Сердечный ритм

Оценка ритма сердца проводится посредством регистрации кардиограммы. Интраоперацинно нормой является синусовый ритм, допустимо наличие синусовой аритмии у некоторых собак (особенно у молодых). Синусовая аритмия характеризуется некоторым учащением сердечных сокращений в период вдоха и уменьшением в период выдоха, следует быть внимательным, чтобы не перепутать с другими аритмиями.

Первое подозрение на аритмию должно развиваться у анестезиста при аускультации подозрительных звуков во время аускультации сердца, однако, некоторые виды аритмии (пр. АВ-блок I степени) не определяются данным способом. Единственный способ определить точный вид аритмии – электрокардиография. Аритмия в период анестезии обычно вызывается антихолиенргическими средствами, альфа2-агонистами, некоторыми другими препаратами, может развиваться при таких патологиях как гипоксия, гиперкарбия, заболевания сердца, травма, острое расширение и заворот желудка. Очень важно своевременно определять развивающиеся нарушения ритма, потому как этом может перерасти в опасный для жизни ритм.

ЭКГ монитор (кардиоскоп)

ЭКГ монитор – приспособление для считывания электрических импульсов сердца проводящей системы сердца, которые предшествуют любому сокращению. Сердечный ритм – паттерн электрических импульсов, отображается на дисплее кардиографа и обычно сопровождается звуковыми сигналами. Монитор ЭКГ в большинстве случаев является частью комбинированного монитора, который также отображает и другие параметры (пр. давление, сатурация, температура).

Аритмия сердца – паттерн патологической электрической активности отличающийся от такового у здорового бодрствующего животного. Аритмия достаточно часто регистрируется у пациентов в наркозе, может варьировать от безобидной до жизнеугрожающей. Ассистент дожжен уметь оценивать сердечный ритм, и при необходимости сообщать врачу об изменениях. Только врач может поставить ЭКГ диагноз, но, ассистент должен быть способен отличить нормальный от аномального ритма, и опасный от безобидного ритма. Хотя, грамотный анестезист может заподозрить изменение ритма при аскультации и пальпации пульса, только ЭКГ способно поставить окончательный диагноз нарушения ритма.

Электроды ЭКГ

Кардиографы имеют есть состоящую из электродов (от 3 до 5) оканчивающимися обычно клипсами (крокодилами или плоскими контактными пластинками с ремешками), они присоединяются к коже пациента. Данные электроды считывают электрические импульсы с тела животного, передают их в прибор, который затем выстраивает графическую кривую (кардиограмму). Каждый электрод отмечен определенным цветом, исходя из подсоединения к определенному участку кожи. При стандартной позиции, животное располагается на правом боку, красный электрод (RA, ‘right arm’ у людей) располагается на правой передней конечности, желтый электрод (LA) располагается на левой передней конечности, черный электрод (RL, ‘right leg’ у людей) располагается на правой задней конечности, зеленый электрод (LL) располагается на левой задней конечности. У части машин, также имеются один или более коричневых электродов, отмеченных “V”, в ветеринарии они практически не используются.

Стандартные кардиографы записывают ЭКГ в четырех отведениях (I, II, III, aVR, aVL, и aVF), каждое отведение оценивает электрический импульс под слегка различным углом, и поэтому, при совместном анализе эти шесть отведений позволяют лучше оценить сердечную мышцу. Данные отведения широко используются в гуманной медицине, в практике ветеринарной анестезии для оценки ритма достаточно одного, II-го отведения, оно отличается большей (размашистой) формой волны и поэтому оценивается более легко. II-е отведение регистрирует потенциалы между правой передней конечностью (красный электрод) и левой задней конечностью (зеленый электрод). С электрода на правой задней конечности (черный электрод) показания не регистрируются, используется только для заземления пациента.

У большинства современных кардиографов имеются настройки выбора отведения, скорости (мм/сек) и чувствительности (см/mV). В практике ветеринарной анестезии обычно выбирается одно (II-е) отведение. Скорость определяет следование курсора по монитору, обычно выбирается 25 мм/сек или 50 мм/сек, при ее увеличении происходит уширение формы зубцов и интервалов. Чувствительность определяет усиление импульса (0,5 см/mV, 1 см/mV, или 2 см/mV) и соответственно высоту форму волны.

Примечание. В таких странах как США и Канада используется несколько иная цветовая маркировка электродов.

Получение (снятие, запись) ЭКГ

При снятии стандартной ЭКГ, пациент располагается на диэлектрической поверхности в должной позиции (на правом боку), перемена позиции и расположения электродов изменяет форму и размер волны. При оценке только ритма, точное положение не столь критично, и при анестезии более важен такой фактор, как удобство хирурга. Стандартно, электроды аллигаторы (крокодилы) крепятся к коже четырех конечностей чуть проксимальнее локтевых и коленных суставов, место крепления смачивается небольшим количеством токопроводящих жидкостей (специальный гель, солевой раствор, алкоголь). При операции часты не стандартные позиции, которые могут нарушать форму ЭКГ волны и значительно уменьшать ее размер, в этих случаях положение электродов может быть изменено для достижения оптимального размера пульсовой волны.

Происхождение зубцов и интервалов ЭКГ

Нормальная электрокардиограмма представляет из себя графическое отображение электрической активности сердца, точнее – прохождение импульса через проводящую систему сердца и миокард. Электрический сигнал начинается в синусовом (синоантриалном) узле, проходит по межузловому тракту предсердий вызывая их сокращение, доходит до атриовентрикулярного (AV) узла, где слегка замедляется, позволяя желудочкам заполниться кровью, затем идет к желудочкам через пучки Гиса и волокна Пуркинье, вызывая сокращения желудочков. Хотя, точный вид ЭКГ зубцов может отличаться в зависимости от отведения, позиции пациента, вида животного и некоторых других факторов, он всегда имеет один и тот же паттерн, интервалы и сегменты.

Изолиния – горизонтальная часть линии располагающаяся между зубцами. При движении импульса по сердцу, миокард деполяризуется (изменение электрической полярности), если волна электрической деполяризации первично направлена к положительному заряду, зубцы идут вниз (ниже изолинии), если волна первично идет к отрицательному заряду, зубцы идут вверх (выше изолинии).

Зубец Р предшествует сокращению предсердий, отражает возникновения возбуждения в синусовом (синоатральном) узле, в норме малой амплитуда, скругленный и положительный во II отведении, у взрослых животных часто регистрируют двугорбый зубец Р. P-R-интервал – отрезок между окончание зубца Р и началом зубца Q, в норме находится на изолинии и характеризуется определенной длительностью, аномальный зубец Р распознается при увеличении его длительности или отклонении от изолинии. P-R интервал отображает прохождение волны возбуждения по предсердиям до атриовентрикулярного узла.

QRS-комплекс (желудочковый комплекс) отражает возникновение возбуждение в антриовентрикулярном (АВ) узле и прохождением его до миокарда желудочков с последующим их сокращением. Форма желудочкового комплекса может несколько отличаться в зависимости от отведения и вида животного. QRS-комплекс состоит из трех компонентов: 1. Зубец Q – первый отрицательный зубец после P-R-интервала; 2. Зубец R – первый положительный зубец желудочкового комплекса; 3. Зубец S – первый отрицательный зубце после зубца R. Длительность QRS-комплекса определяется от точки начала изменения изолинии до точки окончания изменений. Аномальный желудочковый комплекс развивается при изменении его длительности, формы или амплитуды зубцов.

Сегмент S-T – располагается между желудочковым комплексом и зубцом Т, в норме слегка отклоняется от изолинии. Зубец T – отражает реполяризацию желудочков в подготовке к следующему сокращения. Он может отличаться по форме, но в норме его амплитуда не должна превышать четверти от QRS-комплекса. Длительность измеряется от окончания S-T-сегмента до точки возвращения к изолинии.

Таблица. Нормальные показатели ЭКГ кошек и собак.

Вид

Длительность Р (сек)

Амплитуда Р (max mV)

P-R интервал (сек)

Длительность QRS (max сек)

Амплитуда QRS (max mV)

Собаки

0.04
0.05 (гигантские породы)

0.4

0.06-0.13

0.05 (малые породы)
0.06 (большие породы)

2.5 (малые породы)
3.0(большие породы)

Кошки

0.04

0.2

0.05-0.09

0.04

0.9

Распознавание и устранение ЭКГ артефактов

Артефакты – отклонения изолинии и зубцов ЭКГ, не отражающие изменений электрической активности сердца. Артефакты развиваются как результат движения тела (чаще всего), движения электродов и различных электрических помех. К сожалению, возникновение артефактов – достаточно частое явление, они ведут к большим затруднениям в интерпретации ЭКГ.

Артефакты движения чаще отмечаются у бодрствующих пациентов, при анестезии они развиваются достаточно редко, возникают при принудительном движении пациента, измененном дыхании, треморе мышц, или спонтанном движении мышц при недостаточной глубине анестезии. Избежание данных артефактов достигается в сохранении неподвижности пациента и электродов.

Артефакт электрических помех выглядит как зубья пилы движущиеся с большой частотой выше и ниже изолинии, вызываются контактом пациента или электродов с токопроводящей поверхностью (пр. металл), плохим контактом электродов с кожей, избыточным увлажнением электродов или некоторыми другими факторами (пр. электрические наводки с другого оборудования).

Оценка кардиограммы

Оценка ЭКГ требует от ассистента ответа на следующие пункты: 1. Частота сердечных сокращений; 2. Анализ каждого зубца по форме и продолжительности; 3. Анализ каждого сегмента по форме и продолжительности; 4. Анализ амплитуды зубцов. Как при развитии любого другого навыка, со временем, данный анализ занимает все меньше и меньше времени. При анализе ЭКГ, ассистент может использовать систематический подход, и последовательно отвечать на следующие вопросы:

1. Частота сердечных сокращений (обычно отражается автоматически на мониторе).

2. Наличие зубца Р, предшествующего каждому желудочковому комплексу (QRS-комплексу).

3. Форма зубцов Р и QRS-комплекса, все ли выглядят однообразными и нормальными.

4. Длительность P-R интервала, все ли однообразные.

Ассистент должен легко определять наличие нормального синусового ритма и дыхательной аритмии, при возникновении различных отклонений – следует незамедлительно обратиться к ветеринарному врачу.

Нормальный синусовый ритм характеризуется частотой сердечных сокращений в пределах референсных значений, нормальной формой и длительностью зубцов и интервалов, и примерно равными промежутками между сердечными комплексами. Синусовая аритмия – циклические изменения ЧСС, отмечается учащение на вдохе, и урежение на выдохе, данный вид аритмии отмечается в норме у молодых и здоровых собак.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково