Описание

Фарингостомия – хирургическое формирование искусственного отверстия в глотке с расположением пищеводного зонда, который остается на месте некоторое время. Фаринготомия – хирургический разрез глотки, проводимый для расположения эндотрахеальной или питательной трубки; эндотрахеальная трубка извлекается сразу после хирургической процедуры.

Как фаринготомия для введения эндотрахеальной интубационной трубки, так и фарингостомия для установки пищеводной питательной трубки являются рутинными и крайне необходимыми процедурами, применяемыми ветеринарным врачом при лечении различных патологий челюстно-лицевого отдела кошек и собак.

Фаринготомия для расположения эндотрахеальной трубки впервые была описана в 1977 году Hartsfield et al. Это было специфически развито для улучшения обзора хирургом операционного поля во рту для оценки прикуса при операции. Фарингостомическое расположение питательной трубки было ранее описано в 1970 году Bohning et al. Оригинальная техника была модифицирована Crowe и Downs для предотвращения осложнения обструкции дыхательных путей и аспирационной пневмонии.

Показания и противопоказания

Установка эндотрахеальной трубки

Цель процедуры – обойти ротовую полость, для создания улучшенных условий работы хирурга, чаще применяется при восстановлении различных патологий верхней и нижней челюстей, а также височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) собак и кошек. Расположение эндотрахеальной трубки в данной локации позволяет проводить продолжающуюся интраоперационную оценку прикуса с целью восстановления нормального смыкания зубов, т.е. для восстановления нормальной функции ротовой полости.

При проведении эндотрахеальной интубации нет необходимости в проведении временной трахеостомии. После удаления интубационной трубки, в данный разрез может быть введен питательная трубка.

Установка питательная трубки

Данная трубка располагается как метод введения пищи и воды (энтеральное кормление) или же для облегченного введения препаратов в желудочно-кишечный тракт.

Противопоказания

Воспаление тканей вторично к травме и инфекция или тесная близость новообразований препятствует фаринготомии для расположения любых трубок.

Хирургическая анатомия

Значимая хирургическая анатомия отображена на нижеследующем рисунке ниже. Места расположения фаринготомического и фарингостомического отверстий несколько отличаются.

При фаринготомии в целях введения эндотрахеальной трубки формирование входа показано более каудально к полюсу небных миндалин, непосредственно вентрально к слюнным железам нижней челюсти, дорсально к входу в гортань, и рострально к пищеводному отверстию. В непосредственной близости к месту фаринготомии находятся верхнечелюстная и язычно-лицевая вена, наружная сонная артерия, вагосимпатический ствол и возвратный нерв гортани. После расположения трубки через стенку глотки она идет в трахею или же в пищевод. Более легкий доступ к расположению эндотрахеальной трубки может быть возможен при расположении места фаринготомии непосредственно рострально к подъязычной кости как показано на рисунке.

Оптимальное расположение отверстия для фарингостомии находится выше отверстия для фаринготомии, при этом избегаются многие важные сосуды и воздействие на надгортанник (расположение фарнингостомической питательной трубки в месте захвата надгортанника ведет к обструкции дыхательных путей и аспирационной пневмонии, и это не рекомендовано).

Рисунок. (A) Рекомендованные фаринготомический доступ для расположения питательной трубки (черная точки) и эндотрахеальной трубки (звездочка). Расположение питательной трубки в более каудальном положение предотвращает вовлечение надгортанника. Эндотрахеальная трубка, расположенная через место фаринготомии удаляется непосредственно после операции. (B) Нейрососудистая анатомия места, прилегающего к фаринготомии.
Источник. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats

Специальный инструмент

Эндотрахеальные трубки

Рекомендовано использовать армированные трубки (усиленные проволокой) для предотвращения коллапса при сгибании.

Питательные трубки

Общие рекомендации размера трубок следующие: 10-12 F для кошек и малых собак; 16–18 F для животных с массой 5-10 кг; 18-20 F для крупных собак. Трубки относительно малых размеров касаемо размера пациента снижают риск повреждения анатомических структур при их введении и поддержании. Коммерчески доступные жидкие диеты или коммерческая жидкая пища переводится в жидкую консистенцию посредством блендера и данными составляющими проводится кормление через эту трубку (как вариант, измельченный сухой корм). Подходящий материал трубок включает резиновые и силиконовые питательные катетеры, а также катетер Фолея (без раздувания луковицы). Концы трубок с боковыми портами отрезаются для минимизации обструкции трубки. Грибообразный конец катетера Фолея также отрезается.

Хирургическая техника

Расположение животного на боку (латеральная позиция), сторона создания разреза зависит от предпочтений хирурга, или же определяется запланированной процедурой: для примера, для восстановления каудальной нижней челюсти предпочтительно использовать противоположную сторону глотки.

Установка эндотрахеальной фаринготомической трубки

Кожная поверхность подготавливается как операционное поле. Наружная яремная вена перекрывается на входе в грудную клетку, что вызывает расширение верхнечелюстной и язычно-лицевой вен, это помогает проводить идентификацию прохождения и избегать их повреждения. Рука в перчатке располагается в ротовой полости и пальпируется аппарат подъязычной кости. Идентифицируется соединение между щитоподъязычной (thyrohyoid) костью и щитовидным хрящом. Если эндотрахеальная трубка располагается без послеоперационного преобразования в установку пищевой трубки, то пальпируется надподъязычная (epihyoid) кость и трубка располагается непосредственно рострально к данной кости (между подъязычной костью и нижней челюстью).

Указательный палец сгибается и движется латерально для создания видимой выпуклости на данном уровне. Малый разрез кожи и подкожных тканей проводится над указательным пальцем параллельно прилегающей вене. Искривленный зажим Келли (Kelly) или Кармальта (Carmalt) располагается в разрез и тупое рассечение используется для нежного отделения тканей пока не создается возможность пальпировать кончик инструмента прилегающего к остаткам стенки глотки на кончике пальца. Тупое рассечение проводится посредством открытия кончика инструмента после каждого повторного введения в ткани. Кончик инструмента отрывается параллельно прилегающей вене. При этом должны соблюдаться предосторожности для избегания вовлечения нейрососудистых структур.

Кончик зажима и указательный палец движутся медиально и вклиненный сегмент стенки глотки отклоняется в полость глотки. После появления стенки глотки в ротовой полости, малый разрез слизистой проводится в данной зоне над кончиком зажима, и он продвигается в полость глотки. Открытие слизистой проводится соответствующего диаметра для трубки посредством растяжения тканей при повторяющемся открытие зажима. Вторая пара зажима располагается в ротовой полости и кончик располагается в открытых челюстях первой пары. После отведения первой пары зажимов, вторая пара зажимов проходит в разрез ротовой полости и продвигается пока кончик не станет видим в кожном разрезе. Каудальная конец трубки захватывается вторым зажимом, и трубка выводится в полость глотки, оставляя ростральную часть трубки снаружи кожи. В зависимости от размера пациента, второй зажим может быть искривленным зажимом Келли, Кармальта или длинным (203 мм) искривленным зажимом (пр. Johns Hopkins gallbladder forceps) в порядке достижения полости глотки.

Альтернативно, палец используемый для идентификации ориентира кожного разреза, может заменяться искривленным Johns Hopkins gallbladder forceps. Зажим последовательно продвигается в закрытой манере в ротовой полости через стенку глотки и покрывающие ткани. После появления кончика в кожной ране, он открывается для отделения подкожных тканей и расширения места фаринготомии. Фаринготомия должны быть достаточной ширины для атравматичного проведения трубки через открытые ткани. Дистальный конец трубки захватывается зажимом и тянется через стенку глотки в полость глотки. Эндотрахеальная трубка нежно перенаправляется в просвет трахеи.

Армированная трубка достаточно жесткая и должны соблюдаться предосторожности чтобы не повредить слизистую, хрящ надгортанника и гортань при манипуляциях. Трубка пальпируется через шейный отдел трахеи для убеждения в адекватном ее расположении. При сохранении на месте она фиксируется к шее узлом бинта или лентой бабочки, присоединенной к трубке и подшитой к коже. Анестетический рукав также фиксируется к хирургическому столу.

Установка пищеводной питательной трубки

В ротовую полость вводится изогнутый зажим, его кончик должен создавать выпуклость в предполагаемой точке прохождения трубки (см. рисунок). Кожа над выпуклостью рассекается до кончика зажима, кончик зажима выводится из кожной раны, бранши слегка разводятся для фиксации дистального конца пищеводного питательного зонда. После захвата трубки зажимом она перемещается в ротовую полость, где перенаправляется и вводится в пищевод и продвигается до средней его трети до уровня 6-го-7-го ребра. Трубка должна быть предварительно замерена и отрезана до подходящей длины перед расположением.

При кормлении через данную трубку, вторичные перистальтические волны пищевода продвигают питательные вещества в желудок из точки выхода. Расположение трубки на этом уровне не затрагивает сфинктер пищевода, не способствует желудочному рефлюксу и не пересекается с клиренсом пищевода или заброшенной желудочной кислотой (это происходит при продвижении трубки в просвет желудка). Обструкция гортани и вовлечение надгортанника минимизируется при проведении трубки на корректном уровне стенки глотки.

Для фиксации трубки, они присоединяется к ленточной бабочке (tape butterfly) и подшивается, или же может подшиваться к коже посредством китайского шва ловушки для пальцев (Chinese finger trap suture is placed). Трубка закрывается крышкой.

Послеоперационная помощь и оценка

Фаринготомия

Фаринготомическая эндотрахеальная трубка удаляется непосредственно после операции и заменяется обычной эндотрахеальной трубкой до момента проведения финальной экстубации. Место фаринготомии обычно не ушивается. Первые сутки проводится инфузионная поддерживающая терапия до ожидания закрытия раны фибрином, затем допускается прием пищи и воды. При возможности, легкий бандаж располагается для покрытия кожного разреза. Если накладывание бандажа невозможности, кожная поверхность поддерживается чистой и сухой. Малое количество серозно-геморрагического дренажа отмечается в первые 2-4 дня. При необходимости, один кожный шов может располагаться для предотвращения образования широкого промежутка раны кожи при движении шеей и головой, но при этом шов завязывается не плотно для возможности свободного дренирования раны. Рана затягивается вторичным натяжением в течение 10-14 дней.

Фарингостомия

Кожа вокруг места фарингостомии периодически очищается и осушается (по необходимости). Происходит некоторое дренирование раны. В конечном итоги, может наблюдаться «манжета» из грануляционных тканей между трубкой и кожной поверхностью. После удаления трубки, фистула не подшивается, а заживает посредством вторичного натяжения в течение 10-14 дней.

Осложнения

Кровотечение – главное интраоперационное осложнение. Это ведет к неаккуратному расположению разреза и рассечению. Наблюдение за растянутыми венами и отклонение указательного пальца латерально с натягиванием до проведения рассечения смещает нейрососудистые структуры от места разреза. Разрез и последующее тупое отделение могут быть проведены параллельно венам.

Повреждения слизистой поверхности при избыточно травматичной эндотрахеальной интубации может вести к послеоперационному кашлю по причине вторичного ларингита. Перелом хряща может вести к аномальному движению надгортанника и обструкции дыхательных путей гортани. Однако, обычно это очень безопасная техника без развития осложнений.

Фарингостомическое расположение трубки имеет потенциальные причины развития осложнений. Вовлечение надгортанника или снижение движения по причине расположения трубки повышает риск развития аспирационной пневмонии. Трубки большого диаметра могут вести к обструкции входа в гортань. Это осложнение может минимизироваться при аккуратном расположении трубки. Трубка локализуется в зоне нормального движения, и наружная часть трубки может контактировать со стороной головы при движении. Наличие трубки может создавать стресс и дискомфорт для пациента. Трубка может смещаться из пищевода, ведет к избытку трубки в зоне ротоглотки или выступанию трубки из пасти. Пациент может отказываться от самостоятельного приема пищи при наличии трубки. Трудно оценить способность адекватно пить и есть в курсе восстановления. Локальная инфекция и отек также могут развиваться. Большие жесткие трубки могут вызывать некроз сдавления.

Приход улучшенных техник и инструментов для расположения эзофагостомических и гастростомических трубок существенно замени использование фарингостомических трубок.