Описание и причины
Клинические признаки
Диагноз и дифференциальный диагноз
Лечение
• Введение
• Предоперационные рассмотрения
• Варианты хирургического лечения
- Препуциотомия и перманентное расширение отверстия препуция
- Удлинение препуция
- Частичная ампутация пениса
- Субтотальная ампутация пениса
- Фаллопексия
Послеоперационный уход
Осложнения и прогнозы 

Описание и причины

Парафимоз кобелей – неспособность произвольного отведения полового члена обратно в препуциальный мешок. Характерной внешней особенностью парафимоза кобелей является выступающий из препуция половой член.

Парафимоз кобелей – многофакторное заболевание, т.е. причине развития данного состояния может быть множество, они могут быть подразделены на врожденные и приобретенные. У собак выделены следующие основные причины развития парафимоза: травма, половой акт, мастурбация, гематома полового члена, новообразования пениса, инородное тело, псевдогермафродитизм, неврологический дефицит или констрикция собственными волосами отверстия препуция. Одной из причин развития врожденного парафимоза кобелей являются особенности анатомического строения, при которых пенис может покинуть препуция при малом размере, но не способен вернуться обратно в возбужденном и увеличенном состоянии. Сужение отверстия препуция также может произойти при завороте внутрь краев отверстия препуция на фоне возбуждения и склеивание шерстью отверстия препуция. У длинношерстных котов отмечается особая форма парафимоза, когда возбужденный половой член приклеивает к себе шерсть и не способен вернуться обратно. В дополнение к вышеназванным факторам описана хроническая идиопатическая протрузия полового члена.

В начале приступа парафимоза половой член кажется нормальным, но при невозможности его отведения со временем он легко травмируется, кровообращение в нем нарушается, что сопровождается отеком с еще большим нарушением циркуляции крови. Сосудистое вовлечения может доходить до тромбоза пещеристого тела. При умеренном и хроническом течении, выпавший пенис становится сухим, ороговевшим и на нем образуются трещины.

Клинические признаки

Парафимоз характерен именно для кобелей, у котов описаны лишь единичные случаи. У молодых собак перед развитием парафимоза может отмечаться сексуальная гиперактивность, т.е. развитию парафимоза часто предшествует эрекция полового члена. Ввиду различных причин парафимоза, история болезни может значительно отличаться (см. выше). У длинношерстных котов парафимоз может отмечаться если к половому члену прилипают волосы, препятствующие обратному возвращению пениса в препуций.

Клинические признаки зависят от длительности парафимоза. Обнаженная головка полового члена со временем становится отечной, цвет изменяется по причине нарушения кровообращения и воспаления слизистой оболочки. Животные при парафимозе часто вылизывают обнаженный пенис, что еще более ухудшает воспаление. Тяжелое повреждение пениса может отмечаться на фоне длительного течения парафимоза, развиваются некроз участков полового члена и обструкция уретры.

При физикальном осмотре собаки идентифицируется обнаженный, отекший и болезненный половой член. При травматизации пениса, его слизистая оболочка может поражаться (эрозии, щели, кровоточивость). В ряде случаев для полноценного обследования полового члена может потребоваться седация или анестезия. Препуций должен оцениваться посредством определения его длины и характера отверстия. Половой член в норме должен быть покрыт препуцием на как минимум 1 см краниальнее окончания полового члена.

Фото. Клиническая картина парафимоза у годоваловой собаки породы Йокрширский терьер.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз парафимоза кобелей устанавливается на основании данных физикального обследования (простая визуализация). В качестве дифференциальных диагнозов парафимоз кобелей должен отличаться от следующих заболеваний: приапизм, тромбоз сосудов пениса, хронический уретрит, растяжение или слабость мышц ректракторов пениса, недоразвитие препуция или хирургическое повреждение препуциальных мышц. В случае легкой обратной редукции пениса должны быть рассмотрены механические, сосудистые или нервные причины.

Лечение

Введение

Пациенты с острым парафимозом часто лечатся консервативно. Вначале, препуций расправляется и идентифицируется его слизисто-кожное соединение. Данные маневры помогают в восстановлении кровообращения в пенисе и разрешению отека. Половой член должен внимательно обследоваться на предмет сжимающих инородных тел, и при его протрузии отечный пенис промывается физраствором или водой. Для снижения отека, проводится нежный массаж пениса и могут использоваться гипертонические или гигроскопические вещества (пр. гранулированный сахар или глюкоза). Кортикостероиды и диуретики могут снижать отек после разрешения констрикции. После снижения отека, препуций должен промываться мягким антисептическим мылом или лубрикантом, края препуция расширяются или вытягиваются, это позволяет пенису скользить обратно в препуций.

В ряде случаев, животные могут потребовать применения различных вариантов хирургической помощи, заключающихся в рассечении и пластики препуция, фалопексии, продвижения препуция вперед или ампутации пениса. Препуциотомия может потребоваться для облегчения ретракции полового члена в полость мешка препуция, она используется (в случае провала консервативного лечения (часто как первичная экстренная мера для восстановления кровообращения выпавшей части). Далее выбираются те или иные методы хирургического лечения парафимоза кобелей.

Увеличение отверстия препуция при его неадекватности проводится точно также, как в разделе фимоз кобелей. При крайне коротком препуции, он может удлинен при ампутации пениса. Дефицит препуция менее 1-2 см длины может быть скорректировано посредством краниального продвижения препуция. Частичная ампутация препуция показана при тяжелой травме или аномалиях пениса или препуция, новообразованиях, рецидивирующем пролапсе уретры и рецидивирующем парафимозе. Частичная ампутация пениса определяется при расположении разреза краниально к каудальному концу кости полового члена. При избыточной половой активности рекомендована кастрация. Фалопексия показана в случаях рецидивирующего парафимоза или как начальное хирургическое лечение. В редких случаях применяется субтотальная ампутация пениса.

Предоперационные рассмотрения

В норме препуций покрывает пенис в спокойном состоянии, препуций собак должен в норме простираться на ≈1 см краниальнее кончика полового члена. Животное для операции располагается на спине, зона операции освобождается от волос и асептически подготавливается.

Варианты хирургического лечения

Препуциотомия и перманентное расширение отверстия препуция

Препуциотомия часто производится как экстренная мера, при невозможности консервативного возвращения полового члена в полость препуция в целях предотвращения дальнейшего нарушения кровообращения.

Провести дорсальный или вентральный разрез препуция на всю толщину. Если отверстие препуция нормального размера следует сопоставить слизистую и кожу послойно посредством узловатых швов. При малом размере отверстия уретры – провести его пластику как при фимозе полового члена.

Следует помнить, что вентральная пластика отверстия препуция может вести к хроническому обнажению головки полового члена.

Рисунок. Реконструкция препуция для сужения его отверстия достигается посредством рассечения слизисто-кожного соединения (пунктирная линия) и соединения слизистой и кожи отдельными слоями, начиная с более краниальной локализации.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Удлинение препуция

Удлинение или перенос препуция краниально проводится посредством удаления участка кожи перед препуцием с сохранением сосудов. Затем идентифицируются мышцы препуция, и они укорачиваются посредством складывания и сшивания или посредством отсечения сегмента и присоединения. Кожа краниально препуция перемещается вперед и подшивается.

Смещение препуция вышеназванным методом может вести к временному разрешению проблемы, но парафимоз кобелей рецидивирует со временем при расслаблении мышц препуция

Альтернативно, препуций может быть удлинен посредством двухстадийной процедуры, при которой слизистая пасти трансплантируется краниально к препуцию и позднее создается трубка для покрытия кончика пениса.

Рисунок. А. Удлинение препуция посредством удаления куска полумесячной формы кожи краниально к препуцию. В. Укорочение мышц препуция. С. Перемещение препуция краниально.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Частичная ампутация пениса

Вначале в уретре располагается катетер для облегчения ориентации и предотвращения травмы уретры. Вывести половой член из препуция и поддерживать данное положение посредством плотного облегания пениса перед препуцием посредством бельевых цапок. Расположить турникет каудально к предполагаемому месту ампутации. Провести латеральный V-образного разрез через белочную оболочку до кости полового члена. Пересечь кость пениса посредством кусачек как можно каудальнее, (соблюдать предосторожности для сохранения уретры). Отсечь уретру на 1-2 см краниальнее месту пересечения пениса и создать лоскут в виде лопатки на дорсальной стороне. Идентифицировать и лигировать дорсальную артерию пениса после ослабления турникета. Приложить подготовленную в виде лопатке слизистую уретры над отсеченным концом кости пениса. Соединить уретру с белочной оболочкой, с захватом некоторого количества тканей кавернозного тела при наложении каждого стежка. Для ушивания лучше использовать рассасывающиеся нити с размером 4-0–6-0 и простой узловатый паттерн.

Укоротить препуций в случае, если новая верхушка пениса не выступает из препуция; в норме препуция должен простирать на 1 см краниальнее полового члена. Резецировать препуций эллиптически с удалением той же длины, на которую был ампутирован пенис с последующим сшиванием слизистой оболочки и кожи. Закрыть дефект посредством соединения вначале дорсального, а затем и вентральной края слизистой с использованием простого узловатого паттерна (лучше использовать нерассасывающийся монофиламент).

После проведения ампутации пениса обычно развивается кровоточивость в течение нескольких дней.

Рисунок. Частичная ампутация пениса. А. Отвести препуция и расположить турникет вокруг пениса, исполнить латеральный V-образный разрез через белочную оболочку и кавернозное тело. В. Пересечь кость полового члена как можно более каудально. С. Пересечь уретру на 1-2 см краниальнее к месту пересечения пениса и развести дорсальный конец слизистой в виде лопатки. D. Соединить слизистую уретры с белочной оболочкой, захватывая немного кавернозных тканей при наложении каждого стежка. Е. Укоротить препуций посредством удаления сегмента на всю толщину, для возможности выведения дистального участка полового члена.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Субтотальная ампутация пениса

Субтотальная ампутация пениса применяется в редких случаях, таких как значительная длина дефицита препуция и опухоли полового члена.

Провести эллиптический разрез вокруг препуция, пениса и мошонки, сохраняя адекватное количество кожи для последующего закрытия. Отсечь пенис от брюшной стенки от краниального к каудальному краю. Лигировать илил каутеризировать сосуды препуция. Провести кастрацию как при скротальной абляции. Локализовать и лигировать дорсальные сосуды пениса каудально к требуемому месту ампутации. Провести уретростомию, предпочтительно скротальную. Отвести или отсечь ретрактор пениса. Провести разрез уретры по срединной линии над катетером. Расположить окружную лигатуру вокруг пениса каудально к предполагаемому разрезу. Ампутировать пенис клиновидным образом. Соединить белочную оболочку для закрытия конца пениса посредством рассасывающих шов из монофиламента с размером 3-0 или 4-0. Соединить слизистую уретры с кожей в месте уретростомии посредством простого узловатого шва с размером нити 4-0–6-0 (рассасывающейся или нет). Закрыть подкожные ткани и кожу краниально и каудально к месту уретростомии в два слоя.

После проведения ампутации пениса обычно развивается кровоточивость в течение нескольких дней.

Рисунок. Субтотальная ампутация пениса со скротальной уретростомией. А. Проведение эллиптического разреза вокруг основания мошонки и препуция для удаления семенников. В. Отделения пениса от наружной брюшной стенки до места точно каудально кости полового члена. С. Ампутация дистального участка пениса и соединение белочной оболочки над пещеристым телом. D –E. Рассечение уретры в зоне мошонки и создание слизисто-кожного анастомоза.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Фаллопексия

Фаллопексия – создание постоянной адгезии полового члена и слизистой препуциального мешка. Фаллопексия предотвращает полное обнажение головки полового члена, тем самым исключая риск рецидивирующего парафимоза и последующей травмы.

Провести препуциотомию начиная на 2.5 см каудальнее отверстию препуция проведя разрез на всю толщину в месте соединения препуция с брюшной стенкой. Продолжить разрез каудально на 2-3 см. Отвести пенис латерально. Начиная с 3 см каудально к отверстию препуция, иссечь полоску слизистой препуция шириной 0.5 см и длиной 1.5 см от дорсальной срединной линии полости препуция. Затем обнажить тело пениса через отверстие препуция и иссечь полоску слизистой с шириной 0.5 см и длиной 1.5 см вдоль дорсальной срединной линии срединной части головки полового члена, начиная на 2 см каудальнее головки. Должны соблюдаться предосторожности для избегания белочной оболочки головки пениса. Вернуть пенис в препуций и соединить разрезы слизистой пениса и препуция посредством простых узловатых швов с рассасывающимся монофиламентов 3-0–4-0. Наиболее краниальный узел располагается первым, затем отвести пенис каудального для оценки способности обнажения головки. Если обнажение головки остается возможным, удалить шов, продлить разрез препуция каудально и повторить начало наложения швов в более каудальной локализации. Закончить пексию посредством расположения 6-8 швов между рассеченным краем пениса и слизистой препуция. Место препуциотомии закрывается послойно: слизистая препуция, подкожные ткани и кожа. Провести кастрацию.

После проведения фаллопексии не отмечается постоянное вылизывание и дискомфорт, послеоперационный баланапостит также не характерен для данной процедуры.

Рисунок. Фаллопексия. А. Провести препуциотомию начиная на 2.5 см каудальнее отверстию препуция, следует провести разрез на всю толщину с вхождения в полость препуция на месте соединения препуция и брюшной стенки. Продлить разрез каудально на 2-3 см. В. После иссечения полоски слизистой препуция от дорсальной срединной линии полости препуция, обнажить тело пениса через отверстие препуция и иссечь полоску слизистой с шириной 0.5 см и длиной 1.5 см от дорсальной срединной линии средней части головки полового члена, начиная на 2 см каудальнее кончика. С. Возвратить пенис в препуции и соединить разрезы пениса и препуция посредством простых узловатых швов из рассасывающегося монофиламента с размером 3-0–4-0.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Послеоперационный уход

Анальгетики и антибиотики назначаются по необходимости. Для предотвращения самотравматизации следует использовать Елизаветинский воротник. Следует избегать ситуаций, провоцирующих возбуждения или сексуальную стимуляцию.

Осложнения и прогнозы

Потенциальные осложнения – расхождение швов, стриктуры, инфекция, кровотечения, задержка мочи и рецидив.

Прогнозы при мануальной редукции или реконструкции + кастрации – благоприятные, однако рецидивы характерны в отсутствии кастрации. Прогнозы после фаллопексии благоприятные.