Определения
Клинически значимая патофизиология
Клинические признаки и диагностика
Дифференциальные диагнозы
Лечение
• Консервативное лечение
• Хирургическое лечение
Прогнозы

Определения

Переломы физа большеберцовой и малоберцовой костей – переломы, проходящие через зону роста (хрящевой физ) проксимального или дистального отдела голени. Переломы физа также именуются как переломы эпифизарной пластинки или соскальзывающий физ.

Клинически значимая патофизиология

В период роста, хрящевой физ значительно слабее окружающей кости и связок, что делает его более восприимчивым к повреждению. Переломы физа подразделяются исходя из классификации Салтера-Харриса, на основании рентген картины и гистологических изменений. Перелом физа может быть как со смещением, так и без него.

Проксимальный перелом физа большеберцовой кости обычно встречается как I-й и II-й типы Салтера-Харриса, но также могут встречаться III-й или IV-й типы переломов. При проксимальных переломах большеберцовой кости I-го или II-го типов и одновременных переломах малоберцовой кости, эпифиз может смещаться каудо-латерально относительно диафиза большеберцовой кости, и может развиться дополнительное повреждение коллатеральной связки. Для восстановления нормальной анатомии обычно требуется открытая редукция и внутренняя фиксация.

Дистальные переломы физа большеберцовой кости обычно также I-го или II-го типов по классификации Салтера Харриса.

Клинические признаки и диагностика

Предрасположенность и история болезни

Как было сказано выше, переломы физа отмечаются практически только у пациентов у скелетно-незрелых животных в период роста с открытым физом. Факт развития механического воздействия не всегда фиксируется владельцем, обращение обычно происходит по причине развития хромоты не опирающегося типа.

Физикальный осмотр

Ввиду травматического характера переломов физа, животное кроме местного обследования должно оцениваться целиком для выявления сочетанных повреждения всего организма в целом. При пальпации конечности может выявляться отек, боль, крепитация и нестабильность прилегающего сустава. У собак с переломами физа голени зачастую отмечают отклонения проприоцептивного ответа, развивающиеся по причине нежелания животного двигать конечностью.

Визуализация

Для диагностики переломов Салтера-Харриса I–IV-го типов требуется использование двух ортогональных рентген проекций (кранио-каудальная и латеральная) пораженной голени с включением проксимальных и дистальных суставов. При минимально смещенных переломах, могут возникнуть затруднения для определения наличия перелома нормального рентген-прозрачного физа. При этом может использоваться сравнение с рентгеном противоположной конечности (особенно касается отрывов шероховатости большеберцовой кости). В ряде случаев может понадобиться седация (боль или некорпоративный характер), при это следует отследить противопоказания (пр. шок, гипотензия, тяжелая одышка).

Для исключения последствий сочетанной травмы должно быть проведено рентген-исследование грудной полости на предмет травмы грудной полости.

Следует помнить, что рентген, проведенный в момент повреждения не дает информацию о раздавленных переломах физа или повреждения кровотока физа. Поэтому трудно дать аккуратные прогнозы на рост данных переломов в момент первичного осмотра.

Дифференциальные диагнозы

Переломы физа должны быть дифференцированы от вывиха сустава или травмы мягких тканей (чаще посредством рентгена).

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение животных с переломами физа может включать анальгетики и антибиотики для лечения открытых переломов. Несмещенные или минимально смещенные переломы физа большеберцовой кости могут быть адекватно стабилизированы при помощи лангеты. При переломах проксимального физа голени, лангета используется после закрытой редукции (при необходимости) с фиксацией коленного и скакательного суставов, колено при наложении лангеты должно быть распрямлено для редукции переломов.

Хирургическое лечение

Большинство переломов физа большеберцовой кости имеют оценку по шкале оценки переломов в 8-10 баллов (24-30), т.к. пораженные животные молодые и переломы физа заживают быстро. Поэтому, выбранная система имплантов не должна функционировать долгое время. Хирургическое лечение смещенных переломов заключается в их анатомической редукции и стабилизации спицами Киршнера или малыми гладкими спицами без влияния на функцию физа. Спицы располагаются перпендикулярно к физу с учетом создания лучших условия для роста (по сравнения с косым направлением) и якорятся в кортикальной кости (техника перекрестных спиц). У животных близких к скелетной зрелости, могут использоваться импланты с резьбой для создания компрессии сломанного физа.

Предоперационное лечение

При выявлении сочетанных повреждений, на время их стабилизации можно различными способами фиксировать перелом (пр. бандаж Роберта-Джонса или бандажа с мягкой подклакдой и лангеты для иммобилизации фрагментов) это защищает мягкие ткани от открытых ран и улучшает комфорт пациента. Совместные повреждения должны корректироваться до начала операции.

Расположение и доступы

Конечность должна быть подготовлена от ТБС до зоны ниже скакательного сустава. Животное располагается на спине и конечность драпируется для подвешивания.

При переломах проксимального физа при хирургическом лечении используется проксимальное продление Доступа к проксимальному отделу большеберцовой кости через медиальный разрез.

Доступ к переломам дистального физа с дистальным продлением кранио-медиального доступа к телу большеберцовой кости или с краниальным разрезом кожи и отведением сухожилий разгибателей.

Стабилизация смещенных переломов

Смещенные переломы требуют хирургического доступа и нежной редукции для восстановления прилегания физа. Для стабилизации могут использоваться пересеченные спицы Киршнера или спицы Штеймана.

Стабилизация проксимальных переломов проксимального отдела большеберцовой кости, провести одну спицу Киршнера от латеральной поверхности физа поперек физа, в метафиз, и через медиальную кору. Провести вторую спицы от медиального эпифиза большеберцовой кости через физа, в метафиз и правую латеральную кору (см рисунок ниже). Для дополнительной стабилизации может быть проведена третья спица от шероховатости большеберцовой кости в метафиз.

Рисунок. Перелом проксимального физа большеберцовой кости с фиксацией тремя расходящимися спицами (третья спица была добавлена в шероховатость большеберцовой кости в дополнение к стандартной технике [применяется при сохраненном присоединении шероховатости большеберцовой кости]).
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Для стабилизации дистальных переломов физа большеберцовой кости, провести спицу Киршнера от медиального мыщелка поперек физа в латеральный метафиз. Вторая спица проводится от латерального эпифиза или латерального мыщелка поперек физа и в метафиза. Провести обе спицы через кору метафиза.

Рисунок. Смещенный перелом физа большеберцовой кости может лечиться при помощи открытой редукции и расположения пересеченных спиц Киршнера.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Послеоперационная помощь и оценка

Послеоперационный рентген снимок для документирования должного прилегания места перелома и расположения имплантов.

После внутренней фиксации, бандаж с мягкой подкладкой наносится на несколько дней для контроля отека и поддержания мягких тканей. Могут быть показаны обезболивающие препараты. Активность ограничивается до прогулки на поводке и проводится физиотерапии до заживления перелома. Строгое ограничение в движении назначается на первые 1-2 недели после операции, с последующими нарастающими по длительности прогулками на поводке в течение 2-3 недель. Последующая реабилитация – поощряется контролированное использование конечности и оптимальная функция сустава после заживления. Помощь подбирается исходя из конкретного протокола для каждого пациента в зависимости от локализации переломов, стабильности и типа фиксации, потенциала заживления, отношения пациента и готовности владельца обеспечивать помощь животному.

Повторный осмотр должен быть назначен через 2 недели для удаления кожных швов, и через 4-6 недели для рентген оценки заживления переломов.

Рентген пораженной кости и противоположной кости может быть сделан для сравнения длины через 2-3 недели после повреждения для определения функции физа. Хрящевой физ, который продолжает заживать способом, позволяющим развивать продолжающуюся функцию роста, имеет рентген-прозрачную линию. Дополнительно, повышение длины кости должно быть видимо. Если линия физа представляет имеющей костную плотность, это означает развитие эндохондральной оссификации и продолжение роста ожидать не стоит. Удаление имплантов показано после заживления физа (4 недели) для позволения костного роста (если физ функционален после травмы).

Прогнозы

Хотя прогнозы на заживление переломов физа отличные, прогнозы на продолжающуюся функцию или рост физа зависит от степени повреждения зоны пролиферации клеток. Прогнозы благоприятные на будущий рост физа после того, как перелом отделяет хрящевой физ в зоне гипертрофированных клеток. Прогнозы плохие на будущий рост физа после травмы, раздробляющей физ. Хотя большеберцовая и малоберцовая кости являются парными, предшествующее закрытие дистального физа большеберцовой кости обычно сопровождается формированием короткой, но прямой конечности, для компенсации чего животное распрямляет конечность. Каудальное нарушение прилегание проксимального эпифиза большеберцовой кости может вести к повышению угла плата большеберцовой кости. Преждевременное закрытие физа шероховатости большеберцовой кости может нарушать строение проксимального отдела большеберцовой кости, ведущее к нарушению функции и дегенеративного заболевания коленного сустава.