Определения

Дисплазия по определению – аномальное развитие тканей. Дисплазия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – редкое отклонение в развитие с вероятным вовлечением костей и/или мягких тканей. Дисплазия ВНЧС встречается достаточно редко, при ее развитии происходит подвывих и последующее латеральный и/или ростральный сдвиг нижней челюсти, что позволяет развиваться такому состоянию как Спонтанная блокировка открытого височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) собак и кошек, синонимом данного состояния также является Синдром блокированной нижней челюсти. Результатом развития дисплазии височно-нижнечелюстного сустава становятся перемежающиеся эпизоды блокирования нижней челюсти или же повышение чувствительности ВНЧС без эпизодов блокировки.

Патофизиология

Аномалии височно-нижнечелюстного сустава могут быть как одно- так и двусторонними и включать в себя следующие моменты:
• Уменьшение глубины нижнечелюстной ямки височной кости
• Уплощение головки мыщелкового отростка нижней челюсти
• Аномальный скос головки и ямки
• Слабость капсулы сустава и связок.

Большой угол межу осью поворота и длинной осью головки нижней челюсти предполагает аномальный скос ВНЧС, что ведет к избыточному движению латеральной стороны мыщелкового отростка. При этом происходит натяжения латеральной связки и капсулы сусттава. Неконгруэнтность сустава и слабость мягких тканей ведут к формированию подвывиха вовлеченного сустава и сдвигу противоположной стороны нижней челюсти. Противоположный венечный (короноидный) отросток контактирует с вентральной стороной прилегающей скуловой дуги или движется латерально к дуге. Результирующее механическое влияние с венечным отростком предотвращает закрытие пасти (см. рис).

Дисплазия височно-нижнечелюстного сустава может отличаться по тяжести, что отражается на возрасте развития признаков, длительности эпизодов открытой пасти и дает не постоянные рентген признаки.

Слабость ВНЧС может вести к ростральному смещения венечного отростка (отростков), так что ростральная дорсальная сторона контактируется с зоной соединения скуловой дуги и верхнечелюстной кости приоткрытой пасти. Аномальный контакт может вести к блокировке, или же к развитию признаков повышения болевой чувствительности. Вероятно, что данные признаки могут развиваться по причине аномальной высоты венечного отростка (отростков) ± дисплазии ВНЧС.

Рисунок.  Венечный (короноидный) отросток смещается латерально к скуловой дуге как результат дисплазии противоположного височно-нижнечелюстного сустава. Нижняячелюстьблокируетсявоткрытомположении.
Источник. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats

История

Изначально отчет о коррекции синдрома блокированной челюсти посредством частичной резекции скуловой дуги были описаны у собаки породы Ирландский Сеттер в 1975 году (Stewart, Bakerи Lee). В последующем, другие авторы (Robbinsи Grandage) описали состояния сходной хирургической коррекции у двух собак породы Бассет-Хаунд и предположили механизм блокирования нижней челюсти. Данный отчет и последующие предположили породную предрасположенность у собак породы Бассет-Хаунд и Ирландский Сеттер, хотя данное состояние также было писано у нескольких других пород, а также у кошек. Рентгенологические признаки дисплазии ВНЧС у шести собак породы Кокер Спаниель предположили участие генетического компонента. Bennettи Prymakпредставили три случая дисплазии височно-нижнечелюстного сустава с лечением посредством кондилэктомии нижней челюсти. Lobpriseи Wiggsобсуждали хирургическое лечение у кошек с использованием частичного иссечения скуловой дуги и уменьшения высоты прилегающего венечного (короноидного) отростка. Описан также Синдром блокированной челюсти, вероятно происходящий в результате нарушения прикуса по причине слабости мягких тканей ВНЧС.

Клинически признаки

Предрасположенность и история заболевания

Возраст развития обычно варьируется от 6 мес. до 5 лет, и как было сказано выше, зависит от тяжести изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Начальные признаки чаще отмечаются у молодых взрослых животных.

Основной признак – периодическая блокировка челюсти, которая развивается от нескольких раз в день до одного раза в несколько недель. При развитии блока нижней челюсти у большинства собак отмечается вокализация, встряхивание головой, трение лапами подбородка и трение подбородком о землю до спонтанной редукции блокировки. Кошки могут искать уединения. Большинство эпизодов блокировки коротки в продолжительности и корректируется посредством спонтанной редукции. Редукция происходит при более широком открытии пасти, что позволяет венечному отростку рассоединиться от скуловой дуги. При неудаче спонтанной редукции, владелец ищет ветеринарной помощи для животного (см. Синдром блокированной челюсти).

История травмы обычно отсутствует. Однако, заживление вдавленных переломов скуловой дуги может пересекаться с движением венечного отростка и приводить к развитию блокировки, которая подражает той, что развивается при дисплазии ВНЧС.

Описаны медленные преднамеренные жевательные движения и изменения предпочтений от твердой пищи к мягкой, вызываемые повышенной чувствительностью вторично к дегенеративному заболеванию сустава и/или от контакта ростродорсальной стороны венечного отростка со скуловой дугой и в месте соединения с верхней челюстью.

Данный физикального обследования

При спонтанной редукции, физикальное обследование не определяет отклонений. Может быть отмечено сопротивления при прощупывании головы и манипуляциях нижней челюстью. Хроническая оральная чувствительность может вести к атрофии жевательных мышцы ввиду отказа от их употребления.

Обследование в период эпизода блокировки идентифицирует пациента с открытой пастью, сопротивляющегося при попытке проведения манипуляций нижней челюстью. Пальпируемая и обычно видимая выпуклость на стороне морды представлена при смещении венечного отростка вентральной или латерально к скуловой дуге. Нижняя челюсть сдвинута на сторону блокировки, и наклонена таким образом, что тело нижней челюсти на стороне блокировки находится слегка вентральнее противоположной стороны.

Манипуляциинижнейчелюстью

Манипуляции нижней челюсти проводятся исключительно под общим наркозом, их цель – выяснить вероятность развития редукции.

Вначале пациент располагается на левом боку, пасть широко открывается таким образом, чтобы нижняя челюсть имела тенденцию к сдвигу в одну сторону. При этом, со стороны ротовой полости на медиальную поверхность правого венечного отростка прикладывается дигитальное давление и челюсть ротируется против часовой стрелки для снижения правого венечного отростка вентрально к скуловой дуге при широко открытой пасти. Манипуляции повторяются на левой стороне при положении пациента на правом боку и ротации нижней челюсти по часовой стрелке.

Успешное воспроизведение смещения венечного (короноидного) отростка для столкновения с вентральной или латеральной стороной скуловой дуги создает блок на одной стороне и указывает на слабость противоположной стороны ВНЧС. Блокировка недостижима при нормальном строении височно-нижнечелюстного сустава. Блокировка не может быть создана у каждого пациента с эпизодами блокировки с открытой пастью. Важно манипулировать левой и правой стороной даже если отмечается односторонний блок у пациента в сознании, т.к. дисплазия височно-нижнечелюстного сустава может быть двусторонней при этом вероятно развитие перемежающейся блокировки то левой, то правой стороны.

При манипуляциях нижней челюстью может быть отмечена крепитация, вторичная к дегенеративному заболеванию ВНЧС.

Редукция при блокировке с открытой пастью можно посмотреть в соответствующей статье на сайте: Спонтанная блокировка открытого височно-нижнечелюстного (ВНЧС) сустава собак и кошек.

Диагностическая визуализация

Рентгенологические находки

Рентген черепа включает следующие проекции: вентродрсальная, латеральная и с открытой пастью. Левая и правая косая проекция используются для изоляции каждого ВНЧС.

Рентген находки дисплазии височно-нижнечелюстного сустава могут включать в себя следующее:
• Когтеобразное или расширенное суставное пространство;
• Уплощение головки нижней челюсти;
• Укорочение нижнечелюстной ямки, ведущее к снижению покрытия головки;
• Увеличение скоса оси мыщелкового отростка;
• Увеличенный, гипопластический или отсутствующий ретроартикулярный отросток.
• ± Признаки дегенеративного заболевания сустава (периостальная пролиферация вдоль вентрального края вовлеченной скуловой дуги)

У пациентов с предшествующей травмой могут отмечаться признаки перелома скуловой дуги.

В ряде случаев, рентген не выявляет отклонений. При снимках в период блокировки может быть выявлен контакт скуловой дуги и венечного отростка и расширение суставного пространства сустава противоположной блокировке стороны, или может не выявить контакт между скуловой дугой и венечным отростком. Последний признак предполагает нарушения внутреннего строения ВНЧС или вероятный контакт венечного отростка с каудальной верхней челюстью, что вызывает блок.

Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ)

КТ для диагностики дисплазии ВНЧС дополняет рентген исследование, при это получаются изображения более высокого качества, особенную роль при этом играет трехмерная реконструкция сустава. Компьютерная томография значительно превосходит обычный рентген по информативности, при ней можно выявить слабые признаки на фоне эпизодов периодической блокировки или повышения оральной чувствительности. Также, КТ способна сравнить правый и левый височно-нижнечелюстной сустав у одного пациента.

В гуманной медицине, для оценки функции височно-нижнечелюстного сустава используется МРТ

Дифференциальная диагностика

Дифференциальные диагнозы включают состояния, которые ведут к острой или хронической невозможности полностью закрыть пасть. Это включает в себя травматический одно- или двусторонний подвывих или вывих, переломы нижней челюсти, инородное тело, периодонтальные заболевания с выталкиванием зуба и последующим нарушением прикуса, и нейропраксия тройничного нерва.

Лечение

В большинстве случаев, у животного проводятся те или иные виды оперативного вмешательства. Цель хирургического лечения при дисплазии ВНЧС – предотвратить дальнейшие эпизоды блокировки. Рассматриваются три вида оперативных вмешательств: Резекция скуловой дуги, Кондилэктомия нижней челюсти и Редукция венечного отростка (см ниже). Наиболее широко применяется частичная резекция скуловой дуги, другие два вида операций могут применяться с успехом как вспомогательные.

Выбор техники операции проводится исходя из данных клинического обследования и данных визуальных методов диагностики (предпочтительна трехмерная реконструкция компьютерной томограммы). На основании этих данных проводится решается вопрос о необходимости проведения одно- или двустороннего хирургического вмешательства.

Одностороннее частичное иссечение скуловой дуги рассматривается в следующих случаях:
1. Клиническое наблюдение эпизодов блокированной челюсти с лицевым выступанием, которое может воспроизводиться тем же блоком только с одной стороны.
2. История и диагностические находки поддерживающие окончательный диагноз синдром блокированной челюсти, которое могутт воспроизводиться тем же блоком только с одной стороны.

Двусторонние операции рассматриваются в следующих случаях:
1. История диагностических находок поддерживает окончательный диагноз синдрома блокированной челюсти, и манипуляции ведущие к двусторонней блокировке;
2. История и диагностические находки поддерживают окончательный диагноз, а блокировка не может быть произведена при манипуляциях челюстью. Рентген находки могут помочь (а могут нет) с данным диагнозом.

Кондилэктомия нижней челюсти рассматривается в тех случаях, когда блок воссоздается при манипуляциях нижней челюстью под наркозом, но нет доказательств контакта венечного отростка и скуловой дуги/контакта верхней челюсти, а также в случаях идентификации признаков дегенеративного заболевания сустава.

Частичное удаление венечного отростка (короноидэктомия) показана при значительной его высоте, при истории эпизодов блокирования нижней челюсти или поведения характерного для повышения оральной чувствительности и диагностическая манипуляция нижней челюстью подтверждает контакт между отростком и соединением верхней челюсти и скуловой дугой. По отзывам некоторых авторов, частичная коронидэктомия чаще показана у брахицефалических пород собак.

Приложение. Снижение высоты венечного отростка (короноидэктомия)

Снижение высоты (редукция) венечного отростка проводится совместно с частичной остэктомией скуловой дуги для обеспечения доступа к самому венечному отростку. Показаниями к ее проведению служат те случаи, когда предоперационные или интраоперационные манипуляции выявляют контакт венечного отростка или его блокировку в месте соединения ростральной части скуловой дуги и верхнечелюстной кости.

Удаление данной толстой верхнечелюстной кости может привести к повреждению нейрососудистых структур крыловидной ямки и каудального зуба верхней челюсти. Для избегания повреждения данных структур, ростральная протяженность резекции скуловой дуги должна останавливаться при идентификации видимого шва между скуловой дугой и верхнечелюстной костью. Частичное иссечение венечного отростка также помогает избегать удаление всей высоты сегмента скуловой дуги, когда повышена высота венечного отростка. При этом функция скуловой дуги сохраняется.

После частичной остэктомии скуловой дуги, отделяются волокна глубокого листка жевательной мышцы, височная мышца рассекается параллельно венечному гребню и волокна височной мышцы разделяются продольно непосредственно латерального к венечному гребню. Мышца на латеральной стороне поднимается субпериостально для обнажения дорсальной половины венечного отростка. Фиброзное мышечное присоединение вдоль венечного гребня рассекается, и височная мышца субпериостально поднимается от медиальной стороны венечного гребня. Подходящая высота отсечения отростка определяется при пальпации во время манипуляций нестерильным ассистентом. Кость отсекается и отделяется от оставшейся височной мышцы. На дорсальной стороне оставшегося венечного отростка формируется скос (клин), направленный дорсокаудально. Височная фасция закрывается и хирургическое место закрывается как описано ранее.

Рисунок (A) Ростральная протяженность частичного отсечения скуловой дуги – шов между скуловой костью и верхней челюсть. Само отсечение скуловой дуги необходимо для обеспечения адекватного обнажения венечного отростка при снижении его высоты. Височная мышца субпериостально приподнимается от отростка. (B) Протяженность редукции высоты венечного отростка определяется в период операции при манипуляциях нижней челюстью нестерильным ассистентом. Отросток отсекается, и ростральная граница становится скошенной в каудо-дорсальном направлении.
Источник. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats

Прогнозы

Прогнозы после проведения одностороннего вмешательства обычно хорошие. Владелец должен быть предупрежден о возможном не определенном двустороннем заболевании и вероятно возникновение блока на противоположной операции стороне. Также хорошие прогнозы отмечаются при двустороннем вмешательстве, долгосрочные результаты не указывают на дальнейшие клинические осложнения на фоне дисплазии височно-нижнечелюстного сустава.