Описание

Фиксация межфрагментарной (внутрикостной) проволокой – расположение ортопедической проволоки через фрагменты перелома тела нижней челюсти непосредственно поперек линии перелома с последующей фиксацией (чаще скручиванием). Данный метод фиксации – это простая техника с низкой себестоимостью, она основана на принципах ленты натяжения (tensionbandprinciple).

Техника фиксации внутрикостной проволокой полагается на статических силах, производимых натяжением проволоки и фрикционными силами, создаваемыми между каждым соединяющимся костным фрагментом. Поэтому, основная предпосылка метода – аккуратная анатомическая редукция так чтобы проволока получила достаточную нейтрализацию поперек двух широких, противоположных костных фрагментов, что дает адекватную стабильность для заживления. Степень фиксации достаточна только у относительно стабильных переломов, т.е. при возможности добиться полной анатомической реконструкции. Однако, это инвазивная процедура, требует очень внимательного подбора случаев и не прощает технических ошибок и поэтому редко используется как монометод восстановления переломов тела нижней челюсти.

Преимуществами фиксации внутрикостной проволокой является малый размер имплантов, что позволяет их проводить, избегая корни зубов и нижнечелюстной канал. Одиночная внутрикостная проволока оказывает значительную пользу в нейтрализации сгибающих сил, но слабо эффективна в противодействии стригущим и ротационным силам. Поэтому, добавление второй, или расходящейся, проволоки значительной улучшает нейтрализацию данных сил. Вторая проволока часто описывается как стабилизационная проволока (см ниже).

Ниже на рисунке показан пример фиксации поперечного перелома тела нижней челюсти при помощи ортопедической проволоки, более подробное описание будет представлено далее в тексте.

Рисунок. Поперечный перелом тела нижней челюсти после фиксации внутрикостной проволокой.
Две проволоки располагаются поперек линии перелома для улучшения стабильности восстановления посредством дальнейшего распространения точек фиксации. Проволока расположенная ближе к оральному краю (стрелка) играет наиболее важную роль на основании биомеханических рассмотрений, пр. проволока ленты натяжения, нейтрализующая сгибающие силы; аборальная проволока, стабилизационная проволока, действует для нейтрализации ротационных и стригущих сил.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Показания и противопоказания

При переломе тела нижней челюсти у собак и кошек, кандидатами для использования метода фиксации внутрикостной проволокой является прямые и короткие косые переломы, с возможностью точной анатомической редукции.

Противопоказаниями для использования данного метода является оскольчатые переломы без возможности точной анатомической реконструкции. Невозможность анатомической редукции фрагментов перелома ведет к нестабильной фиксации. В данной ситуации, костные фрагменты не вступают в аппозицию (контактное приложение), ведя к недостаточному контакту между двумя противоположными костными поверхностями. Поэтому, проволока неэффективна в совместной компрессии данных фрагментов, и стабильность не достигается. Конечный результат неверного подбора кандидатов – потеря фиксации, с дальнейшей потерей краевой редукции. Более того, не получение анатомической редукции костных фрагментов ведет к нарушению прикуса.

Техника фиксации

Размер ортопедической (серкляжной) проволоки

Существует общее правило использования серкляжной проволоки диаметром от 1.0 до 1.25 мм (18–20 gauge). Проволока с диаметром менее 1 мм не обладает должной для поддержания редукции силой, даже у малых пациентов. Проволока с диаметром более 1.25 мм более трудна в обращении (расположении, затягивании); однако, ее использование ведет к более безопасной фиксации. Большинство ортопедической проволоки, выпускаемое различными производителями со сходными качествами (жесткость и сила проволоки), однако могут быть небольшие различия.

Создание отверстий в теле нижней челюсти

Рекомендовано ручное засверливание отверстий при помощи спицы Киршнера (1.6-1.1 мм) с троакарной заточкой, что позволяет проводить более точное расположение, а также избегать корней зубов. Ручное засверливание позволяет провести пальпацию корня зуба; при обнаружении корня, направление отверстия может быть перенаправлено. Отверстие должно располагаться приблизительно на 5-10 мм от линии перелома, для предотвращения прорезывания спицей кости при затягивании. Наоборот, если отверстие очень далеко от линии перелома, при затягивании может быть получено недостаточное натяжение, и проволока ослабляется при расположении под стрессом. Создаваемые отверстия несколько скашиваются по направлению к линии перелома противоположной стороны, что облегчает расположение проволоки и последующее затягивание (избегание прямых и острых углов).

Расположение и затягивания проволоки

При большинстве переломов нижней челюсти и переломов верхнечелюстно-лицевой области, костные фрагмент не очень подвижны, не смотря на широкое хирургическое обнажение; поэтому все внутрикостные проволоки проводятся через предварительно засверленные отверстия, пока кость остается на месте. При скашивании отверстия, проволока может проводиться через один фрагмент, который направляет ее по направлению к линии перелома, где она захватывается; конец проволоки может перенаправляться во второй костный фрагмент посредством сгибания ее петлей вокруг самой себя и проводя через второе скошенное отверстие в противоположный костный фрагмент. После выхода проволоки из фрагмента, она тянется пока петля между двумя костными фрагментами не раскрутится. Зона петли (и малый наклон, образуемы в проволоки) исключается из зоны затягивания посредством сгибания полностью через отверстие во втором костном фрагменте.

Рисунок. Проведение внутрикостной проволоки в теле нижней челюсти.
A. Для облегчения расположения и пассажа внутрикостной проволоки, она проводится через отверстие в одной костном фрагменте от латеральной (L) к медиальной (M) стороне нижней челюсти на месте, затем достается и сгибается петлей так чтобы проходила от медиальной к латеральной стороне в прилегающем костном фрагменте.
B. Проволока затем тянется через второй костный фрагмент пока петля одновременно не раскручивается, когда ее размер снижается.
C. Однако, малый узел в проволоке остается в том месте где была петля.
D. Малый узел тянется через второй костный фрагмент на достаточную дистанцию чтобы увериться что прямая проволока располагается между фрагментами перелома.
E. Финально, проволока натягивается для сближения двух костных фрагментов.
Источник. VeterinarySurgerySmallAnimal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018)

Формирование узла проволоки может проводиться либо посредством скручивания, либо посредством формирования глазка. При переломах тела нижней челюсти рекомендуется проводить фиксацию проволочного узла именно посредством скручивания, данный метод позволяет легче контролировать степень натяжения и редукцию фрагментов перелома. При использовании для фиксации «глазка» чаще встречается избыточное натяжение с прорезыванием тонкого коркового слоя кости, создание дополнительных переломов и как следствие всего этого повышается вероятность развития нестабильности (провал фиксации).

Затягивание скрученного узла должно проводиться в определенной последовательности, что облегчает скольжение проволоки через отверстия, проходящими под углом. Именно тупой угол облегчает прохождение или скольжение проволоки, на дальней стороне он создается посредством засверливания отверстий под скосом в сторону перелома, на ближней стороне под начальное место скручивания подкладывается рычаг (пр. периостальный элеватор) и действуя им создаются более благоприятные условия для затягивания. В процесс скручивания узел приближается к кости, рычаг извлекается и производится финальное скручивание. После чего, проволока сгибается против кости перпендикулярно к самому шву и вдаль от края десны (сгибание данного узла параллельно к рукам проволоки ведет к их ослаблению. Проволока затем откусывается, оставляя как минимум три витка.

Неподходяще затянутая проволока может вести к провалу фиксации, т.к. проволока недостаточно сжимает вместе противоположные костные фрагменты. При затягивании проволоки следует придерживаться общим ортопедическим принципам затягивания проволоки. Ослабление натяжения и усталость метала могут произойти от преждевременного ослабления или перелома проволоки, чему способствуют следующие причины: закручивание с неравномерным натяжением двух жил проволоки; продолжающееся закручивание после достижения адекватного натяжения; сгибание перекрута над после завершения закручивания; сгибание перекрута параллельно петле.

Более подробное объяснения техники наложения костного шва при переломе тела нижней челюсти показано на рисунке ниже.

Рисунок. Наложение и затягивание внутрикостного шва при переломе тела нижней челюсти.
A. Для облегчения соответствующего затягивания внутрикостной проволоки, отверстие под углом (тупой угол [голубая стрелка]) располагается в кости таким образом, чтобы после прохождения проволоки, все контакты проволоки/кости были представлены под тупым углом, это помогает легко скользить проволоке (красная стрелка) при раннем процессе затягивания (оранжевая стрелка, натяжение нанесено на узел).
B. Если, для примера, отверстия располагаются поперечно через кость, тупой угол представлен только на зоне контакта проволока/кость на стороне где приложено натяжение (голубая стрелка); на противоположной стороне кости, данная зона кость/контакт ведет к острому углу проволоки при ее прохождении через отверстие (изогнутая красная линия). Несмотря на адекватное натяжение, нанесенное на узел, проволока не может скользить (искривленная стрелка) и это ведет к неадекватно затянутой проволоке.
C. Даже в случае адекватного угла отверстия, при затягивании проволоки (когда узел двигается по направлению к костной поверхности), контакт проволоки/кости ведет к формированию острого угла проволоки (искривленная стрелка), и проволока перестает скользить на этом уровне; однако, тупой угол контакта проволока/кость на противоположной стороне (прямая линия) позволяет данной стороне быть утянутой должным образом, т.к. проволока продолжает скользить более легко. Данная проволока может быть дальше утянута посредством поднятия рычагом на противоположной костной поверхности (прямая стрелка) позволяя данной стороне быть затянутой должным образом, т.к. проволока продолжает скользить более легко.
D. Проволока может быть утянута в дальнейшем посредством рычажного инструмента (показан периостальный элеватор) прямо под узлом проволоки; данная техника обеспечивает натяжение проволоки против узла (большая стрелка) т.к. она продолжает скользить легко при тупом угле. Затем узел может быть закреплен посредством поднятия оставшегося куска прилегающей к узлу проволоки.
Источник. VeterinarySurgerySmallAnimal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018)

Паттерн наложения проволоки

Наибольшую пользу дает наложение внутрикостного шва в зоне прохождения линии стресса натяжения, что наилучшим образом нейтрализует сгибающие силы. Улучшение фиксации тела нижней челюсти в данных случаях достигается при наложении второго внутрикостного шва из проволоки, который располагается параллельно к первой вдоль (вентральной) границы кости. Второй шов улучшает противодействие сгибающим силам, а также нейтрализует сдвигающие и ротационные силы. Комбинированная поддержка данных двух проволока также распространяется вокруг большей зоны перелома. Вторая проволока именуется «стабилизационной»

Первыми создаются все отверстия, через которые проводится проволока без фиксации, и лишь затем происходит затягивание. Это особенно важно при двусторонних переломах тела или ветви, когда симфиз нижней челюсти остается интактным. Проволока затягивается, начиная от каудального конца и затем фиксация продвигается краниально, работая по направлению к симфизу, при этом следует быть бережным для избегания ослабления любой предшествующей проволоки. Переломы симфиза (при их наличии) фиксируются последними.

Осложнения при использовании внутрикостной проволоки

Ввиду того, что фиксация проволокой полагается на ее натяжение, наиболее общими проблемами данного вида фиксации являются различные виды ослабления проволоки, и причиной сего факта чаще являются различные хирургические ошибки: неадекватная редукция перелома; неверное расположение проволоки; неадекватное затягивание.

Внутрикостная проволока должна располагаться в подходящем биомеханическом положении вдоль поверхности ленты натяжения. Проволока единственно эффективна в нейтрализации стресса растяжения; поэтому отказ от расположения проволоки вдоль альвеолярной границы кости ведет к последующему ослаблению т.к. происходит стресс от сдавления. Дополнительно, вторая стабилизационная проволока должна добавляться к проволоке ленты натяжения, т.к. единичная проволока не может нейтрализовать представленные сдвигающие и ротационные силы. Любое ослабление проволоки ведет к нарушению фиксации.

Недостаток в получении аккуратной анатомической редукции ведет к недостаточному контакту двух противоположных костных поверхностей, и проволока неэффективно сжимает костные фрагменты друг с другом; особенно, если она затянута недостаточно. Несоответствующее затягивании, вызывает недостаток редукции или технический недостаток затягивания проволоки, вызывает недостаток фиксации по причине недостаточной компрессии переломов друг с другом. Ослабление гарантировано по причине неспособности предотвратить движения, ведет к дальнейшей потере редукции.

Далее перечислены основные ортопедические принципы затягивания проволоки: скручивание с равномерным натяжением двух тяжей проволоки; продолжающееся стягивание после достижения адекватного натяжения; сгибание узла над после завершения закручивания; сгибание узла назад перпендикулярно к петле проволоки. Все данные принципы ведут к поддержанию натяжения и целостности проволоки. Потеря редукции ведет к нарушению прикуса; такое нарушенное расположение ведет к дальнейшему формированию рычага против фиксации, что способствует дальнейшим движениям и ослабления, и конечным итогом будет ослабление фиксации.

Должный выбор случае критичен. Простые переломы с большими костными фрагмента и недостаток оскольчатости позволяет проводить реконструкцию; такие большие фрагменты позволяют проволоке эффективно сдавливать костные фрагменты вместе. Множественные костные фрагменты, даже при реконструкции, не могут эффективно удерживаться в положении по причине недостатка трехмерной стабильности обеспеченной проволокой. Далее, любые промежутки исключают данный метод фиксации, т.к. он не может функционировать как подпорка.