Предисловие
Техника введения интрамедуллярной спицы
• Введение
• Диаметр и тип спицы
• Техника нормоградного введения ИМ спицы
• Техника ретроградного введения ИМ спицы
• Полное проведение ИМ спицы
• Отрезание спицы
Осложнения
Послеоперационный уход и извлечение

Предисловие

В недалеком прошлом, техника интрамедуллярного введения спицы была наиболее широко распространенной техникой при лечении переломов диафиза бедренной кости у кошек и собак. Данный метод отличает простота исполнения и низкая цена имплантов, что способствовало популярности метода. Но, при этом отмечалось неприемлемая частота осложнений, и со временем стали применяться более надежные методы фиксации, такие как накостная пластина и блокируемый гвоздь (стержень).

Биомеханически, ИМ спица, расположенная в костномозговом канале бедренной кости, противодействует сгибанию кости, но не противостоит ротации, и аксиальному сдвигу (дистракции или компрессии). Поэтому, интрамедуллярная спица в монорежиме для стабилизации переломов не показана в большинстве случаев переломов бедренной кости. На самом деле, первичная фиксация посредством ИМ спицы может вести к аксиальному коллапсу перелома, проксимальной миграции спицы и последующему повреждению седалищного нерва.

При использовании интрамедуллярных спиц как как единственного метода фиксации переломов диафиза, данная техника должна быть первично оставлена для переломов с присущей стабильностью, таких как поперечные или короткие косые переломы диафиза. Большая нестабильность может переноситься скелетно-незрелыми животными по причине быстрого формирования мозоли, но у них существуют свои противопоказания для использования данного метода (см. ниже). В остальных случаях, интрамедуллярная спица должна применяться в сочетании с дополнительными методами фиксации, которые будут противостоять ротационным и аксиальным силам. В качестве вспомогательных методов могут использоваться такие приспособления как серкляжная проволока, стягивающие винты, и/или костные пластины. Альтернативно, наружный скелетный фиксатор (НСФ) типа IA может использоваться в добавок к ИМ спице. Данная комбинация, однако, может генерировать послеоперационный дискомфорт по причине воздействия импланта на мышцы.

Техника введения интрамедуллярной спицы

Введение

Различают два метода введения ИМ спицы: нормоградно, при этом спица заводится с проксимального конца при входе в вертельную ямку; ретроградно, при этом спица вводится из зоны перелома и движется проксимально через костномозговой канал. Анализ нормоградного и ретроградного введения при переломах бедра собак и кошек выявил, что нормоградное введение значительно реже вызывает повреждение седалищного нерва; при ретроградном введении осложнения встречаются до 53% случаев. Т.е. общепринятым методом введения ИМ спицы в бедренную кость является нормоградное введение, при грамотном исполнении данной техники развитие повреждения седалищного нерва маловероятно. Кроме того, нормоградное введение ИМ спицы применимо как при закрытой, так и при открытой редукции, и данный метод предпочтителен т.к. позволяет расположить спицу более латерально в вертельной ямке и поэтому далее от головки бедра и седалищного нерва. Дополнительно, данная техника может вести к меньшему повреждения мягких тканей, меньше беспокоит место перелома и лучше сохраняет гематому перелома.

Диаметр и тип спицы

В идеале, диаметр спицы должен составлять порядка 75%– 80% от диаметра костномозгового канала в середине бедра. Данный диаметр возможно получать по всему костномозговому каналу у кошек и той пород собак по причине врожденной прямоты костномозгового канала; однако, до проведения избыточной редукции перелома, диаметр вычислить невозможность ввиду краниального наклона бедра.

На сегодняшний день существует множество видов ИМ спиц с различным типом кончика, чаще других используют спицы Штеймана и спицы Киршнера.

Техника нормоградного введения ИМ спицы

Для переломов середины тела и проксимальных переломов бедра, хирургический доступ продлевается проксимально для облегчения введения спицы. Каудальное отведение поверхностной ягодичной мышцы после пересечения сухожилия ее прикрепления до введения спицы позволяет откусывать спицу достаточно коротко в конце операции.

Альтернативно, спица вводится через короткий кожный разрез точно дорсомедиально к большому вертелу, спица затем продвигается через подкожный жир и ягодичные мышцы пока не станет ощущаться вертел на кончике спицы. При введении спицы, проксимальное бедро удерживается в состоянии сгибании и ротации относительно нормального положения конечности. Сохраняя патрон спицы и спицу аксиально ориентированными, спица «гуляет» медиально к вертелу в вертельную ямку, где она само-центрируется при приложении некоторого давления через патрон.

При проведении открытой редукции, обнаженный проксимальный сегмент стабилизируется костодержателем. Спица вводится в кость при использовании половинных поворотов ручного патрона и движений назад-вперед с постоянным приложением силы и твердым давлением. Аксиальное построение поддерживается при наблюдении за проксимальным сегментом бедренной кости. Должны соблюдаться предосторожности чтобы не выйти в каудальном или медиальном кортикальном слое, что не всегда видно. Это может избегаться поддержанием оси ИМ спицы параллельно обнаженному краниальному и латеральному кортикальному слою. Вход в костномозговую полость совершается быстро, и спица проводится более дистально до зоны перелома.

Рисунок. Нормограднная техника введения интрамедуллярной спицы Штеймана, при этом проксимальное бедро находится в угле ротации относительно нормально стоячей позиции. A, Спица вводится через кожу и подлежащие мягкие ткани в зоне выступа большого вертела. B, Спица скользит вдоль медиальной поверхности большого вертела в вертельную ямку, через кортикальную кость и вниз в костномозговой канал. C, Спица удерживается в осевом прилегании, и костный фрагмент удерживается костными щипцами для предотвращения ротации при введении спицы.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Техника ретроградного введения ИМ спицы

При использовании ретроградной техники, проксимальный фрагмент перелома должен удерживаться в состоянии приведения и полном распрямлении, пока спица направляется вдоль кранио-латеральной поверхности костномозгового канала. Все эти предосторожности помогают сохранять выход спицы вдалеке от головки бедра и седалищного нерва.

Рисунок. Ретроградная техника введения спицы Штеймана, при этом проксимальное бедро находится в угле изгиба и ротации от нормально стоячего положения. Корректная позиция проксимального бедра, особенно избегание отведения (абдукции), наружной ротации и избыточного сгибания ТБС – важно для избегания повреждения седалищного нерва. A, Дистальный конец проксимального фрагмента кости захватывается костодержателем, и спица вводится проксимально в костномозговой канал. B, При проксимальном проведении спицы, все попытки должны быть сосредоточены на прохождении вдоль кранио-латеральной поверхности костномозгового канала. Проксимальный костный фрагмент приводится пока он не станет параллельным поверхности стола и удерживается в состоянии ротации и изгиба в отличие от нормального стоячего положения при проникновении через проксимальный костный сегмент и мягкие ткани.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Полное проведение ИМ спицы

Метод усаживания спицы дистально варьирует в зависимости от типа кости пациента. У большинства собак отмечается выраженный краниальный изгиб (bowing) тела бедра. Если спице позволяется следовать собственному курсу в дистальный сегмент, она часто пенетрирует центральный корковый слой точно проксимально к суставному блоку бедра. В таких случаях, простое отведения спицы не подходит, т.к. после операции спица часто мигрирует дистально через тракт спицы и заново входит в сустав. Спица должна быть отведена в место перелома, угол перелома изменен как описано далее, и спица продвинута дистально в трабекулярную кость, где нет пенетрации. Даже если спица не пенетрирует кортикальный слой, это не стабильная фиксация перелома среднего или дистального сегмента. При таких переломах, важно чтобы спица усаживалась в твердой трабекулярной кости дистального метафиза и мыщелков.

После редукции перелома и направления спицы в дистальный сегмент, лучше согнуть оба сегмента каудально. Эта «избыточная редукция» перелома позволяет проводить более глубокое введение спицы в губчатую кость дистального метафиза, что улучшает стабильность фиксации. Когда кость относительно прямая, как у той-пород собак и у кошек, «избыточная редукция» перелома избегается, т.к. спица естественным образом следует по костномозговому каналу в мыщелки. В любой ситуации, спица должна усаживаться как можно дистальнее без повреждения мыщелков или межмыщелковой вырезки. Когда патрон удаляется от спицы, другая спица той же длины может быть расположена снаружи конечности для верификации глубины введения.

Ротация дистальным сегментом бедра при усаживании спицы нейтрализуется сгибанием колена и использованием проксимального отдела голени как рычага для контроля бедра. Это позволяет прикладывать некоторые компрессионные силы для предотвращения дистракции фрагментов при движении спицы.

Рисунок. Эффект формы бедренной кости на введение спицы. A, Сагиттальная секция через бедренную кость собаки показывает кортикальную кость, губчатую кость и костномозговую полость. B, Бедро собак имеет некоторую краниальную кривизну, и интрамедуллярная спица не может быть введена на достаточную глубину при редукции перелома в совершенном прилегании. C, При наклоне сегментов каудально в зоне перелома, ИМ спица может быть глубоко усажена в губчатую костью дистального метафиза что значительно улучшает стабильность. D, Анатомическая редукция бедра кошек и введения спицы Штеймана для фиксации. Диафиз бедра кошек прямой.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Отрезание спицы

После полного введения спицы, она отрезается по возможности короче. Альтернативно, она может быть слегка отведена, обрезана и возвращена назад в положение при помощи зенковки и молотка, соблюдая предосторожности чтобы не вызывать дистракцию перелома.

Длинная спица в ягодичной зоне может вести к дискомфорту и формированию серомы, а также повышает вероятность воздействия на седалищный нерв при развитии тканевой реакции на спицу. Некоторые предпочитают проверять локализацию и длину спицы посредством рентгена, также можно использовать интраоперационную флюороскопию, но данные техники не рекомендованы по причине риска контаминации.

Осложнения

Ослабление и миграция спицы, развивающаяся по причине любой нестабильности места перелома – наиболее распространенное осложнение, связанное с введением ИМ спицы. Т.к. в большинстве случаев миграция спицы будет вести к провалу восстановления, дополнительная фиксация используется для сохранения стабильности перелома. Дополнительная стабильность описывает в других методах фиксации (пр. ИМ спица + серкляж; ИМ спица + пластина, ИМ спица + НСФ).

В ряде случаев может отмечаться раздражение, захват и даже пересечение седалищного нерва над верхушкой обрезанной спицы как во время введения, или чаще в период заживления как результат проксимальной миграции спицы. Это особенно важно у кошек предположительно по причине их расположения конечности во время груминга. В одном ретроспективном изучении, частота повреждения седалищного нерва составляла 14.3%-23.1% случаев у собак и кошек соответственно. Это кажется неподходяще высоким процентом осложнений, особенно если спица располагается по возможности близко к вертелу и обрезается как можно короче. Клинические признаки отложены на 2-3 недели после операции (в 79% случаев), предположительно от контрактуры созревающих фиброзных тканей.

Клинические признаки включают боль в ТБС при пальпации, несение конечности в согнутом состоянии, и снижения или даже потеря проприоцептивных рефлексов. В таких ситуациях, для снижения риска серьезных осложнений, которые могут вести к разрыву нерва и самоповреждению, показано проведение безотлагательного вмешательства. После бережной диссекции данной зоны, спица либо откусывается короче, или удаляется если произошло заживление перелома. Полезно локализовать нормальный седалищный нерв на несколько сантиметром дистальнее к вертелу, и он проходит проксимально – это помогает избежать непреднамеренного повреждения нерва, в случае если седалищный нерв смещен краниальнее к вертелу. Охватывающие фиброзные ткани рассекают от нерва. В большинстве случаев повреждения седалищного нерва лишь временно, в тяжелых случаях может понадобиться ампутация на фоне самоповреждения. Альтернативно, для избегания ампутации, может быть проведен пантарсальный артродез с анастомозом сухожилия происхождения длинного разгибателя пальцев к бицепсу бедра.

Дополнительно, должны соблюдаться предосторожности при расположении ИМ спицы у скелетно-незрелых собак с открытой зоной роста проксимального бедра, это ведет к деформации (пр. coxa valga или vara), мальформации шейки и головки, и подвывиху ТБС.

Послеоперационный уход и извлечение

Активность ограничивается до проявления рентген признаков клинического сращения, в этой точке спица может быть удалена под общей анестезией или седацией и локальной анестезией, если спица ощущается под кожей. Если спица обрезана достаточно коротка для исключения раздражения мягких тканей, она может оставляться на месте без развития побочных эффектов. Наоборот, если спица ослабляется и мигрирует проксимально, показано безотлагательное удаление. Удаление спицы проводится через малый кожный разрез над верхушкой большого вертела. Спица захватывается при помощи держателя спиц Ватанабэ (Watanabe pin holder) подходящего размера и проводится ретракция при помощи небольших поворотов и смещения вперед и назад. При удалении спицы должны использоваться асептические техники.