Классификация

Переломы дистальной трети плечевой кости вкачают в себя следующие виды: переломы надмыщелковой области; переломы мыщелков; переломы дистального физа. При переломах надмыщелковой области, линия перелома обычно проходит через надблоковое отверстие, и они могут быть простыми или оскольчатыми (раздробленными); переломы мыщелков плечевой кости обычно включают переломы латеральной стороны, медиальной стороны и обеих латеральной и медиальной (межмыщелковый, или T-Y переломы) сторон. Простой перелом Салтера-Харриса (I-й тип) дистальной части плечевой кости встречается достаточно редко, хотя IV-й тип латеральной части мыщелка плеча обычно идентифицируется и классифицируется как перелом мыщелка.

Ниже приведена одна из классификация дистальных переломов плечевой кости. Далее пойдет описание способов лечения данных переломов исходя из данной классификации.

 

Рисунок. Дистальные переломы плечевой кости.
A: A1, Простые; A2, клиновидные; A3, сложные.
B: B1, Латеральные; B2, Медиальные.
C: C1, Простые, метафизарные простые; C2, простые, метафизарные клиновидные; C3, простые, метафизарные сложные. (From Unger M, Montavon PM, Heim UFA: Classification of fractures of the long bones in the dog and cat: introduction and clinical application. Vet Comp Orthop Trauma 3:41-50, 1990.)
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Предоперационные рассмотрения

Дистальный отдел плечевой кости имеет очень сложную анатомическую конфигурацию, при которой дистальный отдел разделен на медиальные и латеральные ветви. Медиальная ветвь более чем в три раза меньше чем размер латеральной ветви. Большое надблоковое отверстие локализовано точно проксимально к мыщелкам плеча и простирается на длину метафиза. Медиальные мыщелки состоят из медиальной части, или блока (trochlea) и латеральной части, или головки. Медиальная сторона мыщелка имеет больший диаметр чем латеральная, но они разделяют одну общую ось. Локтевой блок соединяет срединную сторону мыщелков, которые формируют тонкий перешеек. Головка лучевой кости соединяется преимущественно с головкой плечевой кости.

Плечевой мыщелок смещен краниально относительно длинной оси тела плечевой кости. Медиальная ветвь имеет относительно прямую поверхность, тогда как латеральная ветвь проектируется латерально, заканчиваясь ощутимо в выступе латерального надмыщелка. Все эти неровности должны быть приняты в рассмотрение при редукции переломов, построении отломков и фиксации.

Причинами данных переломов могут быть различные травматические события – ДТП, падение и пр. Данные переломы требуют аккуратной редукции и безопасной фиксации, т.к. образуются малые плотные фрагменты, тесно взаимосвязанные с локтевым суставом, и они подвержены значительным высокими сгибающими и сдвигающими силам, накладываемыми на фрагменты перелома. Лечение данных видов переломов вызывает значительные затруднения.

Кроме этого, переломы дистального отдела плечевой кости часто ведут к формированию внутрисуставных переломов, при этом цели лечения смещаются на аккуратное прилегание суставных поверхности с последующей реконструкцией дистальных фрагментов к метафизу и диафизу используя несколько фиксационных методов.

Особенности анатомия и хирургические доступы

Как и в случае диафиза плечевой кости, дистальный метафиз и мыщелки могут быть обнажены из всех четырех направлений, а именно:
– кранио-латеральный доступ, обнажающий краниальный метафиз и всю краниальных зону мыщелков;
– латеральный доступ, выявляющий зону метафиза и мыщелка;
– каудальный доступ посредством остеотомии локтевого отростка (или посредством тенотомии трицепса) для визуализации каудального метафиза и ограниченного каудального межмыщелкового сегмента;
– медиальный доступ, обнажающий медиальный метафиз и мыщелки.

Краниолатеральный доступ позволяет провести наибольшее обнажение мыщелков плечевой кости, тогда как медиальный и каудальный доступы дают возможность использовать накостные пластины с меньшим контурированием.

Переломы Тип A (1-3); дистальный, внесуставной, надмыщелковый

Наличие надблокового отверстия в тонкой латеральной ветви, и суженный диафиз плечевой кости ведут к формированию более структурно слабой зоны по сравнению с окружающей костью. У незрелых животных, большинство переломов вовлекают физ и обычно они представлены переломами Салтера-Харриса I-го и II-го типов.

Переломы надмыщелковой области определяется как переломы при которых линия перелома соединяется с надблоковым отверстием, но не соединяется с суставной поверхностью. Линия перелома чаще поперечная или косая, хотя и оскольчатые переломы часто отмечаются у собак и кошек. Данный тип перелома чаще отмечается у кошек, у собак же чаще отмечают более дистальные поражения (тип В и далее). У молодых животных может отмечаться комбинация данного перелома и отделения физа (II-й тип перелома Салтера-Харриса).

Переломы, вовлекающие надблоковое отверстие, требуют жесткой стабилизации ввиду тесной близости локтевого сустава. Хирургическое восстановление может представлять вызов по причине малых размеров дистальных фрагментов переломов; необходимое требование при этом – доскональное знание региональной анатомии. При лечении данных переломов лучшие результаты достигаются при использовании стабильной внутренней фиксации, которая не препятствуют движениям в локтевом суставе на период заживления.

В подавляющем большинстве случаев используется сочетание каудального и латерального доступов (иногда по отдельности).

Тип A1, Простой

Точный метод фиксации может диктоваться индивидуальным характером перелома, варианты фиксации могут быть следующими:
1. Введение спицы Штеймана с двойной заточкой ретроградно через тело плечевой кости вдоль краниальной латеральной коры, редукция перелома и ведение спицы в медиальную сторону мыщелка. В дополнение, введение другой спицы (обычно меньшего диаметра или спицы Киршнера со стороны латерального надмыщелка поперек перелома для якорения медиальной коры тела плечевой кости проксимально к линии перелома.
При изучении на кадаврах кошек, было обнаружено что ретроградное введение спиц в дистальный фрагмент может повредить суставной хрящ и поэтому данная техника не рекомендована; нормоградное введение было идентифицировано как безопасное и оно максимизирует захват спиц в дистальном фрагменте. Техника с единичными спицами может использоваться в соединяющихся сегментах перелома и ожидания быстрого заживления; иначе, может использоваться техника с расположением двух перекрещенных спиц (Rush pin fashion). Техника единичной спицы или техника перекрещенных спиц могут быть подходящими для простых переломов у молодых животных, но данные техники не дают достаточной стабильности для оскольчатых переломов или для пожилых животных у которых ожидается замедленное сращение.
2. Если латеральный фрагмент слегка длиннее, ввести спицу Штеймана с двусторонней заточкой как описано в пункте 1. В дополнение следует ввести стягивающий винт через латеральный надмыщелковый гребень и прикрепить его к медиальной коре тела плечевой кости. Это дает компрессию в зоне перелома и обеспечивают ротационную стабильность. При возможности применения – это предпочтительный метод.
3. При длинных косых переломах, ввести спицу Штеймана с двусторонней заточной вниз в медиальный мыщелок как описано в п. 1. и затем нанести два или большее серкляжных шва поперек косого перелома.
4. Спица Штеймана вводится как описано ранее, и для ротационной стабильности добавляется наружный скелетный фиксатор I-го типа. Дистальная фиксационная спица вводится поперек мыщелка тем же способом как чрезмыщелковый винт (см. далее).
5. Малая костная пластина может наноситься, в основном на каудальную и медиальную сторону кости. Дистальная медиальная сторона плечевой кости имеет более плоскую поверхность чем латеральную, что позволяет проще контурировать пластину.

Ниже приведены варианты редукции и фиксации данного типа переломов, набранные из различных источников.

 

Рисунок. Расположение интрамедуллярной спица для перелома типа А1 дистальный внесуставной перелом. А. Перелом надмыщелкового типа. В. Зона перелома обнажается с медиальной стороны, и ретроградно вводится спица с двойной заточкой, начиная рядом с медиальной корой. С. Патрон дрели присоединяется к проксимальному концу на расстоянии С’ что отражает длину мыщелка (С”). Перелом редуцируется, локтевой сустава разгибается до введения. D. Финальное расположение ИМ спицы, показана дополнительная фиксация. Е. Добавлен наружный скелетный фиксатор типа I для противодействия ротационным силам (ротационная стабильность).
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

 

Рисунок. Интрамедуллярная спица и дополнительная фиксация надмыщелкового перелома. А, Дополнительная спица вводится в латеральный надмыщелок, и она проходит в медиальную кору. В, Стягивающий винт вводится в дополнение к спице. С, Две серкляжные проволоки добавляются для дополнительной фиксации. D, Наружный скелетный фиксатор Тип I нанесенный для ротационной стабильности при переломе типа А1.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

 

Рисунок. А, Ретроградное расположение ИМ спицы через костномозговой канал медиального и латерального надмыщелкового гребней. В, Краниокаудальный вид дистального отдела плечевой кости показывает редукцию и установку ИМ спицы для восстановления надмыщелкового перелома. С, Переломы дистального отдела плечевой кости, восстановленные посредством костной пластины, установленной на медиальную сторону. D, Переломы дистального тела плечевой кости восстановленные при помощи костных пластин, установленных на медиальную и латеральную стороны.
(From Tomlinson JL: Fractures of the humerus. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/Elsevier.)
Источник. Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

Рисунок.
a Надмыщелковые переломы у зрелых животных могут быть стабилизированы множественными спицами (Штеймана или Киршнера).
b Надмыщелковые переломы у зрелых животных лучше стабилизируются посредством пластины нанесенной с латеральной или медиальной поверхности, или двух пластин с латеральной и медиальной сторон у больших собак.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Когда отдельный медиальные и латеральные спицы используются, они вводятся под слегка расходящимся углом и продвигаются одновременно, используя движения вперед-назад, с преобладанием аксиальной силы на спицу. Это дает эффект скользящих спиц вдоль эндостеальной поверхности. Когда спицы сталкиваются с проксимальной стороной плеча и проходят слегка – возникают ощущения (чувствуется), дистальный конец спицы сгибается и затем лежит плоско против кортикальной поверхности (рис выше). Истинная техника перекрещенных спиц (Rush-pin technique) может быть использовано с введением двух предварительно изогнутых спиц Раша (Rush pins) в каждую надмыщелковую зону плечевой кости. Когда спицы соударяются через латеральный метафиз, она отводится от противоположной медиальной кортикальной стенки для изгибания назад и сталкивания с проксимальной латеральной кортикальной стенкой. Сходным способом, введение спицы проводится с медиальной стороны.

Тип А2. Клиновидный

Клин обычно латеральный, и, если фрагмент достаточно большой, данные переломы могут фиксироваться методом показанными выше на рисунке, используя ИМ спицу в медиальный мыщелок и спицы Киршнера и/или стягивающий винт для фиксации клина. Каудомедиальная костная пластина более стабильна т.к. она лучше предотвращает ротацию. Дистальный винт должен идти под углом краниально в мыщелок для предотвращения пенетрации в надблоковое отверстие. Если фрагмент клина не может быть захвачен стягивающим винтом, могут быть нанесены двойные каудальные пластины.

 

Рисунок. Дистальные внесуставные переломы плечевой кости. A, Тип А2 клиновидный перелом стабилизируется посредством нанесенеия каудомедиальной пластины. Требуется минимальное контурирование пластины. Клин посредством винта прикрепляется к надмыщелковой области плеча, и линия перелома мыщелка компрессируется при использовании нагрузочное руководство дрелью и двух дистальных отверстиях пластины. В, Альтернативно, две пластины могут использоваться (медиальная и латеральная). Это требует значительной диссекции мягких тканей. С, Сложный перелом типа А3 стабилизированный посредством гибридного наружного фиксатора типа I-II. Минимальное обнажение, открытый доступ используется для частичной редукции фрагментов, и чрезмыщелковая спица с центральной резьбой располагается первой, в последующем большинство проксимальных половинных спиц. Оставшиеся фиксационные спицы вводятся, искривленная соединяющая балка присоединяется к одной из проксимальных половинных спиц и к медальному концу чрезмыщелковой спицей для ротационной стабильности.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

ИМ спица не опция в случаях фрагментации медиального мыщелка. В таких случаях могут использоваться нейтрализующая или поддерживающая пластина каудо-медиально или комбинация наружного скелетного фиксатора.

Тип А3, сложный

Данные переломы требуют сильного поддерживающего эффекта, что лучше всего достигается при наложении двух пластин (медиальной и латеральной) или посредством наружного скелетного фиксатора. При любом выборе, должны сохраняться свободные движения в локтевом суставе на период заживления перелома.

Стабилизация таких переломов пластинами и винтами технически трудна ввиду ограниченности в доступном костном материале для расположения винтов в коротком дистальном сегменте. Импланты должны располагаться таким путем, чтобы винты и пластины не пересекались с функцией локтевого сустава. Аккуратное контурирование костных пластин к поверхности плечевой кости может быть затруднено; избыточное раздробление может диктовать наложение пластины мостовидным образом, при этом незаполненные отверстия винтов предрасполагают пластину к перелому. В дистальный фрагмент перелома вводится как минимум два винта.

Дистально, в зоне медиального надмыщелка, пластина может располагаться медиально, каудомедиально или каудально. Если переломы оскольчатые или пластине необходимо простираться далее проксимально, пластина должна быть нанесена на медиальную поверхность кости, нежели чем более каудально. Расположение пластины на каудомедиальную сторону дает возможность направлять угол винта в краниальном направлении, поэтому избегать локтевой ямки и максимизировать длину винта, и захват мыщелка.

Альтернативно, пластина может быть расположена непосредственно на каудальную сторону плечевой кости. Это технически более затруднено т.к. гребень кости узкий, и может возникнуть влияние на движение локтевого сустава. Преимущества расположение пластины в данном положении сходно с тем, что описано для наложения пластины на каудомедиальную сторону, с дополнительным преимуществом создания возможности расположения дополнительной пластины более краниомедиально для переломов с очень малым дистальным фрагментом, поэтому происходит максимизация количество винтов, которые могут располагаться в мыщелках.

Использование блокируемой пластины для восстановления надмыщелковых переломов может предложить некоторые преимущества по сравнению с обычными пластинами. Блокируемые пластины не должны контурироваться настолько точно, как обычная пластина, и они позволяют провести углостабильные винты с устойчивой стабильностью. Использование монокортикалных винтов и блокируемых пластин уменьшает риск введения винтов в локтевой сустав и сохраняют локальную сосудистость.

Переломы Тип B (1-2); дистальный, частично суставной

 Переломы мыщелков плеча имеют линию перелома, которая простирается через поверхность сустава и через один или более надмыщелков или надмыщелкового гребня дистального тела. Данный тип перелома касается отдельных переломов мыщелков плечевой кости – латерального и медиального. При этом, переломы латерального мыщелка встречаются гораздо чаще, чем медиального. Суть в том, что латеральная часть надмыщелкового отдела плечевой кости является главной несущей вес частью, но ее меньший надмыщелковый гребень придает ей некоторую биомеханическую слабость.

Дистальный эпифиз плечевой кости развивается из двух центров оссификации; медиальный центр появляется первым в возрасте между 14-22 днями жизни; латеральный центр оссификации появляется несколько позднее в возрасте 21-43 дней. Два центра оссификации срастаются приблизительно в возрасте 85 дней (3 мес.), а мыщелки срастаются с метафизом в возрасте 5.5-6 мес.

По данным некоторых авторов у собак данные переломы составляют до 41% от всех переломов плечевой кости. Как было сказано выше, латеральная сторона поражается чаще медиальной и составляет 34%-67% переломов мыщелков плечевой кости и порядка 37% всех переломов плечевой кости. Переломы медиальной стороны мыщелков плечевой кости происходят в 6.9%-11% от переломов мыщелков, а межмыщелковые переломы (также известные как T-Y) переломы составляют 25.9%–35% переломов, поражающих мыщелки плечевой кости. Но межмыщелковые переломы относятся к переломам Типа С и будут описан отдельно ниже.

Существует некоторая видовая предрасположенность к развитию переломов мыщелков плечевой кости, у собак они отмечаются чаще чем у кошек. У кошек же, латеральный и медиальный надмыщелки шире и сильнее чем у собак, и локтевая ямка отсутствует, что вероятно помогает разъяснить низкую встречаемость переломов мыщелков у данного вида.

У собак, данные анализа породной предрасположенности к развитию переломов мыщелков плечевой кости могут варьировать, так в Норвегии выявлены такие предрасположенные породы как Французский Бульдог, Йоркширский Терьер, Кокер Спаниель.

При переломах мыщелков плечевой кости выделены две возрастные группы: менее 4 мес. (часто с породной предрасположенностью у миниатюрных и той пород) и старше 2 лет. У взрослых собак частая причина развития переломов мыщелков – неполная оссификация мыщелков плеча (см. отдельно).

Перелом типа В1; перелом латеральной части мыщелка плечевой кости

Введение

Переломы латеральной части мыщелков плечевой кости у собак наиболее часто связаны с травмой низкой энергии (low-energy trauma), примерами могут быть прыжки. Данные переломы чаще поражают пациентов в возрасте до 1 года, с пиком развития в возрасте4 мес. При возникновении данных переломов у более пожилых собак, особенно на фоне минимальной травмы – подозреваются подлежащие исходные проблемы, такие как предшествующие межмыщелковые щели, более известные как неполная оссификация мыщелков плечевой кости (IOHC). При неполной оссификации мыщелков плечевой кости нарушается соединение мыщелков между собой в период развития, они обычно классифицируются как переломы Салтера-Харриса IV-го типа, но могут также встречаться переломы III-го типа.

У кошек, переломы латеральной части мыщелка плечевой кости регистрируются редко ввиду особенностей строения (см. выше), но у данного вида такие переломы регистрировались в сочетании с атравматическими или стрессовыми переломами коленной чашки, седалищной кости и проксимальной стороны большеберцовой кости. Поэтому, у пожилых кошек при переломе латерального мыщелка следует исключать подлежащие заболевание, но, философия восстановления и техники сходны с применяемыми у собак.

У животных с переломами латеральной части мыщелков плечевой кости обычно отмечают историю острого наступления хромоты, при клиническом осмотре выявляются боль и отек в области локтевого сустава. В ряде случаев определяется асимметрия между двумя надмыщелками при смещении (подвывихе) локтевой кости из локтевой вырезки, что вызывает смещение медиального надмыщелка в отношении к латеральной части. При оценке пациента с подозреваемым переломом латеральной части мыщелка плечевой кости, важно провести рентгеновское исследование локтевого сустава в двух проекциях, при этом краниокаудальная (каудокраниальная) проекция должна выполняться с распрямленным локтевым суставом для исключения наложения локтевого отростка. При получении только боковой рентгеновской проекции и минимальном смещении – перелом может быть пропущен (не идентифицирован).

Переломы латеральной части мыщелка плечевой кости требуют хирургической стабилизации, отказ от хирургического восстановления переломов ведет к медиальному подвывиху локтевого сустава, происходит либо нарушение сращения, либо несращение и в результате получается перманентная деформация сустава и пожизненная хромота на пораженную конечность. Помня о том, что перелом проходит по локтевому суставу, руководящим принципом становится аккуратная анатомическая редукция и жесткая внутренняя фиксация. Анатомическая редукция обычно достигается открытым способом, хотя закрытая редукция под флюороскопичесчким контролем и минимально инвазивная хирургия также была описана для лечения свежих переломов мыщелка.

Хирургические доступы, редукция и техники фиксации

При переломах латерального отдела мыщелков плечевой кости используются два основных доступа: Доступ к латеральной стороне мыщелка и надмыщелка плечевой кости у собак; Доступ к дистальной части тела плечевой кости через краниолатеральный разрез у собак и кошек. При этом соблюдаются предосторожности при проксимальном продолжения разреза, т.к. лучевой нерв лежит поблизости. Латеральный надмыщелок обычно смещен проксимально и ротирован латерально и краниально. В локтевом суставе обычно представлен подвывих. После обнажения изучается зона перелома, при наличии гематомы происходит ее удаление, в противном случае она будет мешать нормальной редукции. Аккуратная редукция суставных переломов локтевого сустава императивна, т.к. зачастую после операции развиваются дегенеративные заболевания локтевого сустава и его тугоподвижность, поэтому анатомическая редукция и безопасная фиксация крайне необходимы.

Существуют также закрытые и полузакрытые техники, обычно они проводятся либо под контролем флюороскопии, либо под контролем артроскопии. Препятствиями для данных методов служит наличие гематомы в области мягких тканей и контрактура мягких тканей и мышц – это мешает проведению аккуратной редукции перелома и восстановлению перелома.

После обнажения перелома, визуализации фрагментов перелома, оценки гематомы может быть проведена аккуратная редукция суставных поверхностей. После редукции перелома он фиксируется либо двумя остроконечными редукционными зажимами, либо редукционным щипцами Вульселлума (vulsellum forceps) с нанесением поперек надмыщелков. На стороне противоположной к проводимому доступу, зажим проникает через кожу, поэтому необходим остроконечный зажим. Для борьбы с ротационной нестабильностью, может быть временно введена чрезмыщелковая спица Киршнера, при этом соблюдаются предосторожности дли избегания от проникновения спицы в надблоковое отверстие. Нарушение прилегания или плохая фиксация могут вести к несращению что в дальнейшем ведет к полной потере функции локтевого сустава, и требует артродеза плечевого сустава.

Рекомендации для внутренней фиксации включают расположение трансмыщелковых стягивающих винтов (чаще с добавлением антиротационных спиц винтов или спиц), или посредством наложения пластины совместно с чрезмыщелковым винтом. Существуют описания для фиксации латерального мыщелка у молодых собак с массой менее 4 кг только спиц Киршнера, а также использование самозатягивающихся спиц и позиционных трансмыщелковых винтов.

При расположении трансмыщелковых стягивающих винтов создаются два отверстия: скользящее отверстие в латеральном мыщелке и пилотное отверстие в медиальном мыщелке. Скользящее отверстие может быть создано либо нормоградным, либо ретроградным путем.

При нормоградном создании скользящего отверстия точка входа определяется согласно ориентирам, представленным ниже на рисунке. Направление прохода сверла идет параллельно суставной поверхности и поперечно зоне перелома. Если отверстие винта не перпендикулярно щели перелома, сдвигающие силы могут развиваться при затягивании винта; это может вызывать развитие щели или неконгруэнтность поверхности перелома. Необходимо отделять тупо сухожилия разгибателей или сгибателей для присоединения рукава дрели в данной зоне. Пилотное отверстие также начинается посредством заточенной спицы, затем увеличивается дрелью до подходящего под винт отверстия.

Для избегания пенетрация хряща, ретроградное засверливание сломанного мыщелка может быть достигнуто посредством засверливания с зоны перелома, затем редуцирования мыщелка и последующего окончания отверстия. Данная техника предпочитается менее опытными хирургами, но требует большего рассечения мягких тканей, и введение винта параллельно к поверхности локтевого сустава достигается более тяжело.

Компрессия места перелома может быть достигнута при использовании губчатого костного винта или кортикального костного винта, введенного стягивающим способом; большинство авторов предпочитают именно кортикальный винт из-за снижения шансов дальнейшей поломки и большего вовлечения резьбы в медиальном мыщелке. Выбор подходящего винта основывается на анатомических размерах животного. Винт адекватного размера важен не только для хорошей компрессии места перелома, но также он должен выдерживать циклические силы, возникающие при заживлении перелома. Текущая доступность широкого выбора размера делает возможным выбор для лечения данных переломов даже у наиболее малых животных. Чрезмыщелковый винт должен быть достаточной длин, чтобы как минимум один виток резьбы выступал из медиальной коры. Это дает оптимальный захват мягкой кости. У незрелых собак, металлических шайбы часто используется для распространения сил более равномерно на тонкую кортикальную кость.

У очень малы пород, засверливание скользящего отверстия для винта с полной резьбой может удалить значительную часть мыщелка и в данных случаях втулочный диаметр отверстия используется для прохождения в обоих корковых слоях, и компрессия достигается только костными зажимами. Две или более малых спиц Киршнера располагаются расходящимся паттерном могут заменять чрезмыщелковый винт у той-пород (менее 4 кг). Малые щипцы Вульселлума или остроконечные редукционные щипцы используются для достижения компрессии при процедуре введения. Этот метод определенно не рекомендован у больших пород, и доступности винтов диаметром 1.5-2 мм уменьшает необходимость использования спиц даже у малых пород. Дополнительная спица Киршнера (или тонкий винт) продвигается через латеральный мыщелок в медиальный надмыщелковый гребень для обеспечения ротационной стабильности мыщелка.

Для меньшего воздействия на зоны роста у молодых собак предполагалось использование канюлированных винтов для восстановления переломов мыщелков. Предполагаемое преимущество данной техники в том, что минимизируется риск повреждения зоны роста по вине имплантов, а также введение винтов более аккуратное; флюороскопическое руководство может использоваться для подтверждения того факта что винт не пересек зону роста. Изучение на собаках с переломами латеральной части плечевого мыщелка оценивало влияние повреждения зоны роста после переломов Салтера-Харрика IV-го типа. Данное изучение показало отсутствие снижения длины плечевой кости, даже если импланты пересекали зону роста, поэтому удаление имплантов для позволения дальнейшего роста – вероятно не показано. Дистальная зона роста плечевой кости, которая отвечает только за 20% длины плечевой кости, закрывается в возрасте 5-8 мес. – намного раньше, чем проксимальная зона роста – поэтому даже если происходит преждевременное закрытие дистальной зоны роста, эффект будет минимальным. Изучение Lefebvre в действительности обнаружило умеренный, клинически незначимый избыточной рост после перелома латеральной части мыщелка плеча; хотя избыточный рост сломанной кости распознается как общий феномен у людей, он не часто описан у собак.

После размещения винтов, дополнительные импланты (пр. костные пластины и винты, единичные винты, антиротационные спицы) располагаются в целях предотвращения ротации фрагмента перелома. Спицы начинаются от точки точно дистально и/или каудально к латеральному надмыщелку; направляются через медуллярный канал латерального надмыщелкового гребня, поперек дистального отдела плечевой кости проксимально к надмыщелковому отверстию; и позволяют проникать в медиальную кору плечевой кости так чтобы спица слегка выступала из кости. Латеральный конец спицы затем коротко откусывается, изгибается над, и ротируется чтобы лежать плоско против кости. При наличии достаточного места, вводится дополнительный надмыщелковый винт, который также располагается стягивающим образом, он дает лучшую стабильность чем антиротационная спица. Латеральная надмыщелковая пластина может быть лучшим дополнительным имплантом для предотвращения ротации и оптимизации стабильности.

Следует хорошо представлять, что если линия перелома достаточно высока, то расположение добавочного стягивающего винта в надмыщелке может снизить нагрузку на межмыщелковый винт и улучшить прогнозы на восстановление. Он предотвращает ротация сломанного сегмента и уменьшает шанс первичного полома винта. Однако, когда линия метафизарного перелома составляет менее 45º к длинной оси кости, не происходит разделение веса, и первичный мыщелковый винт находится под угрозой поломки в течение нескольких недель.

Ввиду отсутствия образования мозоли в зоне межмыщелкового перелома, происходит медленное восстановление нормальной силы через Гаверсовы ремоделирующие процессы. В данных ситуациях, фиксация метафизарных переломов важна для предотвращения для предотвращения поломки винта.

Для длительных переломов латеральных или медиальных областей мыщелков, если фрагменты не могут быть аккуратно редуцированы или если перелом сроком более чем 3-4 дней, данная процедура может быть модифицирована посредством каудального доступа с остеостомией локтевого бугра для обнажения зоны перелома. Когда пациент очень молодой, вместо остеотомии предпочитается тенотомия локтевого отростка. Дополнительное обнажение достигается данным доступом, что упрощает редукцию.

При окончании восстановления перелома, до закрытия раны – проводится оценка полноты амплитуды движения локтевого сустава. При этом исключается проникновение имплантов в надблоковое отверстие и в локтевой сустав.

Последующий уход

Важно поддерживать послеоперационное движение локтевого сустава, поэтому наружная фиксация не применяется. Пассивные движения начинаются с момент их переносимости. Если существует вероятность повреждения фиксации, то накладывается запястный бандаж в состоянии сгибания (может защитить фиксацию), он позволяет совершаться пассивные движения в локтевом суставе. Костные винты могут быть удалены у молодых, растущих животных, в возрасте около 4 мес., но обычно они оставляются на месте пока не будет показано удаление. Спицы Киршнера извлекаются после заживления.

Осложнения и прогнозы

Осложнения после восстановление перелома латерального мыщелка включают ослабление винта, перелом винта, ослабление спицы и формирование серомы. В одном ретроспективном изучении, увеличение время операции было связано с повышением риска осложнений; при этом каждые 30 минут повышали вероятность осложнений в два раза. Наличие межмыщелковой щели перелома после хирургического восстановления также связано с повышенным риском недостатка фиксации. Это происходит по причине повышения стресса сдвига на винт, который может сделать отверстие в кости больше в мягкой губчатой кости, предрасполагая к ослаблению винта. Переломы латеральной части мыщелка плечевой кости после стабилизации чрезмыщелковым винтом и надмыщелковой спицей Киршнера более вероятно будут иметь больше вероятность осложнений, ведущих к плохому исходу, чем случае стабилизированные при помощи чрезмыщелковым винтом и надмыщелковым винтом или латеральной надмыщелковой пластиной.

Анатомическая редукция была первичным компонентом необходимым для удовлетворительного долгосрочного исхода после восстановления суставной поверхности. Однако, в изучении 15 собак с переломами латеральной части мыщелка плечевой кости, аккуратность редукции перелома не связана со степенью последующего остеоартрита, пиковых вертикальных сил, или вертикальных импульсов от силового платформенного анализа, также не связана с амплитудой движений в локтевом суставе. Остеоартрит развивался во всех суставах. Другие изучение показали сходный недостаток корреляции между аккуратностью редукции перелома и исходом.

Прогнозы для хорошей и отличной функции после восстановления описаны до 89% случаев для переломов латеральных мыщелков и 87% для переломов медиальных мыщелков.

Изображения вариантов фиксации переломов латерального отдела мыщелков плечевой кости

 

Рисунок. А. Дистальный частично суставной перелом латеральной стороны мыщелка плеча. В. Латеральный вид показывает расположение винта, центрированного в мыщелке. Отметьте проксимокаудальное положение надмыщелка относительно винта. С. Медиальный вид показывает верхушку винта, выступающего дистокраниально к надмыщелку. D. Редукция может поддерживаться в период сверления отверстия под винт при использовании зажима Вульцеллума или остроконечные редукционные щипцы расположенные на надмыщелке. Это оставляет зону для расположения чрезмыщелкового винта свободным для сверления (см. также рис 11-36). Е. Костный винт введенный поперек мыщелков стягивающим образом. Для ротационной стабильности, дополнительные спицы вводятся точно дистально к костному винту и направляются проксимально вверх к медиальному надмыщелковому гребню, оперек второй линии перелома, и через противоположную кору. F. При наличиее достаточного количества кости вводится дополнительны костный винт проксимально к надблоковому отверстию для стабильности и это важно когда проксимальная линия перелома не дает поддерживающего эффекта для поддержки чрезмыщелкового винта.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

 

Рисунок. А, Свежий перелом типа В2 медиальной стороны мыщелка плечевой кости. В. Костный винт, введенный поперек мыщелков стягивающим образом. Для ротационной стабильности, дополнительная спица вводится точно дистально к костному винту и направленной проксимально вверх к латеральному надмыщелкововму гребню, поперек второй линии перелома, и через противоположную кору. С, Введение дополнительного костного винта проксимально к надблоковомому отверстию добавляется для стабильности.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

 

Рисунок. Методы фиксации для дистальных переломов типа С, полных суставных переломов плечевой кости.
Редукция обычно поддерживается в период фиксации посредством использования щипцов Вульцевулла и чрезмыщелковый спицы Киршнера. А. Отверстие может засверливаться и винт вводится прямо в медиальную или латеральную поверхность, или В, с поверхности перелома. Спицы Киршнера обычно удаляются после введения стягивающего винта. Затем стабилизируется надмыщелковая часть перелома.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition.

 

Рисунок. A-B, Краниальный и латеральный вид перелома латеральной части мыщелка плеча, восстановленного винтом в стягивающей манере и спицей Киршнера. C, Перелом латеральной части мыщелка восстановленного двумя винтами распложенных стягивающим образом.
(From Tomlinson JL: Fractures of the humerus. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/Elsevier.)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

 

Рисунок. Ориентиры для расположения мыщелковых спиц и винтов у собак. Латеральная (А) и медиальная (В) сторона мыщелка. С-D, Кошка, латеральный (С) и медиальный (D) вид мыщелка. Х – надмыщелок.
(Modified from Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE: Fractures of the humerus. In Brinker, Piermattei, and Flo's handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 5, St Louis, 2016, Saunders/Elsevier.)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

 

Рисунок. Переломы латеральной части мыщелка плечевой кости могут стабилизироваться чрезмыщелковым стягивающим винтом введенным краниально к латеральному надмыщелку и латерально-медиальном направлении, для достижения компрессии поперек перелома мыщелков. Дополнительная фиксация обеспечивалась введением чрезмыщелковой спицей Киршнера, или спицей Киршнера направленной в латеральную ветвь.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Перелом типа В2; перелом медиальной части мыщелка плечевой кости

Медиальная мыщелковая область поддерживается гораздо больше медиальной метафизарной ветвью чем обнаруживаемая на латеральной стороне. В дополнение, данная часть мыщелка имеет больший диаметр, чем ее латеральная копия. Поэтому, переломы медиальной мыщелковой области встречаются реже по сравнению с латеральной мыщелковой зоной. У хондродистрофичных пород, данные переломы могут встречаться в более венечной (coronal) плоскости. Теоретически, стресс достаточный для сдвига медиального мыщелка от присоединения к диафизу плечевой кости должен также вызывать перелом латеральной части мыщелка плечевой кости, вызывая более частый T-Y перелом (см. далее). У кошек, важно мобилизировать и защищать срединный нерв так как надмыщелковой отверстие, через которое он идет, часто вовлечено в перелом. Линия перелома обычно простирается хорошо в медиальный метафиз, что приводит к формированию длинных косых переломов мыщелка к метафизу.

Перелом медиальной стороны мыщелка плечевой кости обычно вызывается падением, так что сгибание, нежели чем сдвиг, могут вызывать данный перелом. Хондродистрофические породы могут поражаться несколько чаще.

Редукция перелома медиальной части мыщелка плечевой кости может быть проведено через медиальный доступ к зоне надмыщелка плечевой кости. Дополнительное обнажение может быть получено при комбинации данного доступа с доступом к медиальному надмыщелку плечевой кости. Как вариант, краниомедиальный доступ может быть использован для анатомической редукции перелома и начальной мобилизации щипцами или спицами Киршнера. Хирург должен иметь хорошее представление о нейрососудистых структурах в данной области для возможности избежать ятрогенного повреждения.

Впоследствии, чрезмыщелковый стягивающий винт вводится в засверленного скользящее отверстие до или после редукции фрагмента. После получения межфрагментарной компрессии, один или два дополнительных стягивающих винта вводятся в метафиз для обеспечения компрессии вдоль всей поверхности перелома. До закрытия, оценивается амплитуда движений. Опять, важно убедить что никакой имплант не выступает в блоковое отверстие или через суставную поверхность (см. рисунок).

Восстановление переломов медиальной части мыщелков плечевой кости сходно с таковым при переломах латерального отдела мыщелка плечевой кости. Редукция фрагментов может быть более трудной, т.к. фрагменты часто ротированы на больший градус чем латеральный фрагменты. В более чем половины случаев, леченных Denny, фрагменты были достаточного размера чтобы позволить прикрепление одного или двух винтов, расположенных стягивающим образом проксимально к надблоковому отверстию, в дополнение к чрезмыщелковому винты, также располагающимся стягивающим образом.

 

Рисунок. Переломы медиальной стороны мыщелка требуют введения чрезмыщелкового винта для достижения межфрагментарной компрессии. Переломы хорошо простирающиеся в медиальный метафиз могут быть дополнительно зафиксированы винтами малого размера.Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Перелом медиальных или латеральных надмыщелков плечевой кости

Несрощенный медиальный надмыщелок или отказ медиального надмыщелка срастаться с плечевой костью иногда наблюдается как причина хромоты, особенно у Лабрадор Ретриверов. Данное состояние обсуждается в деталях отдельно. Истинные переломы включающие медиальную или латеральную часть надмыщелков обычно связаны с вывихом локтевого сустава. Фрагменты имеют тенденцию оттягиваться сгибателями предплечья или разгибателями, поэтому если фрагменты достаточно большие, они должны быть заново присоединены к кости винтом или спицей с проволокой натяжения.

Латеральный и медиальный надмыщелок – место проксимального прикрепления лучевых (латеральных) и локтевых (медиальных) коллатеральных связок, соответственно. Поэтому, потеря их места прикрепления ведет к нестабильности или вывиху локтевого сустава. Поэтому, хотя они могут представляться несуществующими на рентгеновских снимках, наиболее важно восстановить данные переломы для восстановления стабильности локтевого сустава. Для фиксации надмыщелков предложено несколько фиксационных техник.

После редукции вывиха и распрямления локтевого сустава, фрагменты редуцируются и предпочтительно фиксируются винтом с шиповатой шайбой или без нее (рис. 9.3-6а). Альтернативная техника состоит из использования двух или трех коротких расходящихся спиц Киршнера, фиксирующих фрагмент в положении. Другая техника, две спицы Киршнера вводятся через надмыщелок и в соответствующий регион метафиза. Затем используется проволока натяжения, проведенная через созданное в плечевой кости отверстие выше надмыщелка. Любая из этих техник дает адекватную фиксацию фрагментов.

Малые переломы отрывы медиального надмыщелка просто включающих происхождения запястного и пальцевого сгибателей в основном восстанавливаются посредством двух спиц Киршнера и проволоки натяжения в виде цифры 8.

Рисунок
a Отрывной перелом надмыщелка может стабилизироваться малым стягивающим винтом и шиповатой шайбы.
b Альтернативно, две гладкие спицы Киршнера и проволока в виде цифры 8 могут использоваться для фиксации малых фрагментов.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Переломы Тип C (1-3), Дистальный, полный суставной

Переломы мыщелков, простирающихся от суставной поверхности через оба надмыщелковых гребня (латеральный и медиальный) описываются как T-Y переломы, по причине их типичной конфигурации линии перелома. Данный тип переломов в основном перелом надмыщелковой области простирающихся на суставную поверхность. Переломы могут быть простыми, состоящими из трех частей, или они могут включать раздробление надмыщелковой области. Данная конфигурация перелома также описывается как межмыщелковые или двумыщелковые переломы.

Двумыщелковые, или T-Y, переломы чаще встречаются у зрелых животных и обычно происходят по причине травмы вызывающей торсионный стресс. Спаниели особенно предрасположены к данным переломам ввиду их предрасположенности к неполной оссификации мыщелков плеча (IOHC). Спастическое сокращение мышц передней конечности тянет локтевую и лучевую кости проксимально между сломанными медиально и латеральной частями мыщелков.

Открытый доступ

Каудальный доступ к плечелоктевой части локтевого сустава посредством остеотомии локтевого бугра обычно дает лучшую визуализацию зоны перелома. Данный доступ дает хорошее обнажения каудальной поверхности дистального конца плечевой кости, включая мыщелки, головку плечевой кости и локтевой отросток. Альтернативно, для простых переломов из трех частей, совместно латеральный и медиальный доступ могут использоваться в комбинации к доступу к обоим сторонам кости. У кошек, при проведении доступа должны быть отмечены два анатомических различия: 1. Срединный нерв и плечевая артерия проходят через надблоковое отверстие. 2 Локтевой нерв лежит под короткой частью медиальной головки трицепса.

Кроме каудального доступа могут использовать другие для аккуратной редукции суставной поверхности. При остеотомии бугра локтевой кости достигается хорошее обнажение зоны перелома, но при этом осложнения в момент заживления могут достигать 37%. Альтернативно у незрелых животных может использоваться каудальный доступ с тенотомией сухожилия трицепса плеча, это исключает возможное преждевременное закрытие зоны роста локтевой кости. Внутри-мыщелковые переломы также могут быть достигнуты через отдельные медиальные и латеральные доступы. Комбинированный медиальный и латеральный доступы дает обнажение всей части дистального диафиза для переломов с надмыщелковым раздроблением. Комбинированный доступ избегает риск повреждения проксимальной зоны роста локтевой кости у незрелых животных.

Редукция и фиксация

Для получения наилучших функциональных результатов хирург преследует следующие цели: безупречная анатомическая редукция сломанных суставных поверхностей; жесткая фиксация (предпочтительно винтами ± пластинами) мыщелков к телу плечевой кости; раннее послеоперационное движение в локтевом суставе. Следует помнить, что данный тип перелома в ветеринарной медицине является одним из наиболее сложных для восстановления; любые ошибки в редукции и фиксации ведут к снижению амплитуды движения, аномальным нагрузкам и дегенеративным заболеваниям суставов.

После обнажения перелома и удаления организованных сгустков и фибрина, мыщелки редуцируются и временно удерживаются одним или двумя зажимами Вульцеллума или же остроконечными редукционными зажимами. После жесткой иммобилизации двумя зажимами, локтевой сустав далее может быть согнут для оценки качества редукции перелома. Дополнительные одна или две поперечные спицы Киршнера проксимально или краниально к месту введения винта повышают ротационную стабильностью при засверливании мыщелков. Отверстие засверливается для введения чрезмыщелкового костного винта. Отверстие может быть засверлено нормоградно от латеральной или медиальной поверхности, как описано ранее для переломов типа В, или же ретроградно с зоны перелома.

До создания чрезмыщелкового отверстия, должна быть достигнута безупречная анатомическая редукция суставного хряща мыщелка плеча вдоль линии перелома. Мыщелки плеча должны быть проверены на хорошее прилегание между мыщелками и надмыщелками зоны перелома. Нарушение анатомической редукции могут привести со столкновением с локтевым отростком, ограничивая амплитуду движения и аномальным нагрузкам. Затем вводится чрезмыщелковый костный винт со стягивающим эффектом.

После фиксации мыщелков между собой получается перелом сходный с переломом Типа А (1-3), и соответственно дальнейшая тактика фиксации скрепленных мыщелков плечевой кости к самой плечевой кости будет сходной. Подбор метода диктуется паттерном перелома, размером животного и доступным оборудованием. Цель стабилизация данного типа переломов – жесткая непрерывная фиксация, способная выдержать значительные нагрузки в период выздоровления. Отчеты по T-Y переломам плечевой кости указывают что менее чем адекватная фиксация в данной области чаще других вызывает недостаточность. Фиксация костной пластиной дает наивысший процент благополучного исхода, особенно при переломах типа C2 и C3. В большинстве случаев существуют преимущества вначале проводить редукцию и фиксацию мыщелков. В некоторых случаях, однако, может быть лучше вначале редуцировать и фиксировать один из мыщелков к телу плечевой кости и только затем редуцировать оставшийся мыщелок и прикреплять при помощи чрезмыщелкового винта. Далее на рисунке представлены некоторые предполагаемые методы фиксации надмыщелковых переломов.

 

Рисунок . Техники фиксации для дистальных переломов плечевой кости типа С, полных суставных.
В большинстве случаев чрезмыщелковый винт располагается первым, далее следует редукция надмыщелковой линии перелома.
A и B, Перелом типа С1 стабилизированный медиальной пластиной. Дистально пластина точно каудальной к чрезмыщелковому винту.
C, Интрамедуллярная спица в комбинации со стягивающим винтов дает межфрагментарную компрессию всех фрагментов, когда линия перелома позволяет это сделать.
D, Фиксация перелома типа C2 используя одну костную пластину введенную медиально вдоль медиального надмыщелкового гребня, со стягивающим винтов в латеральном надмыщелковом гребне для стабилизации перелома.
E, Переломы типа C2 и C3 лучше фиксируются используя две малые костные пластины расположенные медиально и латерально на обоих надмыщелковых гребнях.

Переломы типа C1

После фиксации мыщелков между собой, интрамедуллярная спица вводится ретроградно в зону перелома и возвращается обратно в медиальной надмыщелок. В дополнение спица вводится дистально к латеральному надмыщелковому гребню и направляется диагонального через надмыщелковый гребень поперек перелома, и через медиальную кору тела плечевой кости. Это дает хорошую двухточечную фиксацию если перелом стабильный. Альтернативно, фиксация также может быть достигнута посредством наложения каудомедиальной костной пластины.

ИМ спица также может использоваться в комбинации с одним или более стягивающим винтом, когда клиновидный фрагмент достаточно длинный для принятия стягивающего винта проксимально. Это дает межфрагментарную компрессию и предпочтительно использовать диагональные спицы, когда это возможности. Рука Y-перелома относительно длинная, и она может быть присоединена с использованием нескольких стягивающих винтов.

Переломы типа С2

Костная пластина наносится каудально вдоль медиального надмыщелкового гребня и тела плечевой кости, это применимо для большинства клиновидных переломов типа С2. Данная пластина должна быть бережно расположена на гребне для избегания влияние на локтевой отросток в надблоковом отверстии. Ввиду того что кость практически идеально прямая в данной области, необходимость в контурировании минимальная. Дистальные винты должны быть достаточной длины чтобы захватить медиальный мыщелок, но должно соблюдаться предосторожности чтобы не проникнуть в суставную поверхность краниально. Необходимо добавить втягивающий винт или фиксацию спицей для клиновидного фрагмента.

Альтернативно, реконструктивная пластина может использоваться для лучших преимуществ при стабилизации переломов данной зоны. Пластина может контурироваться сгибая ее продольно, скручивая или искривляя. Это дает возможность пластине расположиться вдоль неровного контура латеральной стороны плечевой кости. Надмыщелковый стягивающий винт может располагаться через дистальное отверстие пластины, по сравнению с изолированным чрземыщелковым винтом в изолированной пластина. Объединение чрезмыщелкового стягивающего винта с реконструктивной пластиной дает дополнительную силу фиксационной конструкции.

 

Рисунок
a Комбинация межмыщелкового и надмыщелкового (T-Y) переломов фиксированных винтом стягивания и предпочтительно реконструктивной пластиной на латеральной стороне плечевой кости. Чрезмыщелковый стягивающий винт введен через наиболее дистальное отверстие пластины для обеспечения безопасной фиксации перелома.
b Альтернативно, фиксация достигается через трансмыщелковый стягивающий винт распложенный через латеральный доступ и прямой пластины расположенной на медиальной поверхности.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Альтернативная техника редукции и фиксации переломов может быть проведена через двусторонний доступ. При простых T-Y переломах, медиальный мыщелковый фрагмент может быть анатомически редуцирован к метафизу и фиксирован при помощи одного или двух малых стягивающих винтов. После этого, перелом становится эквивалентен перелому латерального мыщелка, который может быть анатомически редуцирован и фиксирован с использованием чрезмыщелкового стягивающего винта, как через конструктивную пластину, так и посредством изолированного винта. Альтернативно, пластина может быть нанесена вдоль каудомедиальной или медиальной стороны плечевой кости, опять же делая перелом эквивалентным латеральному мыщелкововому перелому. Последний может быть анатомически редуцирован и фиксирован при помощи чрезмыщелкового стягивающего винта.

В обоих случаях, при использовании изолированного винта, необходима дополнительная фиксация латерального фрагмента. Это более эффективного достигается при использовании спицы Киршнера введенной косо от латерального надмыщелка через латеральную ветвь и в дистальный метафиз плечевой кости. Для большей силы фиксации, малые пластины могут быть наложены на латеральную ветвь.

При другой технике фиксации, реконструируемый фрагмент мыщелка присоединяется к метафизу используя ИМ спицы введенную в медиальную ветвь в косой плоскости в латеральную ветвь и метафиз для ротационной стабильности. Это особенно полезно у молодых животных, у которых перелом может возникнуть как перелом физа, или комбинации перелома физа и метафиза.

Животные с очень малыми костями могут лечиться с использованием комбинации спиц Киршнера малого диаметра и относительно гибких спиц Штеймана. Две спицы вводятся посредством техники перекрестных спиц (Rush-pin technique) с введением их в медуллярный канал. Другая конфигурация спиц включает введение двух спиц каудально к надмыщелку, но это чисто прямые перекрещенные спицы. Они остаются в противоположной медиальной и латеральной коре дистального метафиза плечевой кости. Хотя данная техника ИМ спиц полезна у очень молодых животных, она может не дать стабильности фиксации пластины для зрелых животных.

Переломы типа С3

Фиксация двойными пластинами – наиболее безопасный метод в данной ситуации, особенно это касается крупных собак. Медиальная пластина наносится на медиальную поверхность дистального тела и надмыщелковый гребень. Трудности с положением в том, что более дистальные винты могут проходить только через одну кору, или они будут входить в надблоковое отверстие. Т.к. несение веса не разделяется латеральной корой при данных переломах, вторая, латеральная пластина добавляется как нейтрализационная или поддерживающая.

 

Рисунок A, Фиксация мыщелковой части внутримыщелковых переломов стягивающим винтом. B, Внутримыщелковый перелом восстановленный двумя винтами расположенными стягивающим образом и двух костных пластин. C, Внутримыщелковый перелом у незрелой собаки восстановленный посредством двух интрамедуллярных спиц и стягивающего винта.
(From Tomlinson JL: Fractures of the humerus. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/Elsevier.)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

В дополнение к латерально наложенной пластине, другая пластина располагается вдоль медиальной стороны плечевой кости с как минимум двумя винтами, введенными в дистальный мыщелок. Альтернативное место расположения обеих пластин – каудо-латеральная и каудо-медиальная сторона плечевой кости. Предосторожности соблюдаются чтобы пластина не вторгалась в надблоковое отверстие во избежание взаимодействия с плечевым суставом. После редукции с любой из вышеперечисленных техник, локтевой сустав должен быть оценен по амплитуде движений до закрытия раны, для убеждения что импланты импланты не мешают движению и не выходят со стороны суставной поверхности.

Ввиду того, что дистальный отдел плечевой кости место наибольшей встречаемости переломов данной кости, высоко раздробленные переломы часто представлены со множественными фрагментами. До начала лечения перелома, в зависимости от используемых доступов (кранио-латеральный, латеральный, каудальный или медиальный), важные неврологические структуры (пр. лучевой, срединный и локтевой нн..) должны идентифицироваться и защищаться. Это должно быть выполнено с большой осторожностью, т.к. многофрагментарные переломы дистального отдела плечевой кости ведут к образованию значительного отека и синяка мягких тканей, что может затруднить идентификацию данных структуру.

Раздробленные переломы с редуцируемыми фрагментами могут быть последовательно выстроены и зафиксированы множественными малыми стягивающими винтами. DCP или LC-DCP, действующие как нейтрализующие пластины, затем наносятся вдоль латеральной или медиальной стороны плечевой кости. Альтернативно, может использоваться реконструктивная пластина. Введение стягивающих винтов, как изолированных, так и через пластину, должно проводиться с предосторожностями для избегания столкновения с движением в суставе.

Нередуцируемые переломы данной зоны лечатся с использованием концепции биологического лечения переломов. В данных случаях, высокораздробленный перелом метафизарной области плечевой кости не беспокоится. При наличии, дистальные переломы мыщелков анатомически редуцируются и стабилизируются чрезмыщелковым стягивающим винтом. Мостовидная пластина затем наносится вдоль латеральной поверхности плечевой кости, вводя как минимум два винта в дистальный участок через мыщелок или прилегающий метафиз и как минимум три винта на проксимальной стороне плечевой кости. Альтернативно может использоваться конфигурация спица-пластина. При размещении пластины императивно чтобы пластина лежала вдоль костной поверхности и лучевой нерв защищался для обеспечения прохождения пластины под ним.

 

Рисунок Сложный оскольчатый перелом дистального диафиза может стабилизироваться комбинацией анатомического и биологического подхода. Дистальный мыщелок анатомически редуцируется и стабилизируется чрезмыщелковым стягивающим винтом. ИМ спица располагается для обеспечения осевого прилегания и противодействию сгибанию. Высоко раздробленная область метафиза не беспокоится. Пластина наносится вдоль латеральной поверхности плечевой кости.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Хотя плечевая кость не очень подходит для использования наружного скелетного фиксатора, он может быть успешно использован для стабилизации данных типов переломов. В основном используется фиксационная рамка типа Ia с интрамедуллярной спицей. Альтернативно, может использоваться модифицированная рамка фиксатора Ib с интрамедуллярной спицей располагается от латерального к медиальному направлению дистально, и от краниального к каудальному направлению проксимально, в комбинации с чрезмыщелковой спицей дистально. Иногда, особенно у кошек, степень раздробленности настолько высока, что трансартикулярный наружный фиксатор предоставляет наиболее подходящую форму стабилизации. При нанесении рамки, локтевой сустав должен располагаться в его нормальном угле стояния.

Последующий уход и прогнозы

Важно поддерживать движения в локтевом суставе после операции, т.к. никаких наружных фиксирующих повязок и бандажей не используется. Пассивные движения начинаются, как только животное начинает их переносить. Если существует вероятность повреждения животным фиксации, бандаж с согнутым запястьем защитит фиксацию и позволит проводить пассивные движения в локтевом суставе. Упражнение ограничиваются в период выздоровления, ИМ спицы удаляются после выздоровления. Другие импланты оставляются на месте, пока не случится миграция или раздражение мягких тканей. Прогноз менее оптимистичны при переломе типа С, в одном изучении только у 52% получаются хорошие и отличные результаты.

Общие хорошие прогнозы для использования конечностью и функцией сустава могут даваться для лечения комбинации межмыщелковых и надмыщелковых (T-Y) переломов или для высоко раздробленных переломов дистального метафиза зоны мыщелков плечевой кости.

Фундаментально для этого – восстановиться суставную поверхность мыщелков плеча и безопасно стабилизировать мыщелки плечевой кости. Тугое закрытие капсулы сустава и прилегающих мягких тканей должно избегаться для облегчения свободных движений в локтевом суставе. Наоборот, животному должно позволяться иметь активные движения в локтевом суставе непосредственно после операции для избегания фиброза. Тем не менее, общая активность животность должна быть ограничена во избежание повреждения сустава или его перегрузки в начальном периоде выздоровления.

Локтевой сустав предрасположен к фиброзу и анкилозу ввиду сложной конфигурации составляющих структур – плечелучевой, плечелоктевой и лучелоктевой суставы.

Прогнозы и последующая помощь после восстановления переломов плечевой кости

Наружная коаптация не требуется после хирургического восстановления переломов проксимальной части диафиза плечевой кости. Бандаж с легкой набивкой может наноситься после операции для защиты раны и снижения отека для дистальных переломов плечевой кости и восстановления переломов мыщелков. Локтевой сустав предрасположен к фиброзу и аниклозу посредством его сложной конфигурации и составных структур плечелучевого, плечелоктевого, и локтелучевого суставов; поэтому, коаптация не должна наносить более чем на несколько дней и ясно не более чем на 2 недели после восстановления переломов.

План реабилитации очень важен для переломов плечевой кости, особенно с вовлечением локтевого сустава. План должен быть создан после консультации со всеми вовлеченными частями относительно типа перелома, стабильности восстановления, природы собаки, и какие упражнения принесут пользу. В основном, криотерапия и пассивные движения показаны всегда, тогда как более активные модальности (пр. водяная миля и Cavaletti poles) вводятся более осторожно, в зависимости от удовлетворенности прогрессом животных после восстановления переломом. Использование тепловой терапии до упражнений может оказать пользу для улучшения растяжимости фиброзных тканей для позволения растягивания сустава со временем. Наиболее важная цель после восстановления суставных переломов – восстановить амплитуду движений и минимизировать послеоперационный фиброз.

Прогноз на восстановления после восстановления переломов диафиза плечевой кости – хороший, когда стабилизация адекватная и заживление прямое и без осложнений. Прогнозы для переломов включающих суставную поверхность мыщелков плечевой кости – более осторожный, многие собаки имеют остаточную хромоту и снижение амплитуды движений локтевого сустава. У большинства животных после межмыщелковых переломов развивается остеоартроз локтевого сустава, в той или иной степени. При T-Y переломах, прогнозы более осторожные.