать пользу подкладывание под шею мешков с песком.

Предупреждение
• При расположении бельевых цапок следует предохранять глаза.
• Дорсальная щечная ветвь лицевого нерва лежит на несколько миллиметров ниже вентрального края скуловой кости и должен защищаться.

Ассистент
Наличие ассистента оптимально для манипуляций челюстью.

Дополнительное оборудование
Периостальный элеватор Фриера (Freerperiostealelevator); костные кусачки; высокоскоростной воздушный бур или осцилляторная пила с малым лезвием.

Хирургическая техника

Если доступна визуализация нижней челюсти в блокированном положении, это используется для идентификации зоны резекции и руководство для начального разреза. Кожный разрез проводится вдоль середины скуловой дуги. Подкожная мышца шеи рассекается и отводится. Периост рассекается вдоль скуловой дуги и и происхождение жевательной мышцы отсоединяется от вентрального края кости, продолжая медиально используя тупой конец элеватора Фриера. Периостальная элевация выявляет поверхностные ориентиры, такие как линия шва; трехмерная КТ реконструкция очень ценна при блокированной челюсти, резецируемая зона может быть запланирована относительно этих ориентиров. Если визуализация челюсти в блокированном положении недоступно, ассистент предпринимает попытки воссоздать блокирование челюсти и пальпация используется для оценки места столкновения. Как минимум половина вентральной части скуловой дуги удаляется в зоне столкновения. Это может быть произведено при помощи высокоскоростного бура, осцилляторной пилы или костных кусачек. Иногда резекцию может потребоваться продлевать до верхней челюсти и может потребоваться иссечение скуловой дуги на всю ширину. После резекции, но до закрытия кожи, проводятся попытки со стороны ассистента для индукции блокировки челюсти, и при необходимости удаляется еще больше кости.

Закрытие
Жевательная мышца подшивается к фасции периоста. Оставшиесятканизакрываютсярутинно.

Послеоперационная помощь
Соответствующая анальгезия совместно с кормлением мягкой пищей обеспечивается на несколько дней после операции.