Предисловие
Предоперационные рассмотрения
Хирургическая анатомия и доступы
Наложение накостной пластины при поперечных и коротких косых переломах
Наложение пластины для длинных косых или редуцируемых оскольчатых переломах
Наложение пластины при нередуцируемых оскольчатых переломах диафиза бедра
Наложение мостовидной пластины в сочетании с интрамедуллярной спицей
Прогнозы и результаты

Предисловие

Накостные пластины применимы почти для всех видов переломов диафиза бедренной кости, и вероятно это наиболее распространенный имплант, используемый для лечения данного вида переломов. Накостные пластины имеют явное преимущество обеспечивая непрерывную жесткую фиксацию.

Существуют три основных варианта применения пластин при переломах диафиза бедра: 1. Компрессионные пластины; 2. Поддерживающие или нейтрализационные пластины; 3. Мостовидные пластины. Также существует метод сочетанного применения накостной пластины и интрамедуллярной спицы. Выбор вида применяемых пластин зависит от типа перелома и возможности его редукции. Так, компрессионная пластина с успехом может применяться при коротких и косых переломах, а также переломах с малым количеством отломков и возможностью редукции. При длинных косых переломах и редуцируемых клиновидных переломах с успехом можно применить нейтрализационную пластину. При тех переломах, где невозможно провести редукцию отломков или это вызывает значительное повреждение места перелома – применяются поддерживающие или мостовидные пластины. Ниже будет описано более подробно техника применения пластин в зависимости от вида переломов.

В противоположность к более механистическому подходу при наложении поддерживающих пластин, мостовидные пластины придают особое значение биологическому остеосинтезу и полагаются на гибкую фиксацию для ускорения вторичного заживления кости. Эта современная техника отличается по существу от поддерживающих пластин по многим пунктам, которые включают анатомическую локализацию пластины, относительную податливость конструкции, ограниченное полагание на винты пластины рядом с местом перелома и исключение межфрагментарных имплантов. Мостовидная пластина обычно наносится при соблюдении либо техники «открыть, но не трогать» или используется техника минимально инвазивного остеосинтеза (МИО) для восстановления построения без реконструкции места перелома. Повышенная податливость восстановления достигается через использование длинных пластин, присоединенных к крайним точкам конечности (метафиз или даже эпифиз) с меньшим количеством винтов (обычно два или три винта на один главный сегмент). В то время как первичное заживление кости часто наблюдается при использовании поддерживающих пластин, при использовании мостовидных пластин отличительной чертой является вторичное заживление кости.

Предоперационные рассмотрения

В большинстве случаев перелом бедра собак и кошек развивается на фоне различных травм (пр. ДТП, высотная травма, огнестрельная травма, тупая травма), при этом наиболее распространенной причиной является высокоскоростная травма. Патологические переломы бедра вторичные к предшествующей костной патологии (наиболее распространенная причина – первичные или метастатические опухоли костей) отмечаются достаточно редко.

При предоперационном лечении животных на фоне травмы важно проводить всестороннее физикальное обследование для исключения совместных повреждений (пр. травма грудной клетки, вывих ТБС, переломы таза). Рентген грудной полости и ЭКГ во II-м отведении должны быть рутинной частью анестетической предоперационной подготовки для пациентов, получивших высокоскоростное повреждение.

Рентген зоны перелома оптимально проводить в двух ортогональных проекциях (кранио-каудальной и латеральной), это помогает хорошо оценить как характер самого места перелома, так и сопутствующие повреждения мягких и твердых тканей. Для получения снимков высокого качества в большинстве случаев требуются различные виды седации, в качестве альтернативы рентген может быть проведен непосредственно перед операцией, однако, это уменьшает количество времени необходимое для планирования хирургического вмешательства. При планировании фиксации накостными пластинами, пользу оказывает рентген противоположной конечности для оценки нормальных длины и формы кости (может помочь в более точном контурировании пластины до операции, что снижает время самого вмешательства).

Поверхность, на которой локализуется пластина влияет на степень получаемой стабильности. В основном, все длинные кости являются субъектом воздействия изгибающих сил по причине физиологической нагрузки накладываемой эксцентрично к центру кости. Когда кость является субъектом такой нагрузки, развивается изгибание, которые вызывает компрессию вогнутой поверхности кости и натяжения на выпуклой поверхности. Такое натяжение должно предотвращаться, т.к. оно вызывает натяжение линии перелома вдаль. Это достигается наложение пластины на поверхность натяжения, поэтому позволяет пластине абсорбировать стресс натяжения, который будет разделять перелом. В бедренной кости поверхностью натяжения является краниолатеральная поверхность и данное положение хорошо подходит для наложения пластины.

После оценки и стабилизации животного, хирург должен принять решение о выборе подходящего лечения. Оценка включает биологический потенциал формирования мозоли, выбор техники редукции и клинические факторы. Биологические факторы оценивают потенциал формирования мозоли. Формирование мозоли будет стабилизировать плоскость перелома и оценка вероятной скорости и степени формирования важны при выборе импланта. У молодых здоровых пациентов мозоль формируется быстрее чем у пожилых животных с различными метаболическими заболеваниями (пр. сахарный диабет, гиперадренокортицизм). После определения хирургом потенциального времени формирования мозоли, определяется метод редукции. Выбор обычно заключается в выборе между прямыми и непрямыми методами редукции.

Прямая редукция (анатомическая реконструкция кости) применяется при тех переломах, когда отломки могут анатомически сопоставляться и редуцироваться без значительного ятрогенного повреждения костной мозоли. Данный вид редукции обычно достижим при поперечных переломах, коротких косых переломах и оскольчатых переломах с 1-3-мя редуцируемыми фрагментами. При использовании прямой редукции, накостная пластина выполняет роль компрессионной или нейтрализационной пластины.

Техника непрямой редукции используется в тех случаях перелома диафиза бедра, когда анатомическая реконструкция либо недостижима, либо ведет к значительному повреждения мягких тканей. Чаще это нередуцируемые оскольчатые переломы, при них невозможно провести анатомическую реконструкцию и межфрагментарную компрессию. При использовании техник непрямой редукции, накостная пластина служит как мостовидная пластина.

Также должны быть рассмотрены клинические факторы, такие как податливость животного и требования анальгезии, а также податливость владельца и готовность исполнять техники реабилитации.

Хирургическая анатомия и доступы

Диаметр костномозгового канала бедренной кости варьирует по его длине, наиболее узкая часть отмечается проксимально, а наиболее широкая – дистально. Наиболее узкая зона костномозговой полости именуется как перешеек (isthmus), в бедренной кости он локализован в проксимальной трети кости, точно дистально к третьему вертелу. Бедро собак в норме искривлено в краниальном направлении, изгиб наиболее выражен в дистальной трети. Поперечный диаметр бедра кошек однороден от проксимального до дистального конца и имеет слабо выраженный или отсутствующих изгиб краниально или каудально.

Хирургические доступы описаны отдельно: Доступ к телу бедренной кости у собак; Доступ к телу бедренной кости у кошек; Минимально инвазивный доступ к телу бедренной кости у собак и кошек. При планировании анатомической редукции используется открытый доступ к бедренной кости, при использовании биологического подхода и использования мостовидных пластин – может применяться техника минимально инвазивного остеосинтеза (МИО). При использовании открытой редукции и необходимости продления пластины на мыщелки необходимо открыть коленный сустав как продолжение к телу бедренной кости.

Наложение накостной пластины при поперечных и коротких косых переломах

Пластины идеально подходят для поперечных или коротких косых переломов, это особенно важно, когда ожидается длительное время заживления или при желании получить оптимальную послеоперационную функцию конечности. При вышеназванном паттерне перелома пластина должна выполнять компрессионную функцию и располагаться на кранио-латеральной поверхности, места натяжения бедренной кости.

Рекомендации гласят о необходимости как минимум по три винта дистально и проксимальной линии перелома (шесть кортикальных слоев с обеих сторон).

Важным шагом является корректное контурирование пластины по поверхности кости. При наложении пластины в роли компрессионной, она должна быть контурирована так чтобы слегка отходила от поверхности кости (1-2 мм) в линии перелома. Если пластина контурирована так чтобы аккуратно повторить поверхность кости, развивается ассиметричная нагрузка на линию перелома. Данный факт развивается по причине компрессии, сгенерированной через пластину, нанесенную на кость эксцентрично, с большей поверхности, на которой пластина располагается. Конечный результат – компрессия линии перелома ниже пластины и расширение перелома на дальнем кортикальном слое. Ввиду существования щели в дальней коре, пластина поддерживает все наносимые нагрузки без значительного вклада от костного столба.

Когда пластина контурирована таким образом что отстоит на 1-2 мм от костной поверхности линии перелома, когда винты на каждой стороне затягиваются, каждый главный фрагмент тянется против пластины, компрессируя дальнюю кору. Два винта рядом с переломом должны вводится первыми, оба винта могут располагаться в нагрузочном положении и затягиваться для достижения компрессии линии перелома. Последующие винта вводятся в отверстия перемежающимся образом на каждой стороне перелома, работая по направлению к концу перелома. Адекватная компрессия перелома в основном достигается при нагрузке первых двух винтов. Если требуется больше компрессии, дополнительные винты могут располагаться на каждой стороне перелома в нагрузочной позиции. Оставшиеся винты затем вводятся в нейтральной позиции.

Рисунок. Компрессионная пластина может использовать для стабилизации поперечных и коротких косых переломов диафиза бедра.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Наложение пластины для длинных косых или редуцируемых оскольчатых переломах

На фоне длинных косых или оскольчатых переломов при возможности редукции и стабилизации фрагментов при помощи стягивающих винтов или серкляжной проволоки может использоваться нейтрализационная пластина. Осколки вначале стабилизируется и удерживаются редукционными щипцами, в случаях длинных косых переломов, отломки могут быть стабилизированы серией стягивающих винтов, множественной серкляжной проволокой или комбинацией обоих методов. При оскольчатых переломах, когда фрагменты могут быть редуцированы, один из раздробленных фрагментов редуцируется и удерживается на проксимальной или дистальной родительской кости для создания перелома, состоящего из двух фрагментов, он в дальнейшем может быть редуцирован и стабилизирован. Ввиду того что винты и/или проволока недостаточно сильны для противостояния физиологическим силам генерируемым несением веса, для защиты зоны используется нейтрализационная пластина. Данная пластина нейтрализует силы ведущие к коллапсу перелома. Нейтрализационная пластина должна быть наложена на поверхность натяжения кости и аккуратно контурирована к анатомической поверхности бедра. Отделение линии перелома ниже пластины не происходит т.к. линия перелома компрессируется к пластине посредством стягивающих винтов или серкляжной проволоки.

Рекомендовано введение как минимум трех винтов (по шесть кортикальных слоев) с каждой стороны перелома; однако, может потребоваться более длинная пластина в зависимости от длины бедра. Все винты вводятся в нейтральном положении, начиная от конца пластины и работая по направлению к центру. Если винты не могут введены, т.к. лежат над линией перелома, отверстие оставляется пустым. Если отверстие пластины лежит над межфрагментарным стягивающим винтом, отверстие может оставляться пустым или винт вводится только в ближний кортикальный слой.

Рисунок. Стягивающие винты могут использоваться для реконструкции длинных косых переломах диафиза бедренной кости. Нейтрализационная пластина служит для поддержки восстановления.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Наложение пластины при нередуцируемых оскольчатых переломах диафиза бедра

При оскольчатых переломах диафиза бедренной кости без возможности редукции используется мостовидная пластина, либо же такая пластина используется, когда попытки редукции и стабилизации фрагментов вызывают избыточное повреждение мягких тканей. Методы непрямой редукции минимизируют хирургическое повреждения мягких тканей и максимизируют потенциал формирования мозоли. Используя непрямой метод редукции, хирург восстанавливает пространственное построение конечности и накладывает мост через раздробление при помощи пластины. Пластина предварительно контурируется для повторения нормальной анатомии бедра (легче выполняется при контурировании на основании снимков противоположной конечности). Пространственное построение кости определяется корректной аксиальной длинной, ротационным выстраиванием сустава выше и ниже перелома, и должным вальгус-варусным построением данных суставов.

Для мостовидного применения, паттерн изгиба для контурирования пластины обычно получается из кранио-каудальных снимков противоположного бедра, или пластина может контурироваться во время наложения при редуцируемых переломах. Значимый латеральный наклон необходим в каудальном дистальном конце пластины, в случае если пластина простирается на мыщелки. Отсутствие контурирование ведет к формированию кранио-дистального угла пластины, поднятого от кости или даже хуже, потери ротационного построения.

Восстановление пространственного построения хорошо выполняется при введении ИМ спицы (нормоградно или ретроградно через проксимальный интактный сегмент кости, проходя через фрагментированный отдел и усаживаясь в дистальном интактном сегменте кости).

После достижения пространственного построения бедренной кости, пластина присоединяется к кости посредством винтов на наиболее дистальных и проксимальных отверстиях пластины. При последующем удалении спицы, винты вводятся бикортикально. Все наносимые нагрузки будут нестись пластиной и винтами в ранний послеоперационный период, вызывая больший стресс на винты по сравнению с компрессионной или нейтрализующей пластиной, у которых нагрузка разделяется с костью. Поэтому минимум 8 кортикальных слоев должно захватываться с каждой стороны. Сходно, должна быть выбрана более сильная и жесткая пластина, т.к. она является субъектом постоянных нагрузок пока не сформируется мозоль в щели перелома. Для достижения оптимальной силы и жесткости следует использовать широкую и длинную пластину, или наслоенные ветеринарные кусаемые пластины, нежели чем стандартные пластины.

Выбор мостовидных пластин при множественных переломах стал более распространенным с пересмотром подхода в лечении перелома до биологического остеосинтеза. Заживление кости при переломах бедра на фоне использования мостовидных пластин происходит быстрее чем на фоне использования полной реконструкции переломов и наложения нейтрализующей пластины. Мостовидная пластина может быть наложена при переломах бедра с минимальными манипуляциями костными фрагментами, тем самым сохраняя кровоток и потенциал заживления мягких тканей, связанных с самим переломом.

Наложение мостовидной пластины в сочетании с интрамедуллярной спицей

Потенциальным противопоказанием к использованию мостовидных методов наложение пластин на бедро является ее латеральное положение с воздействием последующего высокого стресса изгибания при несении веса. Комбинация ИМ спицы и мостовидной пластины описана для помощи в преодолении данного противопоказания. Комбинация пластина-стержень усиливает силу и выносливость и поэтому защищает пластину от преждевременного перелома. Конструкция пластина-стержень может быть дестабилизирована через 6-8 недель после операции посредством удаления ИМ спицы. В зону перелома также может быть введен аутогенный трансплантат губчатого вещества.

Интрамедуллярная спица водится первой, что позволяет провести эффективное построение главных фрагментов проксимально и дистально с минимальным разрушением места перелома. Затем проводится контурирование и наложение пластины на латеральную поверхность бедра. Бикортикальные винты часто могут использоваться в пластине, с небольшим подгоном угла расположения винтов для избегания ИМ спицы. Если встреча со спицей все же состоялась, могут быть расположены монокортикальные винты. В то время как при комбинации пластины и ИМ спицы оригинально рекомендовано минимум три монокортикальных и один бикортикальный винт выше и ниже перелома, при использовании двух бикортикальных винтов часто достаточно только двух на фоне применения техники биологического остеосинтеза, особенно у молодых животных. Спица при заживлении будет разделять нагрузку и защищать пластину от сил изгибания или несения веса. Диаметр спицы, занимающей порядка 35%-40% диаметра середины костномозгового канала, это дает адекватную жесткость при заживлении перелома. Диаметр спицы может быть подогнан в зависимости от тяжести перелома, при этом чуть больший диаметр выбирается при более сложных переломах.

Рисунок. Стабилизация оскольчатого нередуцируемого перелома диафиза бедренной кости: a – используя конструкция пластина-стержень, b – используя мостовидную пластину
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Прогнозы и результаты

Исход после наложение пластины с соблюдением всех принципов – благоприятный.

При использовании компрессионной или нейтрализующей пластины, реконструируемый костный столб разделяет прикладываемую нагрузку непосредственно после операции. Стабильность и комфорт пациента при данных двух моделях наложения пластины таков, что может переноситься безотлагательное контролируемое несение веса и это должно поощряться. Контролируемые нагрузки места перелома стимулируют формирование формирования кости и поощряют быстрое объединение кости. Заживление обычно происходит через прямое объединение кости в течение 3-6 месяцев в зависимости от биологического потенциала пациента.

Прогнозы при нередуцируемых переломах также благоприятные. Физиологическое нагрузки несутся только пластиной и винтами, т.к. костный столб не реконструируется (поэтому размер и свойства усталости импланта являются важными факторами). Альтернативный метод предотвращения ранней усталости пластины – комбинирование ее с ИМ спицей. Интрамедуллярная спица противостоит изгибающим нагрузкам с защитой пустых отверстий пластины от перелома и предотвращает аксиальное выпадение винтов. Отложение мозоли также защищает пластину и винты от преждевременной усталости. Сохранение биологического ответа и поддержание окружения с низким микронапряжением позволяют быстрому интрамембранозному формированию кости. Вновь сформированная мозоль абсорбируется физиологические силы поэтому разгружает пластину и винты. Если соблюдаются все принципы мостовидных пластин, заживление ожидается в течение 6-12 недель. Функция конечности в течение заживления перелома отличная, когда пластина используется отдельно и также очень хорошая при использовании конструкции пластина-стержень. ИМ спица вызывает дискомфорт, когда откусывается ниже кожи, но это разрешается, когда спица удаляется. Альтернативно, спица может утопиться ниже уровня большого вертела, тогда осложнения со стороны спицы исключаются. До ее миграции, ИМ спица оставляется на месте используя данный метод.