Описание
Патофизиология
Клинические признаки и диагностика
• Заболеваемость
• История болезни
• Физикальное обследование
• Лабораторные данные
• Визуальные методы диагностики
– Рентген исследование
– Эзофагоскопия
Дифференциальный диагноз
Лечение
Последующий уход

Описание

Инородное тело пищевода собак и кошек – съеденный инородный материал или объект, который не способен продвинуться по пищеводу до желудка.

Инородное тело пищевода чаще встречается у собак и является распространенной проблемой в ветеринарной практике МДЖ. У собак больше распространены кости, рыболовные крючки, ветки, другие материалы (пр. пластиковые части игрушек). У кошек инородные тела пищевода встречаются несколько реже по сравнению с собаками, но также данное состояние является частой ветеринарной проблемой. У кошек чаще другого встречаются такие предметы как иглы, кости, игрушки, рыболовные крючки и трихобезоары. Перечисление встречаемости инородных тел пищевода у кошек и собак выше приводилось в порядке убывания встречаемости.

Патофизиология

Выделены следующие характеристики инородных тел пищевода:
• Размеры инородного тела относительно просвета пищевода животного (большое или малое);
• Края инородного тела (пр. скругленные, тупые, острые);
• Наличие остроконечных выступов инородного тела (пр. крючки, швейные иголки, кость желаний);
• Потенциал токсичности (пр. свинцовые грузила, батарейки, цинковые монеты – играет большую роль при локализации в желудке);
• Видимость при рентген исследовании (рентген-контрастное и рентген-прозрачное).

В зависимости от размера и формы инородного тела развивается полная или частичная обструкция пищевода. Вне зависимости от типа инородного тела предмета, оно должно быть извлечено как можно скорее ввиду вероятности развития различных серьезных осложнений (см. ниже).

В зоне прохождения пищевода выделены четыре естественных анатомических сужения его просвета: верхний пищеводный сфинктер; вход в грудную полость; зона основания сердца; зона ворот диафрагмы (проксимально к желудочно-пищеводному соединению). При локализации инородного тела перед верхним сфинктером пищевода, данное инородное тело расценивается как инородное тело ротовой полости и ротоглотки. В самом пищеводе, инородное тело чаще задерживается в зоне входа в грудную полость, перед основанием сердца и перед пищеводными воротами диафрагмы. Кроме естественных анатомических мест сужения пищевода, на фоне различных заболеваний могут сформироваться патологические места сужения, что отмечается при таких заболеваниях пищевода как нарушения моторики и стриктура пищевода.

При фиксации инородного тела в пищеводе, в его остановке можно выделить два основных механизма: повышение внутрипросветного давления (обхватывающего механизма); механическое повреждение (лацерация и перфорация) пищевода острыми или остроконечными краями с механической блокировкой (пр. рыболовные крючки, кость желаний или ключица курицы). Далее эти механизмы описаны более подробно:

1. При прохождении объемного инородного тела по пищеводу (пр. крупные и свиные кости), зона анатомического или патологического сужения пищевода служит препятствием, оно останавливается, стенки пищевода его обхватывают и сжимают. В зоне контакта инородного тела со стенкой пищевода слизистая оболочка подвергается ишемии и в конечном итоге может развиться некроз от давления и окончательным осложнением является перфорация стенки с попаданием содержимого в область шеи или грудную полость.

2. При прохождении инородного тела с остроконечными выступами (пр. рыболовная игла, швейная игла, кость желаний или ключица курицы) они механически ведут к лацерации и перфорации стенки пищевода, за счет чего блокируются внутри просвета пищевода.

1

Фото. Кость желаний (wishbone) или сросшиеся ключицы курицы. Источник - просторы интернета.

Далее описаны основные осложнения при нахождении инородного тела пищевода кошек и собак:
• Как объемные, так и остроконечные объекты в пищеводе ведут к развитию значительных болевых ощущений.
• Нахождение объемного инородного тела пищевода в шейной части может вести к компрессии трахеи.
• Частичная или полная обструкция ведет к снижению потребления воды и пищи.
• Регургитация, характерная для инородного тела пищевода может вести к развитию аспирационной пневмонии.
• Поражение слизистой пищевода может вести к развитию тяжелого эзофагита и стриктуры пищевода.
• Перфорация пищевода в шейном отделе ведет к попаданию содержимого в мягкие ткани с развитием воспаления; перфорация пищевода в грудном отделе может вести к развитию таких осложнений как медиастенит, плеврит, пневмоторакс, пиоторакс.

Исходя из вышесказанного, инородное тело пищевода собак и кошек расценивается как неотложное и жизнеугрожающее состояние, которое при лечении требует неотложности.

Клинические признаки и диагностика

Заболеваемость

Инородные тела пищевода у кошек и собак чаще встречаются в молодом возрасте животных, однако следует помнить, что вероятность инородного тела должна быть рассмотрена у животных любого возраста. Эндокринопатии или кишечные заболевания ведущие к извращению аппетита (pica) могут предрасполагать к поеданию инородных тел. Поедание инородных тел чаще отмечается при «лакомстве» отходами или когда животное играет (пр. вся или часть игрушки съедаются, мяч проглатывается внезапно после того, как становится пойманным, поедание рыболовных крючков или швейных иголок при исследовании предметов). Собаки жующие камни иногда проглатывают его часть или целиком, и он может задерживаться в ЖКТ (чаще в желудке). В некоторых случаях, животные поедают объекты без видимых на то причин.

История болезни

Предположительный диагноз инородного тела ЖКТ иногда определяется по истории болезни, владелец может непосредственно наблюдать поедание такого тела своим животным, отмечать пропажу части игрушки или полную ее потерю, свисание лески из пасти. В других случаях информация истории не специфична, и владелец даже может отвергать любую возможность поедания инородного тела.

Владелец животного также может отмечать развитие следующих клинических проявлений:
• Трудности с глотанием (дисфагия) – усиленные попытки и болезненность при глотании.
• Избыточная саливация (рефлекторное слюнотечение и невозможность проглотить слюну).
• Позывы на рвоту, регургитация, изредка рвота.
• Признаки боли: беспокойство, дистресс, одышка.

При длительном течении владелец может отметить развитие признаков, развивающихся на фоне осложнений инородного тела пищевода, такие как одышка на фоне аспирационной пневмонии, пневмоторакса или пиоторакса.

Выраженность признаков вариабельна, зависит от его формы, размера, поверхности, и длительности нахождения в пищеводе. Время с момента отложения инородного тела в пищеводе до момента обращения за помощью зависит от степени обструкции пищевода, так при полной обструкции на фоне объемных инородных тел происходит более раннее обращение по сравнению с частичной обструкцией на фоне малых и остроконечных предметов.

Физикальное обследование

Данные физикального обследования при инородном теле пищевода во многих случаях не информативны. При пальпации шейного отдела пищевода может быть выявлена болезненность, в редких случаях при обструкции шейного отдела пищевода костью – вероятно ее пропальпировать.

При хроническом течении, на фоне аспирационной пневмонии могут идентифицироваться лихорадка и аномальные звуки легких.

Лабораторные данные

В острых случаях, лабораторные данные обычно находятся в пределах референсных значений. При хроническом течении может выявляться лейкоцитов по причине воспаления (пр. тяжелый эзофагит, перфорация с пиотораксом), и гемоконцентрация. Биохимическая панель чаще в норме, либо выявляет сочетанные заболевания.

Визуальные методы диагностики

Рентген исследование

Обзорный рентген – первичный диагностический тест у собак и кошек при подозрении на инородное тело пищевода. При проведении рентген исследования должна быть захвачена как грудь, так и шея.

При наличии рентген-контрастного инородного тела пищевода оно может определяться на снимках, что особенно полезно при наличии костных фрагментов в данной области. При рентген-прозрачном инородном теле может определяться расширение пищевода краниально к расположению инородного тела.

Также, при рентген исследовании идентифицируются признаки, осложняющие течение инородного тела в виде его перфорации, снимки оцениваются на предмет таких патологий как пневмомедиастинум, пневомоторакс, плевральный выпот, аспирационная пневмония.

Многие поедаемые инородные тела (пр. кости рыб, пластик, дерево) не являются рентген-контрастными и поэтому их идентификация несет значительный диагностический вызов. Часть инородных тел могут состоять из комбинации рентген-прозрачных и рентген-контрастных материалов, как результат, их размеры могут недооцениваться на обзорном рентгене.

Примечание. Всегда следует помнить, что инородное тело может быть не одно; поэтому важно внимательно оценивать обзорный рентген на признаки дополнительных инородных тел, которые могут быть менее очевидными чем легко определяемые рентген-контрастные объекты.

Контрастное рентген исследование при помощи неионных йодированных средств (пр. йогексол [omnipaque]) может использоваться при попытках очертить подозреваемые инородные тела пищевода и желудка. Ввиду гипертонической природы ионных контрастных веществ (e.g., diatrizoate [hypaque]), должны использоваться именно йодированные препараты, это снижает шанс осложнений; для примера уменьшение объема ОЦК может случиться при оральной даче ионных препаратов, и при их аспирации может развиваться отек легких.

Примечание: использование бариевых контрастных веществ при диагностике инородного тела пищевода практически противопоказано по следующим причинам:
• существующий риск перфорации пищевода и при затекании бария в окружающие ткани развиваются осложнения;
• эндоскопическое исследование пищевода после введения бариевого контраста должно быть значительно отложено (см. эзофагоскопия);
• бариевый контраст при попадании в рабочий канал гибкого эндоскопа может вызывать его повреждение.

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия позволяет провести прямую визуализацию инородных тел пищевода, кроме того, при данной процедуре проводится оценка аномалий слизистой оболочки, а также поиск лацераций. Также, при данном исследовании пищевода существует возможность эндоскопического извлечения инородного тела пищевода.

Иногда инородные тела пищевода идентифицируются в виде случайной находки при рутинном эндоскопическом исследовании при оценке пациента с необъяснимой потерей аппетита или рвотой. Обзорный рентген у таких пациентов не информативен, и контрастное исследование для поиска инородного тела обычно не проводится. Иногда у пациентов с хроническом перемежающейся рвотой, при финансовой ограниченности владельца, эндоскопия проводится как предварительный диагностический шаг для избегания стоимости рентгена. Это может быть резонным подходом, особенно когда у пациента отмечаются хронические признаки и находки истории и физикального обследования не диагностичны. Такие пациенты с высокой вероятностью требуют эндоскопического исследования с биопсией, вне зависимости от рентген находок. Если инородное тело обнаруживается при эндоскопии, предпринимаются любые попытки для его извлечения. Если инородное тело не может быть удалено эндоскопически, пациент подвергается хирургическому вмешательству под тем же наркозом.

На фоне хронических признаков рвоты и нахождении инородного тела, кроме его извлечения должны быть собраны образцы биопсии для исключения хронических заболеваний. Следует помнить, что в ряде случаев инородные тела не могут проходить спонтанно, т.к. пациент имеет нарушение моторики или воспалительные заболевания вторичные к нарушениям моторики.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике инородных тел пищевода оцениваются другие причины обструкции пищевода: аномалии сосудистого кольца; вокругпищеводные массы; тяжелый эзофагит, стриктура пищевода.

Лечение

Следующее положение должны быть рассмотрено в качестве правил лечения инородного тела пищевода: любое инородное тело удаляется из пищевода как можно скорее, при невозможности, объект как минимум должен быть продвинут в желудок. Суть в том, что нахождение инородного тела в пищеводе всегда существует риск развития осложнений, самым грозным из которых является его перфорации (особенно при объектах с острыми краями и при остроконечных инородных телах).

Во многих случаях, инородное тело пищевода не удаляется как истинно неотложная процедура. Исключение составляют инородные тела проксимального пищевода, которые вызывают нарушения дыхания ввиду компрессии трахеи и объекты с острыми краями (пр. кости) вызывающие значительный дистресс у пациента (могут отмечаться стоны, обильная саливация и усиленная отрыжка). При отсутствии необходимости в быстром вмешательстве, пациент должен быть стабилизирован посредством ВВ инфузий, антибиотиков и обезболивающих (пр. наркотические анальгетики), и подлежит тщательной предварительной рентген оценке. В идеале, эндоскопия должна быть проведена в течение 4-12 часов после момента обращения.

Объекты с отсутствием острых краев, находящихся в дистальном отделе пищевода, могут быть аккуратно продвинуты в желудок. Попытки продвижения в желудок предпринимаются только в том случае, если удаление через пасть было не успешным. Такое продвижение должно совершаться лить в тех случаях, когда вероятность дальнейшего повреждения слизистой мала. При продвижении в желудок костей, они деминерализуются под действием желудочного сока и далее без проблем проходят по кишечнику до выхода из ануса. При продвижении в желудок неперевариваемых инородных тел – оно в последующем может быть извлечено из желудка при лапароскопии и гастротомии.

Латеральная торакотомия показана в случаях неудачных попыток эндоскопического извлечения или смещения инородного тела, также операция может быть показана при наличии перфорации пищевода. Исторические изучения эффективности эзофаготомии давали разочаровывающие результаты, выживаемость составляла порядка 70% с вероятностью значительных осложнений в 43%–100% случаев, самое грозное из которых было расхождением швов пищевода. Более недавние отчеты описывают специфический хирургический протокол у собак с успешностью до 93% без повышенного риска осложнений.

Также, если рыболовный крючок не может освободиться от стенки пищевода – необходима торакотомия. Данный подход обычно применяется, когда жало крючка пенетрирует наружную стенку пищевода. Крючок должен удаляться эндоскопически после того, как хирург срежет конец крючка при торакотомии и освободит стенку пищевода. При данном подходе, хирург не разрезает стенку пищевода, что уменьшает шансы послеоперационных осложнений, особенно расхождение краев швов и формирование стриктуры.

При тяжелом повреждении пищевода на фоне инородного тела или его извлечения, в ряде случаев может быть показано установление желудочной гастростомической трубки, данная процедура исключает возможность неблагоприятного воздействия еды на пищевод и дает время на его заживление. Перфорация пищевода до 12 мм в диаметре может залечиваться консервативно без хирургического восстановления.

Эндоскопия показана как начальная процедура выбора для всех инородных тел пищевода. При недоступности эндоскопического оборудования, животное должно быть переправлено в референсную клинику.

Другая жизнеспособная, но менее доступная опция – использование флюороскопии для удаления инородных тел пищевода (флюороскопия совместно с баллонной экстракцией является часто используемой техникой извлечения инородных тел у детей с успешностью в районе 84%-88%).

Последующий уход

При отсутствии осложнений, мониторинг после извлечения минимальный, осложнения редки. При развитии осложнений – животное периодически отслеживается на предмет развития осложнений.

Более полное описание послеоперационного ухода следует читать в разделе «Эндоскопическое извлечение инородных тел пищевода у собак и кошек»