Описание и причины

Вывих височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – полное смещение и разделение суставных поверхностей сустава, т.е. мыщелковый отросток нижней челюсти смещается из анатомического положения в нижнечелюстной ямке височной кости. Подвывих – частичное или неполное смещение суставных поверхностей с возможностью аномальных движений в суставе.

Глобальная причина развития вывиха височно-нижнечелюстного сустава – травма различного происхождения (пр. ДТП, падение с высоты). Отмечена предрасположенность к данной патологии у кошек по сравнению с собаками.

Далее, вывих височно-нижнечелюстного сустава может быть одно и двусторонним. Также существует подразделение вывихов в зависимости от направления смещения суставной поверхности мыщелкового отростка относительно такой же поверхности нижнечелюстной ямки височной кости. В подавляющем большинстве случаев отмечается одностороннее его развитие с ростродорсальным смещением суставного поверхности мыщелкового отростка нижней челюсти из нижнечелюстной ямки височной кости. При одностороннем вывихе отмечается отклонение нижней челюсти на сторону противоположную поражению. Гораздо реже может отмечаться двусторонний вывих, в данных случаях положение нижней челюсти симметрично, но развивается ростральное ее смещение. Каудальное смещение крайне нехарактерно, по причине наличия ретроартикулярного отростка нижнечелюстной ямки височной кости, оно отмечается в крайне редких случаях (по сути, только при переломах данного отростка).

Клинические признаки и диагностика

Для вывиха височно-нижнечелюстного сустава характерна история предшествующей травмы. Как было сказано выше к патологии более предрасположены кошки, нежели собаки. При вывихе височно-нижнечелюстного сустава отмечается отсутствие способности полного закрытия пасти по причине нарушения нормального смыкания зубов. При одностороннем вывихе, челюсть смещается на сторону, противоположную поражению.

В идеале, для подтверждения вывиха требуется проведение различных способов визуализации, которая также помогает выявить наличие переломов ветви нижней челюсти, которые могут отмечаться совместно. При ростральном вывихе, на досровентральной проекции возможно выявить расширение суставного пространства. Но всегда следует помнить, что рентген дает лишь ограниченные возможности в диагностике вывиха височно-нижнечелюстного сустава, гораздо больший объем информации способна предоставить компьютерная томография (КТ).

Дифференциальная диагностика

Дифдиагнозы вывиха ВНЧС включат состояния, которые ведет к острой или хронической невозможности закрыть пасть. Они включают переломы нижней челюсти, дисплазию височно-нижнечелюстного сустава, инородное тело ротовой полости, периодентальные заболевания, ведущие к экструзии зуба с последующим нарушением прикуса и нейропраксия тройничного нерва.

Лечение

Введение

Выбор методики закрытого или открытого лечения вывиха височно-нижнечелюстного сустава во многом зависит от времени обращения за помощью и наличия сочетанных повреждений. В отсутствие сочетанных повреждений, первым этапом проводятся попытки закрытого вправления вывиха сустава, и лишь при неэффективности данных мероприятий, ставится вопрос об использовании различных открытых хирургических техник. Все манипуляции как закрытой, так и открытой редукции сустава проводятся под наркозом, о чем будет описано ниже.

Редукция вывих сустава начинается при помощи закрытой техники. Редукция хронических вывихов трудна или невозможна по причине образования организованных фиброзных тканей, заполняющих пространство сустава. Поэтому, закрытая редукция должна быть проведена по возможности скорее после развития повреждения. Открытая редукция или кондилэктомия рассматривается в случаях нередуцируемых вывихов и рецидивирующих вывихов (см ниже).

Подвывих височно-нижнечелюстного сустава не требует специфического лечения, за исключением мягкой пищи и ограничения в активности на период заживления.

Преднаркозная оценка

Ввиду того, что вывих височно-нижнечелюстного сустава в большинстве случаев развивается на фоне травмы, у пострадавшего животного оптимально проводить тщательное и внимательное обследование на предмет сочетанных повреждений.

Преднаркозная база данных в идеале должна состоять из физикального обследования, ОАК, биохимического профиля и анализа мочи, рентген грудной полости, УЗИ брюшной полости и ЭКГ. Пациент полностью оценивается для определения наличия дополнительных повреждений до индукции. После орального обследования, вначале проводится диагностический рентген и/или КТ черепа для более тщательной оценки степени повреждения. Восстановление совместных переломов нижней челюсти может потребовать эндотрахеальной интубации при помощи фаринготомии для возможности интраоперационной оценки прикуса. Фаринготомия проводится на стороне, противоположной к поражению сустава. При вовлечении обоих суставов, может потребоваться временная трахеостомия для интубации.

Закрытая редукция вывихов ВНЧС

Свежие случаи рострального вывиха могут быть редуцированы при помощи закрытых манипуляций под наркозом. Круглый длинный предмет толщиной 5-10 мм располагается поперек горизонтально зубов в наиболее каудальное положение, в последующем он будет действовать как рычаг. Для данных действий может хорошо подойти деревянный карандаш, ввиду своей мягкости он защищает зубы и предотвращает соскальзывание. В качестве точки опоры также могут быть использоваться шприц, которые всегда находятся под рукой, для кошек это обычно туберкулиновый шприц, для крупных собак используется 3-5 мл шприц. При расположении карандаша между верхне- и нижнечелюстной аркадами, ростральная часть челюсти закрывается для вытягивания каудальной части нижней челюсти вентрально и возвращения мыщелкового отростка в должное положение. В то же время, каудальные силы прикладываются к пораженной стороне для редукции сустава. Возвращение нормального прикуса и способности к движению челюсти означают успех редукции. Для успеха данной техники, необходимо чтобы вывих был односторонним, а противоположный сустав интактным; в противном случае возможен переход к открытой редукции.

1

Рисунок Диаграмма, отображающая технику закрытой редукции вывиха височно-нижнечелюстного сустава.
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders A Practical Guide to Lameness and Joint Disease 2nd Edition

Рисунок. Закрытая редукция ростродорсального вывиха височно-нижнечелюстного сустава: (A) Рычаг из деревянной шпонки располагается поперек зубов ну ровне каудальных моляров. (B) Ротовая полость нежно закрывается, смещая мыщелковый отросток на уровень нижнечелюстной ямки височной кости. (C) Челюсть движется каудально для редукции вывиха.
Источник. Oralandmaxillofacialsurgeryindogsandcats

В редких случаях, вывих ВНЧС может быть связан со столкновением венечного (короноидного) отростка нижней челюсти со скуловой дугой, или даже отмечается смещение данного отростка латерально к скуловой дуге. В таких случаях отмечается блокирование челюсти в открытом состоянии, закрытая редукция при этом редко приводит к успеху в редукции, и ситуация требует к переходу к открытой редукции (см далее)

Послеоперационный уход

Если редукция достигнута легко и поддерживается после манипуляция нижней челюсти, не требуется дальнейших ограничений в движении. Мягкая пища и исключения жевания инородных объектов на срок 5-6 недель может быть оптимальным для заживления.

Затрудненная редукция или рецидив вывиха при манипуляциях требуют применения таких методов как Связывание клыков акрилом у кошек и собак, Фиксация интераркадной (межаркадной) проволокой челюстей кошек и собак, Фиксация при помощи ленточного намордника у собак или других методов фиксации нижней челюсти в полузакрытом состоянии.

Открытая редукция вывихов ВНЧС

Для восстановления перелома, двусторонняя межаркадная проволока начально располагается, но не затягивается. Пациент располагается на боку (латеральное положение) для одностороннего восстановления и на спине (дорсальное положение) для двустороннего восстановления. В последнем случае голова поворачивается для позволения доступа к каждому суставу. Кожный разрез проводится вдоль вентральной границы каудальной границы скуловой дуги. Разрез и ретракция подкожные тканей, подкожной мышцы шеи скуловой мышцы и сфинктера шеи обнажают вентральную границу скуловой дуги и массетер. Пальпебральный (вечный) нерв, проток околоушной слюнной железы и жевательный нерв должны избегаться. Каудальная половина происхождения массетера субпериостально поднимается и отводится в ростровентральном направлении. Часто, капсула сустава завернута и видимы суставной хрящ и мыщелковый отросток. Если капсула сустава интактная, она открывается разрезом параллельным скуловой дуге.
Доступ к ВНЧС собак и кошек может использоваться при использовании других техник, и он описан отдельно: Доступ к височно-нижнечелюстному суставу у кошек и собак.

Кровяные сгустки и тканевой дебрис удаляются из полости сустава. Интактный суставной диск предотвращает развитие послеоперационного анкилоза и должен оставлять на месте. Однако, надрывы или складки суставного диска требуют дискэктомии. Избыточное повреждение суставного хряща требует проведения кондилэктомии. Вывих редуцируется и остатки капсулы сшиваются. Пасть нежно закрывается вокруг эндотрахеальной трубки и межаркадная проволока затягивается нестерильным ассистентом. Жевательная фасция подшивается к периосту, покрывающему скуловую дугу используя горизонтальный матрацный шов. Далее разрез закрывается рутинно.

Послеоперационная вентродорсальная или латеральная косая рентген проекция используется для обеспечения должной редукции. После экстубации, проволока затягивается далее по необходимости для закрытия пасти на требуемое расстояние. Хотя пасть может открываться для позволения приема мягкой пищи и воды, проволока должна предотвращать полное открытие пасти и поддерживает нормальный прикус.

Осложнения

Интраоперационные осложнения

Интраоперационное кровотечение и повреждения нервов может развиваться при рассечении медиально к височно-нижнечелюстному сустава с непреднамеренным повреждением нейрососудистых структур в данной зоне. Это можно предотвратить при использовании техник бережной и контролируемой остэктомии при удалении мыщелкового отростка.

Послеоперационные осложнения

Дегенеративные заболевания ВНЧС сустава

Травма височно-нижнечелюстного сустава при вывихе или переломе и плохое прилегание фрагментов суставных переломов могут вести к развитию дегенеративного заболевания сустава. Клинические признаки такого состояния – оральная боль, которые может включать медленное жевание, предпочтение к мягкой пище, снижение аппетита и потеря веса, болезненность при манипуляциях нижней челюстью. Крепитация может быть обнаружена при манипуляциях нижней челюстью у анестезированных животных. Рентген находки могут ничего не выявлять или указывать на нарушения формы костных структур. Лечение при помощи НПВС может снижать признаки. В конечном итоге может потребоваться кондилэктомия.

В случае неуспеха вышеописанных мероприятий, операцией последнего выбора является кондилэктомия.