Предисловие
Техника
Послеоперационный уход

Предисловие

Использование аппарата наружной скелетной фиксации при переломах бедренной кости у собак и кошек в монорежиме практически не показано, в редких случаях такая схема может использоваться у собак малых пород и кошек. В подавляющем большинстве случаев, НСФ применяется только в сочетании с интрамедуллярной спицей как добавочный метод. Суть в том, что ИМ спица хорошо противостоит силам сгибания, но не противодействует ротации и осевой компрессии, что компенсирует добавление наружного скелетного фиксатора. Данное сочетание и на сегодня остается популярным методом лечения переломов бедра, от части по причине простоты исполнения и низкой цены самих имплантов.

Однако, при использовании данного метода фиксации отмечается достаточно высокий процент осложнений, связанных как с самими имплантами, так и с особенностью расположения бедренной кости. Большинство возникающих осложнений достаточно легки, они включают воспаление тракта спицы или истечения с места введения спицы, встречаются примерно у 60%-80% собак и 22% кошек. Серьезные осложнения, такие как нарушение сращения или контрактура квадрицепса встречаются достаточно редко, но могут вести к потенциально необратимым осложнениям.

При выборе метода сочетанного применения НСФ и ИМ спицы при лечении переломов бедренной кости у собак и кошек следует рассмотреть все ожидаемые преимущества и недостатки. Несмотря на то, что начальные затраты могут быть достаточно низкими, по сравнению с другими методами фиксации, последующий уход может нивелировать любые финансовые преимущества, особенно в случае развития осложнений.

Несмотря на то, что закрытая фиксация более дружественна биологически, открытая фиксация предпочитается большинством хирургов, т.к. фрагменты редукции могут визуализироваться при процедуре введения имплантов. Ввиду того, что рамка накладывается на латеральную поверхность бедра и пенетрирует большие мышцы, это делает ее уязвимой для травмы, формирования свищей с места прохода спиц, и преждевременного ослабления фиксационных спиц. Ослабление может быть частично преодолено посредством выбора улучшенных нарезанных спиц, нежели чем добавление спиц с большим мышечным вовлечением. Спицы с резьбой улучшают последующую стабильность восстановления. Послеоперационное использование объемной одежды рекомендовано для снижения ослабления спиц вызываемое мышечным движением вокруг спиц, но данная техника, однако, непрактична при переломах бедра.

Ввиду того что хирург ограничен использованием относительно слабого НСФ типа IA, в целях некоторой компенсации и повышения жесткости конструкции может использоваться большой алюминиевый или угневолокнистый соединяющий стержень, чему часто отдается предпочтение.

Количество фиксирующих стержней НСФ зависит от конфигурации перелома, так при поперечных и коротких косых переломах допустимо использование наружного скелетного фиксатора типа IA с 2-4-мя фиксирующими стержнями, оскольчатые переломы требуют имплантации дополнительных спиц для обеспечения адекватной стабильности. При возрастании количества фиксирующих спиц пропорционально добавляется мышечная травма, при сложных переломах хирург должен внимательно рассмотреть все преимущества и риски использования данных имплантов при нестабильных переломах, и лучшим выходом может оказаться переход к фиксации накостными пластинами или блокируемым гвоздем.

Как основное правило, рекомендовано введение минимально четырех фиксационных спиц, только у пациентов с количеством баллов по шкале оценки переломов в районе 9-10 (27-30) и массой тела менее 15 фунтов (6.8 кг) может быть рассмотрено введение двух фиксационных спиц. При сложных, многофрагментарых переломах с количеством баллов по шкале оценки переломов от 1 до 7 (3-21), совместно с ИМ спицей может использоваться дополнение более сложными наружными скелетными фиксаторами. Гибридный НСФ типа I-II с ИМ спицей может дать повышение жесткости рамки, необходимой для заживления. В таких случаях, максимум 5-7 фиксационных спиц вводится через ограниченный хирургический доступ для снижения повреждения кровотока, а также вовлечения мышц. При прогрессе заживления, рамка может быть частично разобрана для восстановления стресса для кости от нагрузки весом для улучшения мышечной функции.

Дополнительно, ИМ спица может быть инкорпорирована в рамку НСФ, данная конфигурация именуется как “tie-in”, она повышает стабильность зоны перелома, но это может создавать дискомфорт по причине раздражения ягодичных мышц.

Техника

ИМ спица вводится первой как это описано на странице Техника введения интрамедуллярной спицы в бедренную кость собак и кошек, предпочтение отдается технике нормоградного введения. Диаметр интрамедуллярной спицы составляет порядка 40%-50% от диаметра костномозгового канала бедренной кости для обеспечения большего объема места для введения фиксационных спиц.

При нахождении мягких тканей (кожа и мышцы) в их нормальном положении, фиксационная спица вводится через колотый разрез кожи, предпочтительно вдали от линии разреза. Введение спиц слегка от центра рядом с большим вертелом проксимально и мыщелками дистально дает механические преимущества, облегчается избегание ИМ спицы, и ограничивает вовлечение мышц.

Использование улучшенных фиксационных спиц с резьбой улучшает последующую стабильность и ограничивает раннее ослабление спиц и их выпадение. Такие спицы могут использоваться с любыми зажимами в любой локализации совместно с системой IMEX, и рекомендовано при ожидании длительного заживления.

Другое преимущество IMEX заключается в возможности добавления жесткости рамки при использовании алюминиевых или углеволокнистых соединяющих стержней, уменьшающих необходимость использования дополнительных фиксационных спиц. В большинстве случаев, при требовании более чем четырех спиц для обеспечения адекватной стабильности, хирург должен рассмотреть альтернативные методы фиксации (пр. накостные пластины, блокируемый гвоздь).

Рана может быть закрыта до или после наложения аппарата НСФ. Закрытие раны после наложения аппарата имеет преимущества для возможности визуализации места перелома до окончания введения всех фиксационных девайсов.

Рисунок. Введение ИМ спицы и НСФ типа IA.
A, Поперечный перелом бедра. Перелом данного типа склонен к ротации.
B, Самоблокирующиеся костные зажимы удерживают перелом в состоянии редукции при введении спицы Штеймана в дистальный сегмент. Удержание двух сегментов перелома так, чтобы не произошло ротации при процессе введения позволяет производить более тугое введение спицы. Две точки показывают приблизительную локализацию фиксационных спица. Фиксационные спицы могут быть также расположены каудально к ИМ спице.
C, Каудо-краниальный вид редуцированного и зафиксированного перелома.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Послеоперационный уход

Активность должна быть ограничена на период заживления перелома. При наложении аппарата НСФ, на ранних этапах собаки могут отказываться от несения веса на ранних этапах, предположительно, как результат влияния на мышцы и последующей редукции амплитуды движения колена. Формирование послеоперационной адгезии может вести у некоторых пациентов к перманентной потере функции и в тяжелых случаях к развитию контрактуры квадрицепса. Пассивные движения, одновременно с профессиональной физиотерапией, могут помочь свести к минимуму данных проблем, а также снижения нагрузки на имплант.

Для улучшения функционального восстановления и минимизации риска перманентной потери амплитуды движения коленного сустава, НСФ должен быть удален, как только появятся рентген признаки формирования перемычек первичной мозоли (обычно в течение 4-6 недель).

Разбор аппарата НСФ может происходить по стадиям с несколькими интервалами для стимуляции заживления перелома с постепенным возвращением стресса от нагрузки весом. ИМ спица может удаляться после достижения переломом стадии клинического сращения или может быть оставлена на месте.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково