Обнажение

Первый шаг при исследовании менисков – адекватное обнажение для проведения нормальной оценки внешнего вида. Обнажение должно оптимизироваться, используя ретракцию и дистракцию с использованием специальных девайсов или без них. Интра- и экстраартикулярные дистракторы улучшают обнажение менисков и позволяют провести менискэктомию с меньшим риском ятрогенного повреждения хряща. Для инспекции и работы пробником требуется приложение как варус, так и вальгус стресса. При краниомедиальной и краниолатеральной артротомии, или артроскопии из краниального порта, вид медиального мениска улучшается при приложении наружной ротации и вальгусного стресса на конечность; наложение варусного стресса и внутренней ротации применяется при обнажении латерального мениска. При стабильном коленном суставе с частичным разрывом краниальной крестовидной связки, каудальный полюс медиального мениска может быть невидим при краниомедиальной артротомии; однако, он может быть виден артроскопически.

В случае невозможности оценки каудального полюса медиального мениска, хирург может выбрать проведение артроскопического обследования медиального мениска ± хирургическую обработка ККС, для хирургической обработки оборванно ККС через краниомедиальную или краниолатеральную артротомию, или для проведения каудомедиального доступа к коленному суставу. Сходно, каудальный медиальный артроскопический портал может при необходимости использоваться для диагностики и лечения. Ввиду того, что каудальный полюс медиального мениска служит самым частым местом повреждения, в каждом случае он должен быть внимательно оценен на предмет наличия разрывов. Угол сгибания сустава в период исследования имеет значительную важность: Лучший вид получается при угле сустава порядка 110-130 градусов, но данный угол может изменяться в зависимости от морфологии собаки.

Расположение артросокпического портала имеет значительную важность при проведении артроскопической диагностики патологии менисков. Обычная ошибка – расположение артросокопических порталов слишком далеко латерального или медиально, так что они располагаются над мыщелками бедра, при этом проведение инструмента ведет к повреждению суставного хряща бедренной кости.

Безопасная зона для проведения инструмента – портал, расположенный точно медиально и латерально к связке коленной чашки, с прохождением в зону вырезки бедра. Портал должен выбираться на основании морфологии собаки. Собаки с более крутым углом плата большеберцовой кости требуют использования более проксимального артроскопического порта, расположенного в поднакдоленниковом положении. Хорошее руководство в том, что артроскопические порталы должны локализовываться приблизительно в месте пересечения оси плата большеберцовой кости со связкой надколенника (данные получаются при медиолатеральном радиографическом исследовании). Наблюдение менисков – одна из наиболее трудных артроскопических процедур, проводимых на коленном суставе.

Требования для оптимального осмотра менисков могут включать в себя нижеследующее: тщательный выбор места расположения артроскопических порталов; качество артроскопа; расположение источника света; угол сгибания конечности; подходящая хирургической обработка жировой подушки.

Осмотр менисков

Первым шагом оценивается положение менисков. Часть всего каудального рога медиального мениска может формировать складку краниально, предполагая смещения разрыва ручки лейки, лоскут или типа периферического отсоединения вертикального продольного разрыва. Мениски могут располагаться в их нормальном положении и могут выглядеть нормальными; однако, должно проводиться тщательное исследование пробником для исключения неполных вертикальных продольных разрывов или абаксиальных разрывов позади мыщелка бедра. На данной стадии, полезно проводить краниальный подвывих большеберцовой кости для оценки стабильности менисков. При краниальном подвывихе большеберцовой кости, периферическое отделение и разрывы ручки лейки могут смещаться краниально к мыщелку бедра в момент продвижения большеберцовой кости краниально.

Оценка мениска пробником

После инспекции аксиального обода и бедренной поверхности мениском, должна быть проведена работа пробником для оценки той зоны, которая невидима. Использование пробника для пальпации менисков увеличивает чувствительность при диагностике патологии как при артротомии, так и при артроскопии. Пальпация пробником должна проводить для оценки целостности бедренной поверхности менисков, а также для оценки присоединения менисков.

Неровности поверхности и зацепления или уловления пробника мениском предполагают неполный вертикальный продольный разрыв. Зацепление пробника на периферии мениска должно внимательно интерпретироваться, т.к. края каудального полюсь только свободно присоединены к капсуле сустава через венечные (coronal) связки. Пробник также используется для оценки текстуры мениска. Нормальный мениск жесткий и пружинистый, но не твердый; мягкий мениск скорее всего дегенеративен или может иметь горизонтальный расщепленный разрыв. Аномально мягкий мениск видимый при артроскопической оценке предположительно отражает коллапс соответствующего отдела сустава. В некоторых случаях, тяжело диагностировать малые горизонтальные расщепленные разрывы рядом с периферическим ободом. Если подозревается горизонтальное расщепление ввиду текстуры мениска, рекомендована частичная менискэктомия для получения лучших условий для использования пробника на оставшемся разрыве. Только оценка всего мениска может быть показана для оценки требуемой протяженности для резекции патологических тканей. После диагностики разрывов ручки лейки, важно оценить оставшийся мениск ввиду вероятности множественных разрывов. При наличии разрыва ручки лейки, консервативная частичная менискэктомия после работы пробником может облегчить обнажение, и оставшийся мениск может быть оценен более тщательно.

Диагностика дегенеративных разрывов

Дегенеративные разрывы характерны для собак. Они часто связаны со сложными горизонтальными разрывами. Дегенеративные разрывы диагностируются на основании их внешнего вида и ответа на работу пробником. Дегенеративные разрывы могут быть представлены с изнашиванием свободных краев, центрально локализованным горизонтальным разрывом, метках бахромки (fringe tags) и фибриляцией менисков. Мениск теряет его яркий белый внешний вид и часто обретает желтый вид, и его текстура становится мягче при работе пробника; он может спадаться между мыщелками бедра и большеберцовой кости в период сгибания-разгибания. Данные поражения менисков почти необратимо сопровождаются поражениями суставного хряща ранжируемые от размягчения до эбурнеации с потерей подхрящевой (субхондральной) кости.