Фиксация места остеотомии проводится исходя из вышеприведенной методологии CORA, т.е. после грамотного предоперационного планирования и проведения остеотомии проходит подбор наиболее подходящего метода стабилизации, который не влияет на аккуратность коррекции при проведении фиксации. Методы фиксации после остеотомии могут быть разделены на две категории: наружная и внутренняя фиксация.

Внутренняя фиксация в большинстве случаев проводится посредством костных пластин (простых, блокируемых), винтов и в редких случаях используется блокируемый штифт. В качестве наружной фиксации используются различные типа наружных костных фиксаторов – циркулярных, линейных, гибридных. На выбор метода фиксации могут повлиять следующие факторы: пораженная кость; локализация остеотомии; количество и тип остеотомии; возраст пациента; необходимость проведения удлинения; степень совместной мягко-тканевой контрактуры; персональные предпочтения оперирующего хирурга.

Так, при коррекции лучевой и локтевой костей чаще применяются пластины, остеотомия большеберцовой кости рутинно стабилизируется через костные пластины с винтами ± блокируемый штифт. При остеотомии с закрытым клином последующая фиксация обычно проводится пластинами. При использовании остеотомии с открытым клином предпочтение при последующей остеотомии отдается наружному фиксатору. Преимущества фиксации пластинами – ранняя нагрузка весом и снижение объема послеоперационного ухода. Преимущество использования наружного костного фиксатора – возможность последующей коррекции при возникающей необходимости.

Данная статья содержит лишь общую информацию, для выбора конкретного метода фиксации следует более подробно изучать соответствующую профессиональную литературу.

Костные пластины и винты

Метод внутренней фиксации посредством накостных пластин и винтов показано у скелетно-зрелых животных в целях обеспечения острой, окончательной коррекции для облегчения послеоперационного нагрузки для владельцев. При использовании данной техники обычно достигаются хорошие и отличные результаты с минимальными осложнениями. Использование пластин с винтами возможно при доступности адекватного пространства для введения адекватного количества винтов.

Остеотомия с закрытым клином наиболее часто заканчивается наложением пластины, это улучшает редукцию костных сегментов и обеспечивает разделение веса между костью и пластиной. Однако использование блокируемой пластины может быть проведено осле остеотомии с открытым клином, это повышает всестороннесть коррекции, т.к. избегается необходимость в проведении остеотомии с закрытым клином. Подходящее контурирование пластины может быть затруднительно при некоторых остеотомиях, хотя использование технологии блокируемых винтов и пластин делает точное контурирование менее критичным фактором. При наложении пластины обычно требуется гораздо больший доступ по сравнению с применением наружного костного фиксатора, также при использовании пластин отмечается большее количество осложнений.

Часть сложных угловых деформаций конечности с много-верхушечной деформацией может вести к некоторой степени мягко-тканевой контрактуры с невозможностью растянуть остро и поэтому лучше будет проводиться постепенная коррекция с техникой наружной скелетной фиксации.

При околосуставных деформациях, сегмент прилегающий к суставу кости может быть настолько мал, что в нем трудно расположить должное количество винтов для фиксации. Для получения большей зоны для расположения винтов, может быть применено 2-е правило остеотомии Палея, при которой остеотомии или остэктомия намеренно располагается вдали сустава и ACA-CORA. Сегмент слегка транслируется, что может требовать специального рассмотрения при контурировании и фиксации пластины; однако, оси будут коллинеарны, и это обеспечивает допустимое сопоставление.

В течение последних лет разработаны специальные пластины для конкретных мест, и они стали коммерчески доступными. Наиболее широкое распространение получили пластины для проведения TPLO. Также доступы пластины для нанесения на центр бедра при корректирующей остеотомии. В зависимости от данных пациента, и механической силы фиксационных приспособлений, деформация предплечья и голени со внутренней фиксацией могут потребовать наружного сопоставления на некоторый период после операции для обеспечения дополнительной стабильности.

Наружный скелетный фиксатор

Наружный скелетный фиксатор достаточно часто используется для стабилизации коррекции угловой деформации конечности.

Т.е. наружный скелетный фиксатор располагается дальше от нейтральной оси кости, и это является недостатком по сравнению со внутренней фиксацией, жесткие компоненты и дизайн рамки используются для создания нестабильной кости. Поэтому, остеотомия завершается для коррекции угловой деформации конечности совместно с наружной скелетной фиксацией не сопоставленных через закрытую технику для обеспечения разделения веса.

Наоборот, когда используется наружный скелетный фиксатор, остеотомия с открытым клином может минимизировать хирургическую инвазивность, позволяя провести коррекционную всестороннесть, и обеспечивают возможностью удлинения кости. Хотя используется не так часто, как циркулярный наружный скелетный фиксатор, линейный наружный скелетный фиксатор может использоваться так долго если существует достаточное количество кости проксимально и дистально к линии остеотомии для обеспечения возможности введения соответствующего количество фиксационных спиц. Линейный наружный скелетный фиксатор позволяет проводить некоторую коррекцию после операции (при необходимости), но это может быть затруднительно достичь при минимуме спиц для походящего прилегания, когда данный метод фиксации наносится при двух-верхушечных и много-верхушечных деформациях.

Современный линейные фиксаторы не предназначены для легкого постепенного удлинения конечности (если оно показано). Один из авторов предположил, что при коррекции деформации предплечья посредством линейного фиксатор, обычно остается остаточная деформация в сагиттальной плоскости. Циркулярный наружный фиксатор в отличие от линейного позволяет провести коррекцию во многих плоскостях, и грамотное его использование становится все более популярным на дистальных участках конечностей. Кроме коррекции практически во всех плоскостях, циркулярный фиксатор также способен выполнить удлинение кости, если таковая необходима. При использовании циркулярного фиксатора на проксимальных участках конечностей создаются определенные трудности, так при деформации бедра возможно использовать лишь часть от циркулярного фиксатора.

Еще одно преимущество наружного циркулярного фиксатора – возможность легкого манипулирования в малых околосуставных участках кости. Данным образом, циркулярный наружный фиксатор позволяет провести точную коррекцию сложных деформаций предплечья с минимальной травмой тканей. Ввиду способности предустановки угла фиксатора, угловая коррекция оси может быть установлена при шарнирной фиксации, специальными рамками. Ось может располагаться в любом угле вокруг гости, и при закрытой, нейтральной или открытой точкой CORA, это позволяет провести любой тип корректирующей остеотомии и завершить аккуратно в любой плоскости. Как описано ранее, шарнирная ось, или ось коррекции ангуляции, имеет перпендикулярные взаимоотношение в плоскости точки CORA. Поэтому, если определена точка локализации CORA, определяется степень и плоскость, рамка может быть построена на конечности соответственно. Угловые различия между фиксационными блоками будут эквивалентны величине точек CORA, шарнирная ось располагается перпендикулярна плоскости CORA (исчисляется посредством косого плоскостного анализа), и шарниры располагаются, более часто на открытой точке CORA. Единичная остеотомия может быть завершена вдоль исчисленной рассекающей линией при одно-верхушечной деформации для позволения постепенной коррекции с использованием углового двигателя, расположенного на стороне противоположной шарнирной оси, вдоль плоскости CORA. При постепенной коррекции, сокращенные мягкие ткани способны растягиваться, и регенеративные ответ кости происходит через дистракционный остеогенез. Как при любой системе наружной фиксации, циркулярный наружный фиксатор позволяет провести подгонку после операции.

Рисунок 1 Коррекция одно-верхушечной косой деформации с шарнирным наружным скелетным фиксатором. Схема показывает отношение между двигателем и осью коррекции ангуляции (ACA) и плоскостью точки CORA (голубая стрелка), как определено посредством графического метода определения косого плана. Отметьтечтооськоррекцияосиангуляцииперпендикулярнаплоскости CORA.

После угловой коррекции у молодых животных, может потребоваться удлинение. При планировании, исходная шарнирная рамка может быть составлена для завершения осевого удлинения, или это может быть модифицировано при помощи линейного фиксатора с двигателем и дополнительными циркулярными элементами для достижения дистракции. Как при любой корректирующей технике, должное планирование и нанесение циркулярного фиксатора – обязательно для хорошей коррекции деформации.

Послеоперационная помощь при наружном фиксаторе должна проводиться постоянно. Владелец должен информироваться на предмет частоты образования свищей в месте расположения спиц и вероятности их ослабления, а также о необходимости достаточно частых повторных обследований.

Гибридные системы, которые включают компоненты циркулярного и линейного наружного фиксатора, также полезны для коррекции угловой деформации конечностей с использованием методологии CORA. Успех описан в предплечье и большеберцовой кости при коррекции варусной деформации. Циркулярные элементы гибридной системы хорошо работают при малых околосуставных костных сегментах или в кости, т.к. линейная часть рамки может вовлечь оставшихся сегментов в различные конфигурации.

Как при проведении любой корректирующей хирургии угловой деформации конечностей, расположение шарнирного скелетного фиксатора и гибридного наружного скелетного фиксатора может быть тяжелой работой, покуда не наберется достаточно опыта.