Описание и распространенность
Причины
Классификация
Клинические признаки и диагностика
Дифференциальная диагностика
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
• Предоперационные рассмотрения
• Хирургическая анатомия
• Положение и доступ
• Тип 4-1-A; Проксимальный, внесуставной
• Тип 4-1-B; проксимальные, частично суставные
• Тип 4-1-C; Проксимальные, полностью суставные
Осложнения
Прогнозы

Описание и распространенность

Переломы проксимального отдела голени (большеберцовой и малоберцовой костей) у скелетно-зрелых собак и кошек – нарушение целостности метафиза и эпифиза костей данного отдела. Основную значимость при переломах данного отдела голени имеет большеберцовая кость, малоберцовая кость вносит незначительный вклад и редко подлежит реконструкции (исключение – вовлечение латеральной коллатеральной связки, дистальный конец которой прикрепляется к данной кости). По распространенности, переломы проксимального отдела голени встречаются достаточно редко и составляются ≈7% от всех переломов данного отдела, и в данный процент включены Переломы физа большеберцовой и малоберцовой костей у скелетно-незрелых животных и Отрыв шероховатости большеберцовой кости, которые развиваются практические только в молодом возрасте описаны отдельно, в данной же статье упор сделан на переломы проксимального отдела голени, развивающиеся после наступления скелетной зрелости.

Причины

В качестве основных причин переломов проксимального отдела большеберцовой кости рассматриваются различные травматические воздействия, в редких случаях могут отмечаться патологические переломы данного отдела, которые формируются на фоне различных предрасполагающих причин (пр. новообразования, метаболические нарушения). Данный вид переломов может развиваться у собак и кошек любого возраста, породы и пола; молодые животные чаще других попадают в ДТП. На фоне приложения значительных травматических воздействий (пр. огнестрельные ранения) переломы могут быть раздробленными.

Классификация

У скелетно-зрелых животных большинство переломов дистального отдела большеберцовой кости имеют простой тип, фрагментированные переломы встречаются крайне редко. Ниже приведена классификация переломов, которая по большей части представлена для составления полноты картины. В данную классификацию также включены переломы у скелетно-незрелых животных, которые описаны отдельно (Переломы физа большеберцовой и малоберцовой костей у скелетно-незрелых животных [Тип 4-1-А2] и Отрыв шероховатости большеберцовой кости [Тип 4-1-А1]).

 

Рисунок. Классификация проксимальных переломы большеберцовой кости.
А. Внесуставные. А1 – отрыв; А2 – простой; А3 – фрагментированный.
В. Частично суставной. B1 – Латеральный простой; B2 – медиальный просто; B3 – Мыщелковый фрагментированный.
C. Полностью суставной. C1 – простой, простой метафизарный; C2, – Простой, метафизарный фрагментированный; С3 – фрагментированный.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Выбор метода лечения переломов проксимального отдела голени во многом опирается на основании типа перелома (см. ниже).

Клинические признаки и диагностика

Владельцы животного обращаются за помощью на фоне хромоты задней конечности не опирающегося типа, в ряде случаев владелец становится свидетелем инициирующей травмы. Пальпация конечности может выявить отек, боль, крепитацию и нестабильность прилегающего сустава. Хотя нет главных нервов в зоне поражения, собаки часто имеют аномальный проприоцептивный ответ ввиду нежелания двигать конечностью. Ввиду травматической природы данных переломов большеберцовой и малоберцовой костей, все животное должно обследоваться для оценки других систем организма.

Визуализация

Протяженность повреждения кости и мягких тканей должна оцениваться на двух ортогональных проекциях (латеральная и кранио-каудальная) с включением суставов проксимально и дистально к пораженной большеберцовой кости. Стрессовая радиография может выявлять аномальную слабость предплюсневого сустава или движение проксимального эпифиза большеберцовой кости ан фоне перелома. В ряде случаев для проведения снимков может потребоваться седация (некорпоративный характер, боль), она применяется только при отсутствии противопоказаний (пр. шок, гипотензия, тяжелая одышка). Рентген грудной полости должен проводиться для оценки вероятной сочетанной травмы.

Диагноз переломов проксимального отдела голени в большинстве случаев устанавливается радиографически, в редких случаях может использоваться компьютерная томография (КТ).

Дифференциальная диагностика

Животные с переломами проксимального или дорсального участка большеберцовой кости должны обследоваться на предмет происхождения перелома – вызывается ли он травмой или подлежащими патологическими состояниями (пр. новообразования, метаболические нарушения). Вывих сустава может дифференцироваться от переломов посредством рентгена.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проксимальных переломов большеберцовой кости может применяться при стабильных переломах после закрытой редукции, и в ожидании быстрого заживления (8-10 [24-30]) балов по шкале оценки тяжести переломов). Консервативное лечение метафизарных переломов и переломов физа включает анальгезию и назначение антибиотиков для лечения открытых переломов. Несмещенные проксимальные переломы большеберцовой кости могут быть подвержены лечению посредством наложения лангеты (шины).

Хирургическое лечение

Предоперационные рассмотрения

В зоне перелома могут отмечаться значительные повреждения и потеря мягких тканей. Открытые раны должны лечиться в начале посредством бережного выстригания окружающего волоса, очистки раны, и получения культуры мягких тканей для определения чувствительности. При отложении операции, голень может временно стабилизироваться при помощи повязки Роберта-Джонса для создания неподвижности фрагментов, снижения или предотвращения отека мягких тканей, защиты или предотвращения открытых ран, и улучшение комфорта пациента. Может назначаться предоперационное обезболивание.

Хирургическая анатомия

Медиальная сторона проксимального отдела большеберцовой кости покрыта только кожей и подкожными тканями и может легко пальпироваться и открываться. Нерв сафена (saphenous nerve) лежит каудально к медиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости. Латеральная сторона большеберцовой кости и малоберцовая кость покрыта видимыми краниальной большеберцовой мышцей и сухожилием длинного разгибателя пальцев.

Латеральная коллатеральная связка присоединяется на латеральном мыщелке бедра и идет к головке большеберцовой кости и стабилизирует коленный сустава. Малоберцовый нерв и подколенная артерия лежат каудально к головке малоберцовой кости. Медиальная лодыжка дистальной большеберцовой кости и латеральная лодыжка малоберцовой кости простирается дистально к суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости и таранной кости. Длинная и короткая части медиальной коллатеральной связки происходят от медиальной лодыжки. Длинная и короткая части латеральной коллатеральной связки происходит от латеральной лодыжки. Данные связки существенные для стабильности голеностопного сустава. Сухожилия краниальной большеберцовой и длинного разгибателя пальцев пересекают краниальную поверхность дистального отдела большеберцовой кости. Медиальная вена сафена пересекает медиальную поверхность дистального отдела большеберцовой кости.

Положение и доступ

Конечность должна быть подготовлена от ТБС до зоны ниже голеностопного сустава. При ожидании сбора аутографта губчатого вещества, место донорства подготавливается асептически (проксимальная большеберцовая кость или проксимальная плечевая кость с той же стороны). Животное должно располагаться на боку или спине и конечность задрапирована от проксимального отдела большеберцовой кости.

Обнажение медиальной стороны проводится посредством простого кожного разреза над зоной интереса (при необходимости, разрез может быть продлен до диафиза). Обнажения латеральной стороны включает поднимание различного количества происхождения краниальной большеберцовой мышцы и шероховатости большеберцовой кости и латеральной границы плата большеберцовой кости. Для обнажения головки малоберцовой кости при необходимости стабилизации используется Латеральный доступ к коленному суставу и Медиальный доступ к коленному суставу.

Тип 4-1-A; Проксимальный, внесуставной

Тип A1, Отрыв.

Данный тип перелома включает в себя единственную патологию, именуемую как Отрыв шероховатости большеберцовой кости собак, которая описано на отдельной странице.

Тип A2, Простые переломы проксимального физа голени

Переломы физа большеберцовой и малоберцовой костей у скелетно-незрелых животных описаны на отдельной странице.

Тип A2, Простые без вовлечения физа (метафизарные)

Переломы проксимального метафиза большеберцовой и малоберцовой костей обычно поперечные, вколоченные, или короткие косые по своей природе. При смещении проксимального сегмента, он обычно наклоняется каудально.

Консервативное лечение (закрытая редукция и фиксация) применимо лишь в качестве исключения, в большинстве случаев применяется нормоградное введение ИМ спиц (±в сочетании с антиротационными техниками), перекрещенных спиц или использование накостных пластин медиально, или же одного стягивающего губчатого винта.

При выборе медиальных пластин, проксимальный сегмент должен иметь размеры достаточные для приема трех винтов. Используются специально созданные TPLO пластины или Т-образные пластины.

При стабилизации пересеченными спицами, после редукции перелома первая спица продвигается с латеральной поверхности эпифиза поперек перелома и в метафиз, выходят на медиальной коре. Продвинуть вторую спицы поперек перелом в метафиз, с выходом в латеральной коре (соблюдать предосторожность избегая суставной поверхности). Альтернативно, спица Киршнера может быть продвинута из эпифиза в метафиз. Дополнительная наружная поддержка может потребоваться для собак с выраженным количеством балов по шкале оценки тяжести переломов.

В некоторых редких случаях, отделение проксимального конца малоберцовой кости может вести к нестабильности коленного сустава, т.к. латеральная коллатеральная связка прикрепляется на ее поверхности. В таких случаях рекомендована редукция и фиксация малоберцовой кости к большеберцовой кости посредством костного винта или серкляжной проволоки.

Последующий уход

Обычно не требуется вспомогательной мобилизации после фиксации имплантами. Упражнения значительно ограничиваются до появления рентген признаков сращения, с последующим возвращением к активности через 1 месяц.

 

Рисунок. A, Тип A2 простой перелом проксимального метафиза большеберцовой и малоберцовой костей. B, Редукция перелома и стабилизация при помощи спицы Штеймана. C, Альтернативно, перелом может быть стабилизирован при помощи Т-образной пластины или специальной пластины созданной для TPLO, данные пластины накладываются медиально в случае если проксимальный сегмент способен принять три винта.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

 

Рисунок. Простой одиночный перелом проксимального метафиза большеберцовой кости у собаки с высоким количеством балов по шкале оценки тяжести переломов может стабилизироваться при помощи интрамедуллярной спицы. А. Спица Киршнера и серкляжная проволока цифрой 8 могут быть добавлены при ротационной нестабильности. В. Могут использоваться пересеченные спицы Киршнера.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Тип 4-1-A3, фрагментированный

Тип A3 нечасто встречается у собак и кошек. Ввиду свойственной нестабильности паттерна перелома – закрытая редукция и наружная скелетная фиксация не подходят, и применяется открытая редукция и внутренняя фиксация.

При редукции переломов используется как медиальный, так и латеральный доступы. Фиксация укрепляющей пластиной (buttress plate) посредством использования либо Т-образной пластины или пластины созданной для TPLO являются лучшим выбором. Пластина должна быть наложена на стороны раздробления для службы в роли подпорки (buttress). Использование блокируемых пластин может оказаться лучше, чем обычных. Контурирование пластины осложнена на латеральной стороне по причине значительного искривления метафиза данной области. Два проксимальных винта должны быть осторожно направлены для избегания вовлечения суставной поверхности. При возможности, третий винт направляется в проксимальный фрагмент.

Последующий уход сходен с таковым при переломах типа А2.

В случае если пластину невозможно установить, опцией лечения может стать использование наружного скелетного фиксатора.

 

Рисунок. Фиксация фрагментированного перелома типа A3, некоторые типы перелома типа B3 частично суставных, и большинство переломов типа C полных суставных требуют применения укрепляющей пластины (buttress plate). Т-образная пластина (A) или по возможности TPLO блокируемая пластина (B) наиболее адаптируемые в данной ситуации.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Тип 4-1-B; проксимальные, частично суставные

В отличие от людей, у четвероногих частично суставные переломы встречаются редко, однако, когда все такие встречаются, данный тип переломов является наиболее разрушительным типов по причине развития тяжелого дегенеративного заболевания сустава при отсутствии лечения или несоответствующем лечении. В частности, при данных переломах ветеринарный врач должен помнить о вероятности повреждения крестовидных и коллатеральных связок, а также менисков. Поэтому, всесторонний предоперационный план критичен для успешного лечения таких повреждений. Переломы с вовлечением медиального мыщелка большеберцовой кости являются наиболее требовательными, т.е. на медиальную сторону приходится большая нагрузка чем на латеральную сторону. Как при всех внутрисуставных переломах, важны точная анатомическая редукция и жестка внутренняя фиксация. Лечение связок и менисков также являются критичными пунктами в лечении.

Редукция и внутренняя фиксация

Место перелома обнажается через медиальный или латеральный парапателлярный доступ к коленному суставу, с продлением разреза дистально для обнажения зоны метафиза по необходимости. Для достоверной оценки аккуратности анатомической редукции переломов – они должны оцениваться из коленного сустава.

Для достижения хорошей компрессии и стабильности лучше использовать стягивающие винты. Межфрагментарная компрессия, получаемая посредством фиксации винтами – единственный метод, который может противостоять сдвигающим силам, представленным в линии перелома. Простая фиксация спицами не подходит для данных случаев. Рекомендуется применения двух стягивающих винтов, при достаточных размерах фрагмента. Винты сдвоены горизонтально или вертикально, в зависимости от формы фрагментов.

 

Рисунок. A, Тип B1 латеральный простой перелом проксимального отдела большеберцовой кости. B, Фиксация при помощи двух спонгиозных стягивающих винтов. Проксимальный винт вводится параллельно, как можно ближе к плату большеберцовой кости. Второй винт в идеале должен располагаться перпендикулярно линии перелома, но острый изгиб латеральной коры в данном месте делает затруднительным для введения винта под данным углом.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Последующий уход

Дополнительная поддержка (пр. лангеты) могут показаны в первые 2 недели при плохо контролируемых переломах или у буйных пациентов. Упражнения должны быть жестко ограничены на дополнительные 4-6 недель, с последующим медленным возвращением к нормальной функции в течение 12 недель после операции. Импланты извлекаются редко.

Тип 4-1-C; Проксимальные, полностью суставные

Тип 4-1-C встречается еще реже чем Тип 4-1-В, полностью суставные переломы лечатся посредством комбинации методов, описанных ранее в данной статье. Первое рассмотрение – реконструкция суставной поверхности и фиксация стягивающими винтами.

Фиксация пластинами метафизарной части перелома – наиболее легкий метод и сходный с таковым при переломах типа 4-1-A3. Ввиду необходимости введения в проксимальный фрагмент двух (лучше трех) винтов, лучше использовать Т-образные пластины или пластины созданные для TPLO. При достаточно малых размерах животного, что подходят только винты 2.7 мм, могут использоваться две ветеринарные кусаемые пластины рядом друг с другом, что дает возможность ввести несколько винтов в проксимальный фрагмент. Проксимальный винт обычно вводится с промежутком для соединения фрагментов. Если фрагменты полностью редуцируемые и могут подвергаться компрессии стягивающими винтами, пластина может функционировать как нейтрализующая. Если фрагменты не редуцируемые, пластины должна функционировать как поддерживающая (buttress plate).

Последующий уход сходе с таковым как при переломах типа B.

В случаях, если пластины применить невозможно, используется НСФ. Внутрисуставная часть перелома должно редуцироваться при помощи стягивающих винтов. В зависимости от положения и плоскости линии перелома, может использоваться несколько типов аппаратов наружной скелетной фиксации.

Осложнения

Переломы с вовлечением суставной поверхности предрасполагают к развитию остеоартроза, т.е. нарушения точного прилегания суставных переломов обычно вызывает развитие дегенеративного заболевания суставов.

Прогнозы

В общем и целом, прогнозы при переломах проксимального бедра – благоприятные. Переломы метафиза обычно заживают быстро ввиду большого количества губчатой кости, окружающей перелом. В основном, трабекулярная кость заживает с формированием минимального объема костной мозоли.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково