Описание и причины

Подвертельные переломы бедренной кости – травматическое разрушение проксимального метафиза с расположением зоны интереса дистально к вертелам. Данный вид перелома встречается достаточно редко. По характеру они могут быть простыми или оскольчатыми (в зависимости от тяжести травмы) при этом запас кости для проведения фиксации может значительно отличаться.

Лечение

Консервативное лечение при данных переломах ведет к плохому функциональному исходу, и для улучшения прогнозов применятся открытая редукция с жесткой фиксацией. Применение минимально-инвазивной техники в данных случаях затруднено (практически невозможно), ввиду необходимости доступа к проксимальным сегментам для якорения имплантов, таких как блокируемый гвоздь или пластина, требуемых для противодействия степени нестабильности, связанной с данными переломами. Однако, принципы биологического остеосинтеза в данных случаях применяются там, где это возможно. Общая рекомендация при редукции подвертельных переломов заключается в открытом доступе, который заключается в комбинации кранио-латерального доступа к тазобедренному суставу (ТБС) и латерального доступа к диафизу бедренной кости.
Примечание. Вышеназванные доступы у собак и кошек несколько отличаются, в статье даны ссылки на доступы у собак.

Редукцию оскольчатых переломов легче проводить начиная с проксимального конца перелома с дальнейшим постепенным дистальным переходом. Для жесткой фиксации подвертельных переломов могут использоваться несколько методов с использованием имплантов; они включают в себя первичные импланты (пр. накостная пластина, блокируемый гвоздь, наружный скелетный фиксатор) и вторичные импланты (пр. интрамедуллярная спица, спицы Киршнера, стягивающие винты, серкляжная проволока). Хотя во многих случаях рекомендуется именно наложение пластин как метод фиксации, но по причине ограниченного запаса кости доступного проксимально, использование углостабильного блокируемого гвоздя может быть также эффективно, если не более того.

При использовании накостных пластин при фиксации подвертельных переломов важно проводить точное контурирование пластины и располагать ее на латеральной стороне большого вертела, это увеличивает запас вероятно приобретаемой кости при введении винтов. Предварительное контурирование накостной пластины основывается на рентген проекции противоположной здоровой бедренной, окончательная подгонка проводится во время операции, т.к. вероятны ошибки при получении изображения бедра под некоторым углом (стандартная погрешность кранио-каудальной проекции бедра). Финальная подгонка контура используемой пластины особенно важная при использовании традиционных неблокируемых пластин. Первый и наиболее важный винт должен проходить в шейку бедренной кости, он вводится косо через второе или третье наиболее проксимальное отверстие пластины для вовлечения головки и шейки бедра; это важно для обеспечения стабильности всего проксимального сегмента. В дополнение, если отмечается сочетанные чрезшеечный перелом, винт должен обеспечить компрессию фрагмента. При оскольчатых переломах, недостаток разделения веса корой создает большие сгибающие силы на пластину, и дополнительное использование интрамедуллярной спицы может дать преимущества для снижения риск перелома импланта в период выздоровления.

Рисунок . Фиксация перелома типа С3 шейки бедра, большого вертела и тела бедренной кости. А.Видпереломанакранио-каудальнойрентгенпроекции. В. Пластина контурирована, и длинный винт располагается в шейке бедренной кости. Вертелредуцируетсяификсируется. С. Подвертельный перелом редуцируется. Для натяжения зоны перелома используется динамическая компрессионная пластина (DCP). D. Фиксационная пластина на месте.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Комбинация интрамедуллярной спицы в комбинации с наружным скелетным фиксатором (НСФ) в конфигурации tie-in предложена для лечения подвертельных переломов. Однако, осложнения при использовании НСФ для лечения данных переломов часто перевешивают все преимущества. Фиксационные спицы наружного скелетного фиксатора проходит через крупные мышечные брюшки и часто осложняются дискомфортом, хромотой и снижением функции конечности, поэтому предрасполагают животное к контрактуре квадрицепса бедра и плохому функциональному исходу.

Блокируемые гвоздь успешно использовался для восстановления подвертельных переломов и от него можно получить особые преимущества, т.к. в отличие от костных пластин, нет необходимости использовать шеечные винты для достижения стабильности. Его использование, однако, не рекомендовано в случаях одновременных переломов шейки бедра. Как при накостных пластинах, проксимальный сегмент должен быть достаточно большим для применения блокирующих болтов. При использовании, блокирующий болт должен быть направлен слегка от каудо-латерального в кранио-медиального направления, параллельно шейке бедренной кости, это дает максимальный захват кости болтов в проксимальном сегменте и избегает вертлужную ямку. По сравнению с пластинами, блокируемый гвоздь имеет несколько преимуществ, включая повышение сопротивляемости разрушительным сгибающим силам. В изучении invitroпроявилось что по сравнению с обычным блокируемым гвоздем, использование углостабильного гвоздя было более эффективно в обеспечении стабильность фрагментов метафиза.

Последующий уход

Упражнения должны быть ограничены до появления признаков формирования костной мозоли (обычно порядка 4-6 недель). Физическая активность, а также режим реабилитации должен подгоняться в каждом случае с целью ускорения заживления кости.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково