Принципы визуализации

Адекватная коррекция угловой деформации полностью зависит от способности определить грамотный предоперационный план, который в свою очередь зависит от данных точной визуализации. Рентген остается наиболее часто используемой модальность, но при его использовании отмечаются также некоторые недостатки. Искривление кости это сложная, трехмерная форма и рентген может захватить эти структуры только в двух измерениях (2D). Поэтому, положение конечности – ключ получения полезного рентген изображения. Оптимально проводить получение рентген изображений конечностей в двух ортогональных проекциях. При исследовании длинных костей, один из суставов обычно идентифицируется для установления факта должного расположения кости.

В большинстве случаев, для планирования угловой деформации конечности достаточно двух ортогональных проекций, т.е. получения рентгеновского изображения во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Но при вовлечении в процесс торсионного компонента, возникают трудности при планировании коррекции на основании стандартные рентгеновских проекций. Так, поворот превышающий 15º ведет к нарушению исчисления более чем в 5º при анализе стандартных рентген проекций. Поэтому, при наличии поворотов кости более полные сведения получаются более продвинутые средства диагностики, такие как компьютерная томография (КТ).

Деформация с поворотом также может быть оценена при использовании только рентгена на фон использования сегментированной техники. Данная техника основывается на использовании одного сустава в качестве референсного для определения того что «прямо», затем применяются точки CORA для идентификации деформации. Также, при проведении коррекции угловой деформации и выявлении перекрута кости (торсия), он может быть скорректирован на уровне остеотомии. Однако, важно отметить, что данный метод рентгена и предоперационного планирования может давать нарушение исчисления угловой деформации конечности при значительном повороте. Поэтому, аккуратное хирургическое планирование таких тяжелых деформаций может быть получено при дополнительных диагностических методах (пр. КТ).

Отчеты ротационного изгиба значительной степени выраженности описывают что лучшая диагностика и планирование были достигнуты при использовании КТ анализа с последующую стереолитографическим (3D-печать для конвертации и компьютерного изображения в твердый объект) созданием модели. Преимущества КТ и стереолитографического моделирования кости, пораженной сложной угловой деформацией конечности, включают возможность для хирурга изучать, планировать и проводить повторные хирургические процедуры на точной копии пораженной кости до проведения реальной операции. Это улучшает аккуратность, снижает количество осложнений и уменьшает время операции.

Рисунок 1. Стереолитографическая модель истинного размера, сконструированная из скана компьютерной томографии (КТ) предплечья собаки несущая в себе компенсированную двух-верхушечную деформацию.

Определение центра ротации и ангуляции

При определении угловой деформации конечности важно определить верхушку деформации. Кость не ограничена единичной точкой CORA и может иметь несколько таких точек. Каждая точка имеет локализацию, плоскость и величину, хирург должен уметь их определить. Многие животные, представленные с угловой деформацией конечности, развивают данное поражение только на одной стороне, поэтому противоположная нормальная конечность может использоваться при хирургическом планировании (для сравнения должны получаться рентгеновские снимки пораженной и непораженной конечностей).

При определении точек CORA, можно придерживаться нижеописанного пошагового порядка определения трех компонентов.

Шаг 1. Определение и измерения следующих компонентов: линия ориентации сустава; ось кости; и пересекающийся угол ориентации сустава. Данные описываются как для пораженной, так и для пораженной кости (при одностороннем поражении) во фронтальной и сагиттальной плоскостях (см. предыдущую главу).

Шаг 2. Определение линии ориентация сустава для пораженной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Шаг 3. Используя линию ориентации сустава как стартовой точки пораженной кости, ось определяется на основании угла ориентации сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, как получено от нормальной стороны или же от библиотеки референсных значений.

Шаг 4. Пересечение осей, определяемое в кортикальных слоях, ограничивает кость в двух плоскостях. Очертить локализацию точки CORA. Определяются угловая величина и локализация данной точки CORA. Величина точки CORA эквивалентна степени коррекции, требуемой для исключения деформации.

Шаг 5. Если искривление очевидно в обоих ортогональных плоскостях, тогда может быть получен косой план деформации. Важно определить плоскость деформации. Это может быть проведено используя графическую интерпретацию анализа косого плана, как будет обсуждаться в следующем разделе.

Через данный метод могут быть определены локализация точек CORA и ее величины. Каждая точка CORA также владеет плоскостью, которая может проходить быть в любом направлении. Деформации, которые ранее рассматривались как двухплоскостные или бипланарные (если изгиб наблюдается как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях), в действительности одноплоскостные деформации при которых плоскость находится в косой плоскости.

План CORA всегда заключается в определении направлении смещения кости. Поэтому, в чисто фронтальной плоскости деформация, ведущая к вальгусной деформации, плоскость деформации медиальная. Если кость имеет избыток прокурвации и вальгуса, тогда дистальная сторона кости смещается как латерально, так и каудально, плоскость деформации будет ориентирована между краниальной и медиальной. Данная концепция будет обсуждаться дальше в разделе типа деформации основанном на плоскости.

Поперечная разделяющая линия

Точка CORA определяется как точка пересечения осей двух сегментов кости, которые находятся под углом относительно друг к другу. Однако, эта точка более аккуратно описывается как нейтральная точка CORA. При изучении пересекающихся осей искривленной кости, они могут наблюдаться как пересечение, ведущее к формированию двух наборов равных углов: парные проксимальные и дистальные, и парные медиальные и латеральные. Медиолатеральная пара рассекается прямой линией, получающейся прохождением через точку CORA, именуется как поперечная рассекающая линия, которая, сходна с любой линией в геометрии, состоит из бесконечного количества точек. Каждая точка в действительности точка CORA. Точка вдоль данной линии на выпуклой стороне нейтральной CORA описывается как открывающая CORA, и точка на вогнутой стороне определяется как закрывающая CORA. Предназначение закрытой или открытой точки связано с эффектом, которые корректирующая остеотомия окажет на кость на основании одной или другой сторон, ведя к закрытой или открытой клиновидной остэктомии и остеотомии соответственно. Поэтому, обсуждается в дальнейших разделах.

Рисунок 2. Предплечье собаки с дистальной одноверхушечной деформацией на пересечении проксимальной и дистальной анатомической осей (красный) как определено от линии ориентации сустава (зелены). Величина CORA исчисляется как угловая разница между осями (a). Локализация CORA измеряется от близлежащего анатомического ориентира, такого как лучезапястный сустав.

Рисунок 3. Дистальная деформация предплечья с результирующим пересечением анатомических осей (красный). Разделение медиолатерального угла, сформированного пересечением осей, происходящих в определении поперечной разделяющей линии (tBL – transverse bisecting line), которая является бесконечной линией CORAs; CORA именуется открытой (светло-голубой) если расположена на выпуклой стороне нейтральной CORA, и закрытой (темно голубая) если расположена на вогнутой стороне. На основании угловой коррекции оси на открытой или закрытой CORA ведет к открытой или закрытой клиновидной остэктомии, соответственно.