Рефлексы и другие индикаторы глубины анестезии

Цель анестезии (упрощенный вариант) – обездвижить пациента, обезболить его и сохранить адекватными физиологические функции. Достижение данных целей достижимо только посредством своевременного и грамотного мониторинга состояния животного. Обязанности ассистента (анестезиста) – внимательно и непрерывно оценивать глубину анестезии пациента на основании комплекса показателей. При халатном отношении к этому, мониторинг может превратиться в грубую и опасную систему, состоящую из трех стадий – пациент бодр, пациент спит и пациент мертв. Как и при большинстве других работ, задача более сложная, чем кажется поначалу, требует внимательного наблюдения и интерпретации тонких изменений различных признаков.

Цель мониторинга – поддержание во время всей анестезиологической процедуры адекватной глубины анестезии (оптимальные условия работы хирурга) и сохранение безопасности пациента. Достижение данного баланса не всегда легко и требует грамотного и своевременного ответа на изменения параметров мониторинга. Витальные признаки во время наркоза больше говорят о безопасности пациента, лучшими индикаторами глубины анестезии являются рефлексы, мышечный тонус, размер зрачков, позиция глаз и ответ на хирургический стимул. Далее приводится примерная оценка рефлексов и других показателей глубины анестезии, на основании чего анестезист должен составить представление о глубине анестезии у пациента.

Таблица. Индикаторы глубины анестезии

Примечание. Роговичный рефлекс не очень надежен при анестезии мелких домашних животных. Мышечный тонус больше находится под влиянием анестетического протокола и особенностей животного.

Рефлексы

Рефлекс – бессознательный ответ на стимул, все здоровые животные в сознательном состоянии проявляют предсказуемый рефлекторный ответ. К примеру – кашлевой рефлекс, который отвечает за удаление инородного материала из дыхательных путей. Рефлекторный ответы помогают бессознательно защитить животное от повреждения (в случае кашлевого рефлекса, происходит очистка обструкции дыхательных путей и предотвращение аспирации вредоносного материала). При увеличении уровня анестезии, происходит постепенное снижение выраженности рефлексов, их практически не остается на глубоком уровне III стадии анестезии. В практике ветеринарной анестезии чаще оцениваются такие рефлексы, как глотательный, гортанный, педальный, пальпебральный и роговичный, а также ответ зрачка на свет (PLR). При описании рефлексов вербально другим членам команды или при записи карт, используются такие термины как «сохранен», «снижен», «угнетен» и «отсутствует».

Глотательный рефлекс – ответ на присутствие слюны или пищи в глотке. Данный рефлекс оценивается наблюдением за глотательными движениями в вентральной области шеи. Глотательный рефлекс присутствует на первом уровне III-й стадии, теряется при хирургическом уровне и возвращается в период пробуждения непосредственно перед возвращением сознания. Возвращение глотательного рефлекса в период пробуждения – основной индикатор безопасности удаления интубационной трубки. При восстановлении глотательного рефлекса в случае рвоты – животные способны проглотить массы (нежели аспирировать) и более не нуждаются в защите дыхательных путей посредством трубки. По факту, если трубка в данной стадии не извлекается, пациент начинает ее пережевывать.

Гортанный (ларингеальный) рефлекс – незамедлительное закрытие голосовой щели надгортанником и смыкание голосовой щели в ответ на стимуляцию гортани (прикосновение). Данный рефлекс защищает животное от аспирации. Гортанный рефлекс хорошо отслеживается в периода интубации на легком уровне третьей стадии анестезии, и может затруднить введение эндотрахеальной трубки. Более выражен у кошек по сравнению с собаками, при избыточной выраженности гортанного рефлекса он именуется как ларингоспазм.

Пальпебральнй (моргательный) рефлекс – моргательные движения век в ответ на легкое прикосновение к медиальному или латеральному углу глаза. В сознательном состоянии данный рефлекс защищает глаз от вероятного повреждения. При оценке данного пальпебрального рефлекса важно использовать нежное прикосновение, избыток силы может искусственно вызывать движение век, ведя к ложноположительному ложноположительный ответу. Некоторые анестезисты предпочитают проверять пальпебральный рефлекс легким прикосновением к волосам верхнего века. Как и при других рефлексах, пальпебральный рефлекс постепенно снижается по мере углубления анестезии. У большинства животных, рефлекс остается в легком уровне III стадии, и теряется в хирургической стадии анестезии, но существует некоторая индивидуальная разница и зависимость от конкретного анестетика. У собак и кошек при использовании изофлурана данный рефлекс должен отсутствовать в хирургической стадии и на более глубоких уровнях анестезии. Поэтому, при использовании ингаляционной анестезии, наличие данного рефлекса указывает на недостаточность глубины наркоза, хотя, отсутствие данного рефлекса не может использоваться для определения избыточности глубины анестезии. В период пробуждения, возвращение рефлекса обычно указывает на нарастающее возвращение сознания.

Педальный рефлекс – сгибание или отдергивание конечности в ответ на энергичное воздействие на пальцы или их подушечки. Педальный рефлекс варьирует, в зависимости от глубины анестезии, от очень тонких сокращений мышц до полного отдергивания конечностей. Ввиду вероятности ложноотрицательного ответа, при тестировании данного рефлекса следует прилагать импульсы значительной силы (реально твердое сжимание и скручивание), но без нанесения ущерба пациенту.

Педальный рефлекс сохранен на легком уровне III-й стадии анестезии, теряется в течении хирургической стадии, особенно важен при индукции маской, когда практически невозможно оценить другие рефлексы или тонус челюсти. После достижения хирургическое стадии данный рефлекс исчезает и не способен определить избыточность глубины анестезии.

Роговичный рефлекс – ретракция глазного яблока в орбите и/или моргание в ответ на стимуляцию роговицы. Роговичный рефлекс обычно определяется нанесением капли физраствора на роговицу, в качестве альтернативы – может быть использовано непрямое давление на роговицу через верхнее веко. Рефлекс сохранен на легком и хирургическом уровне III-й стадии анестезии и теряется на глубоком уровне III-й стадии и на IV-й стадии. У мелких домашних животных не стоит на него опираться. У мелких домашних животных данный рефлекс достаточно трудно выявить, опираться на него не стоит, но он приносит большую пользу у крупных животных.

Реакция зрачка на свет (зрачковый световой рефлекс (PLR)) – констрикция зрачка в ответ на освещение сетчатки ярким светом. Данный рефлекс постепенно снижается с увеличением глубины анестезии, должен быть сохранен на легком и хирургическом уровне III стадии, но при дальнейшем углублении анестезии – теряется.

Ослепляющий рефлекс (исходное dazzle reflex) – моргание в ответ на воздействия на роговицу яркого света, имеет такое же значение как реакция зрачка на свет, но теряется несколько раньше.

Другие индикаторы глубины анестезии

Спонтанные движения – бессознательные движения пациента, обычно проявляются в очень легкой стадии анестезии или при надвигающемся пробуждении. Спонтанные движения могут проявляться в виде дрожания, некоординированных сгибаниях и разгибаниях конечностей, подергивании мышц или треморе. Следует помнить, что некоторые препараты могут вызывать локальные подергивание мышц даже у животных в хирургической стадии анестезии (пр. пропофол).

Мышечный тонус определяет степень миорелаксации, обычно оценивается попыткой открыть пасть (оттягивание нижней челюсти) и определения силы пассивного сопротивления (тонус нижней челюсти). При проведении данной манипуляции следует избегать слишком широкого открытия пасти, так как при этом развивается механическое сопротивление, которое можно принять за тонус мышц (ложноположительные выводы). Альтернативный вариант оценки мышечного тонуса – определения размера ануса (степень зияния ануса, анальный тонус).

С увеличением глубины анестезии, сопротивление движению челюстью ослабевает и отверстие ануса увеличивается в размере. Мышечный тонус выражен на легком уровне III стадии анестезии, умеренно выражен в хирургической стадии и слабый на глубоком уровне III стадии анестезии.

Степень миорелаксации зависит не только от глубины анестезии, но также от индивидуальных особенностей пациента и конкретного используемого препарата. Для примера, собаки с сильной жевательной мускулатурой (как ротвейлер) будут иметь высокий тонус, по сравнению с собаками с малыми жевательными мышцами. Степень миорелаксации практически невозможно оценить у педиатрических пациентов, у них в норме очень слабый тонус мышц. Тонус мышц чаще понижен у пациентов после применения бензодиазепинов, альфа2-адренагонистов и других миорелаксантов, тонус отсутствует при наркозе с использованием нейромышечных блокаторов.

Позиция глаз – определяется как ориентация роговицы по отношения к глазной щели. Позиция глаз при углублении наркоза изменяется от центральной до вентромедиальной (пациент смотрит на подбородок) и назад к центральной, хотя отмечаются большие индивидуальные вариации точного времени изменения положения глаз. При расположении глаз в вентромедиальной позиции, видны только склера и конъюнктива, что препятствует оценке размера зрачков и их реакции на свет. В легком уровне III-й стадии наркоза, глаз обычно расположены центрально, в период хирургической анестезии вентромедиально, и возвращается в центральное положение в период глубокого уровня III-й стадии. Часть анестетиков (пр. диссоциативы) не вызывают ротацию глаз даже в глубокой стадии анестезии, ротация одного или обоих глаз может служить показателем глубины ингаляционного наркоза

Размер зрачков также варьирует в зависимости от глубины анестезии, зрачки расширены (мидриаз) во II-й стадии анестезии, в норме или сужены (миоз) на легком уровне III-й стадии, прогрессивно расширяясь при дальнейшем углублении, и значительно расширены в период глубокого уровня III стадии анестезии. Однако, данные изменения могут изменяться под действием различных препаратов (пр. атропин).

Саливация и лакримация. Наличие или отсутствие секрета слезной жидкости и слюны могут изменяться в зависимости от глубины анестезии, особенно у животных без получения антихолинэргических препаратов. Нормальная продукция слезы и слюны уменьшается с повышением глубины анестезии и полностью отсутствует на глубоком уровне III-й стадии анестезии. Недостаток производства распознается по сухости роговицы (потеря блеска) и вязкости слизистых оболочек. Ввиду относительного отсутствия слезной жидкости, у таких животных показано использование «искусственной слезы» или глазных мазей каждые 2-4 часа. Помните, что нанесение мази может снизить возможность тестировать роговичный рефлекс.

ЧСС и ЧДД. Число сердечных сокращений и число дыхательных движений не очень надежны в определении глубины анестезии, но могут быть использованы для дополнения других показателей. При повышении глубины анестезии уменьшается как ЧСС так и ЧДД, и наоборот – повышаются при уменьшении глубины анестезии. ЧСС и ЧДД также могут повышаться в ответ на хирургическую стимуляцию или болезненные стимулы.

Часть препаратов для анестезии могут повышать ЧСС (пр. холинолитики), другие могут снижать (пр. альфа2-адренагонисты). Брадикардия может индуцироваться эндотрахеальной интбуаций или манипуляциями на глазу. Повышение уровня СО2 или снижение уровня кислорода обычно повышают ЧДД.

Ответ на хирургический стимул (пр. разрез тканей, манипуляции с серозными оболочками, манипуляции с костями при лечении переломов, натягивание поддерживающей связки яичника) могут вызывать повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД) и артериального давления (АД). Данный ответ обычно не отражает сознательного восприятия боли, и не всегда говорит о недостаточности глубины анестезии. Умеренные изменения ЧСС, ЧДД и АД в период наркоза и хирургической стимуляции рассматриваются как вариант нормы, а вот их отсутствие – может расцениваться как избыточная глубина анестезии. Поэтому, повышение ЧСС, ЧДД и АД всегда должно интерпретироваться только в комплексе с другими показателями глубины анестезии.

Заключение о глубине анестезии

Для адекватного заключения об адекватности глубины анестезии анестезист должен оценивать как можно больше признаков и оценивать их совместно. Крайне недостаточно выносить суждение о глубине наркоза только по одному или двух признакам (рефлексы или витальные признаки). В дополнение, каждое животное индивидуально и имеет уникальный ответ на повышение глубины анестезии. Для примера, у большинства животных после индукции инъекционными анестетиками отмечается снижение ЧСС и гиповентиляции, но это всего лишь легкий уровень анестезии, который можно некорректно принять за очень глубокий уровень. Определение других признаков глубины анестезии дает ассистенту более сбалансированный взгляд на ситуацию и более аккуратную оценку истинной глубины анестезии.

Также, только установка испарителя не указывает на истинную глубину анестезии, у животных часто отмечается индивидуальная реакция на концентрацию анестетика в газовой смести. Основной принцип при сомнениях относительно уровня анестезии у отдельного пациента – снижение установок испарителя и дальнейший тесный мониторинг показателей.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково