Описание и причины

Перелом таранной кости – нарушение ее целостности. В зависимости от локализации выделяют перелом головки, шейки или тела (основания) таранной кости. При переломах тела таранной кости может вовлекаться проксимальная суставная поверхность, что требует хирургического сопоставления и стабилизации. Переломы суставной поверхности могут поражать медиальный или латеральные гребни блока таранной кости. Для лучшего понимания ниже приведены иллюстрации положения таранной кости и ее отдельного дорсального вида.

Рисунок 1. Дорсальный вид костей скакательного сустава в собранном и разобранном виде. Источник: Miller's Anatomy of the Dog - 4th Edition

Рисунок 2. Таранная кость отдельно. Источник: Miller's Anatomy of the Dog - 4th Edition

Причины перелома пяточной кости обычно скрыты, во многих случаях описывают различные падения или прыжки.

Примечание. При наборе материала по разным источникам наткнулся на явные разночтения, больше всего задело, когда шейку и тело таранной кости почему-то рассматривают как одно и то же ну или путают. Как бы то ни было, я не истина в последней инстанции – получилось то, что получилось. Валерий Шубин.

Клинические признаки и диагностика

Основной повод обращения при переломах таранной кости – хромота на пораженную конечность. При пальпации во многих случаях определяется небольшой выпот в полость голеностопного сустава. Для диагностики большинства переломов достаточно простого радиографического исследования в двух проекциях. Значительные трудности возникают при переломах гребней таранной кости (особенно латерального), в этих случаях могут использоваться дополнительные проекции (наибольшую пользу оказывают дорсолатеральный косой вид при сгибании и разгибании стопы). Компьютерная томография (КТ) по информативности значительно превосходит стандартное радиографическое исследование, и в сомнительных случаях служит золотым стандартом диагностики поражения таранной кости.

Лечение

Основной метод лечения переломов таранной кости – хирургический, костные отломки сопоставляются и посредством различных костных имплантатов фиксируются в правильном анатомическом положении (малые винты, пластины, спицы Киршнера, биоабсорбирующиеся стержни, наружный трансартикулярный фиксатор и пр.). Тяжелые оскольчатые переломы таранной кости могут потребовать проведения артродеза. В редких случаях может использоваться трансартикулярный наружный фиксатор (пр. перелом шейки таранной кости у мелких животных).

Переломы гребней таранной кости

Доступ к медиальному гребню таранной кости осуществляется при остеотомии медиального мыщелка, доступ к латеральному гребню требует остеотомии дистальной малоберцовой кости (латерального мыщелка).

Перелом медиального гребня таранной кости

Доступ к голеностопному суставу посредством остеотомии медиального мыщелка описан отдельно, гематома в области перелома удаляется. Проводится анатомическое сопоставление фрагментов перелома таранной кости, совместное их удержание осуществляется либо посредством точечных костных зажимов, либо мануально, затем происходит фиксация, либо малыми винтами, либо спицами Киршнера (0.9–1.2 мм) с утоплением концов в суставной поверхности. При наличии достаточно большого фрагмента, используется стягивающий винт (диаметр 1.5-3.5 мм). Может использоваться сочетание спиц и винтов. В качестве альтернативы спиц Киршнера, могут использоваться спицы из полилидиоксанона, они в последующем рассасываются.

Рисунок 3. Восстановление медиального гребня таранной кости. Медиальный мыщелок отведен совместно с медиальными коллатеральными связками (1). Перелом медиального гребня восстанавливается двумя спицами Киршнера с последующим их утоплением в суставной поверхности (2). Источник: Management of Small Animal Distal Limb Injuries

Перелом латерального гребня таранной кости

Латеральный гребень таранной кости обнажается при остеотомии дистального участка малоберцовой кости (простой артротомии недостаточно). Кожный разрез центрируется над латеральной поверхностью голеностопного сустава. Разрез начинается проксимально на уровне латеральной подкожной вены до уровня заплюснево-плюсневого сустава дистально. Подкожные ткани и фасция голени рассекаются и отводятся вместе с кожей. Удерживатель разгибателя, покрывающий малоберцовую кость рассекается параллельно к дорсальному краю сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Затем сухожилие длинной малоберцовой мышцы может быть отведено краниально. Сухожилия короткой малоберцовой и латерального разгибателя пальцев отводятся кадуально и капсула сустава рассекается краниально и каудально к латеральным коллатеральным связкам. Угол остеотомии поперечен длинной оси голени (большеберцовой и малоберцовой кости). Дистальный сегмент малоберцовой кости должен быть достаточной длинны, для возможности последующей фиксации двумя винтами стягивания или фиксации проволокой натяжения.

Переломы латерального гребня таранной кости стабилизируются сходно с переломами медиального гребня. Место остеотомии малоберцовой кости восстанавливается сходно с таковым при дистальных переломах мыщелка.

Рисунок 4. A, Перелом латерального гребня таранной кости. B, Остеотомия малоберцовой кости проводится на расстоянии 1.5-2.0 см от верхушки мыщелка, отсеченный участок малоберцовой кости отводится от большеберцовой кости и ротируется каудально или дистально на интактных коллатеральных связках. При необходимости можно отсечь связку между малоберцовой и большеберцовой костью для отведения малоберцовой кости. При супинации стопы (кручение вовнутрь), перелом может быть визуализирован. Перелом фиксируется 2-3-мя спицами Киршнера, концы их утапливаются под суставным хрящом. Альтернативно, могут использоваться 1.5-2.0 мм винты. C. Малоберцовая кость присоединяется на должное место посредством стягивающих винтов, малых спиц или проволоки натяжения. Малые рассечения не подшиваются.
Примечание. Если необходимо обнажение каудальной части мыщелка, короткая коллатеральная связка отсекается рядом с малоберцовой костью. Она вновь присоединяется швами, объединяющими связки и затем от медиальной к латеральной стороне через два отверстия мыщелка, и затягивается на латеральной стороне.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Прогнозы

Прогнозы при внутрисуставных переломах вариабельны и чаще осторожные, многое зависит от точности сопоставления перелома. Умеренный или тяжелый артроз характерен для повреждения данного вида.

Перелом шейки таранной кости

Перелом шейки таранной кости часто сопровождается вывихом дистального фрагмента перелома (не всегда), с дорсальным и дистальным смещением дистального отломка (зона перелома ротируется дистально).

Закрытое сопоставление

У кошек и малых собак, вероятно проведение закрытого сопоставления и поддержание ее посредством цилиндрической шины. У большинства животных, однако, невозможно поддержать должным образом фрагменты на месте и данный метод достаточно бесперспективен.

Внутренняя фиксация

У большинства животных требуется проведение именно внутренней фиксации шейки таранной кости, которая лучше достигается посредством малых спиц, введенных с суставной поверхности таранной кости через основание.

Спицы затем могут быть согнуты над плантарной поверхностью и откусываются для предотвращения обратного движения по направлению к поверхности сустава. При сохранении значительной нестабильности или вывиха таранно-центральной кости, может быть расположен стягивающий винт между основанием таранной и пяточных костей, или же может быть создан протез связок.

Рисунок 5. A и B, Переломы шейки таранной кости со смещением. Малые спицы утоплены со стороны суставной поверхности, до выхода на плантарной поверхности таранной кости. Спицы изгибаются над плантарной поверхностью и откусываются коротко для предотвращения обратного смещения спиц обратно в суставную полость. C–F, Типичный вывих тела и основания. Сопоставление достигается посредством сгибания и латерального изгиба проксимального межзаплюсневого сустава и поддерживается пулевыми или точечными щипцами. Фиксация спиц такая же, как описано на рисунке под A и B. В дополнение, 3.5-4.0 мм винт используется у собак среднего и крупного размера. Не важно будет ли этот винт стягивающим или нет, если проведено адекватное сопоставление удержание на месте зажимом – не существует необходимости именно в стягивании. Альтернативно может проводиться фиксация вывиха винтом и серкляжом в виде цифры «8» на дорсальной и медиальной поверхности (как при проксимальным межзапюсневым подвывихе с дорсальной нестабильностью).
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Фиксация дистального отломка стягивающим винтом

Расположение животного на боку, пораженная конечность снизу, доступ к таранной кости через медиальный разрез.

Кожный разрез простирается от медиального мыщелка до основания 2-й кости плюсны. Подкожные ткани и кожа отводятся. Глубокая фасция рассекается между сухожилием краниальной большеберцовой мышцы и медиальной коллатеральной связкой (см. Доступ к медиальным костям заплюсны). Ветвь вены плюсны от подкожной вены покрывает сухожилие краниальной большеберцовой мышцы, она может каутеризироваться. Сухожилие краниальной большеберцовой мышцы отводится дорсально или плантарно по необходимости для визуализации перелома. Фасция, лежащая на поверхности таранной кости, рассекается и поднимается для улучшения обнажения. Фрагмент перелома анатомически редуцируется и сохраняется в положении посредством точечного костного зажима. Сопоставление может быть облегчено сгибанием заплюсны с сохранением давления на латеральную поверхность сустава – это открывает медиальную сторону сустава.

Перелом стабилизируется расположением винта от шейки таранной кости в пяточную кость. Размер винта подбирается исходя из размера фрагмента. Винт 3.5 мм обычно подходит для средних и крупных пород собак. Не существует необходимости располагать именно стягивающий винт в данном случае. Отверстие засверливается от дистального фрагмента таранной кости в каудолатеральном направлении в тело пяточной кости.

Подкожные ткани закрываются рассасывающим материалом, кожа закрывается рутинно.

Рисунок 6. Перелом шейки таранной кости: стабилизация стягивающим винтом. A., B. Медиальный и дорсальный вид (соответственно). Перелом шейки таранной кости с краниальным смещением фрагментов. C. Дорсальный вид, перелом стабилизирован посредством расположения винта от шейки через таранную кость в пяточную кость. Отверстие засверливается от дистального фрагмента таранной кости в каудолатеральном направлении в тело пяточной кости. Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries

Последующая помощь

Фиксация лучше всего защищается короткой шиной на срок 6-8 недель. Движения ограничиваются на срок 8-12 недель (прогулки на поводке по 10 минут 3-4 раза в день).

Прогнозы

После должной фиксации шейки таранной кости ожидается хорошая функция конечности (благоприятные прогнозы).

Переломы тела Таранной кости

При переломах тела таранной кости, основание таранной кости не подвержено вывиху, но существует легкий подвывих таранно-пяточного сустава.

Внутренняя фиксация

Фиксация чаще достигается посредством введения множественных спиц Киршнера, т.к. шейка кости зачастую слишком мала для удержания стягивающего винта. В идеале, две спицы пересекаются в таранной кости. В некоторых случаях, костная пластина может использоваться для фиксации: Т-образная пластина 1.5, 2.0, и 2.7 мм может адаптироваться для данных переломов и дает относительно хорошую стабильность. Доступ к кости осуществляется посредством комбинации доступов к медиальному мыщелку и центральной кости заплюсны.

Рисунок 7. A и B, Перелом через тело таранной кости. C, D, и E, Спицы Киршнера пересекаются в кости. Проксимальная спица должна быть откушена рядом с костью, для избежания раздражения сухожилия глубокого сгибателя пальцев. F, Т-образная пластина размером 1.5, 2.0, и 2.7 мм может использоваться в некоторых случаях. Здесь, 2.7 мм пластина откусывается и подгоняется к размеру кости. Ввиду того, что только один винт располагается в проксимальном фрагменте, необходима наружная поддержка.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Последующая помощь

Ни одна из фиксаций не отличается значительной твердостью, и они должны быть защищены на 6 недель после операции посредством короткой латеральной шины. Упражнения ограничиваются на срок 8-12 недель.

Прогнозы

Прогнозы при адекватном восстановлении переломов тела таранной кости – благоприятные.

Перелом головки таранной кости

Переломы головки, или дистальной части таранной кости сопоставляются посредством медиального доступа описанного при переломах шейки таранной кости. Для визуализации головки таранной кости полезно отвести сухожилие краниальной большеберцовой кости в плантарной поверхности. Перелом редуцируется и стабилизируется посредством дигитального давления или точечных костных зажимов. Расположение сустава в состоянии разгибании может облегчить редукцию. Перелом стабилизируется посредством пересекающихся спиц Киршнера или посредством Т-образной пластины.

Для расположения спиц Киршнера, одна располагается от каудомедиальной (возможно краниомедиальной) стороны к дистальному фрагменту, в проксимальном направлении, в краниолатеральную сторону блока таранной кости. Суставная поверхность блока таранной кости не подвергается проникновению спиц. Вторая спица Киршнера располагается от проксимальной, каудомедиальной стороны таранной кости и проводится в дистальном направлении в краниолатеральную сторону дистального фрагмента.

У средних и крупных собак, перелом головки могут стабилизироваться посредством модифицированной пластины.

Последующий уход

Хирургическое восстановление защищается посредством латеральной шины и бандажа, который простирается от проксимальной голени до пальцев. Шина сохраняется на протяжении 4 недель с еженедельным осмотром и сменой по необходимости. Упражнения ограничивают короткими 10-минутными прогулками 3-4 раза в день на протяжении ношения шины. Упражнения постепенно повышаются при заживлении перелома, определяемого радиографически. Радиографическое исследование проводится через 6 и 8 недель после операции для оценки процесса заживления.

Рисунок 8. Перелом головки таранной кости: спицы Киршнера и модифицированная Т-образная пластина. A. Восстановление посредством спиц Киршнера: Одна спица направляется от каудомедиальной (возможно краниомедиальной) стороны дистального фрагмента, идет в проксимальном направлении в краниолатеральную сторону блока таранной кости. Суставная поверхность не должна быть затронута спицей. Вторая спица Киршнера располагается от проксимальной, каудомедиальной стороны таранной кости, идет в дистальном направлении, входит в краниолатеральную сторону дистального фрагмента. B. Модифицированная Т-образная пластина: пластина располагается на дорсальной стороне головки и шейки таранной кости, два отверстия дистально и одно проксимально.
Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries.