Описание и причины

Укорочение локтевой кости собак – уменьшение ее длины относительной парной лучевой кости предплечья. Основная причина укорочения локтевой кости – это преждевременное закрытие дистального физа локтевой кости, данная патология составляет порядка 63% всех повреждений зон роста предплечья собак (в одном из исследований частота поражений доходила до 83%).

Основной предрасполагающей причиной считают уникальные особенности строения дистального физа локтевой кости – исключительно у собак он имеет коническую форму. Другие зоны роста или физы относительно плоские (пр. зоны роста лучевой кости) и поэтому предрасположены к переломам сдвига, при которых продольный рост может сохраняться настолько долго, насколько зародышевые клетки в зоне повреждения остаются присоединенными к эпифизу, и хирургическая репарация зон роста в большинстве случаев восстанавливает их функцию. Дистальный физ локтевой кости конической формы и поэтому не способен сдвигаться, не смотря на то какие силы воздействуют (осевые или латеральные). Поэтому, избыточные силы, воздействующие в любом направлении, могу вызывать компрессию одной стороны конического физа, вызывая повреждения зародышевых клеток с последующей задержкой или прекращением роста локтевой кости. Хотя травма является частой причиной преждевременного закрытия данной зоны роста, также о писано наследственное закрытие физа, связанное с развитием специфических пород. Другими, более редкими причинами ареста дистальной зоны роста локтевой кости могут служить такие факторы синостоз между лучевой и локтевой костью и некоторые воспалительные состояния (пр. гипертрофическая остеодистрофия).

Последствия укорочения локтевой кости и рентгенологические признаки

100% роста локтевой кости в длину дистальнее локтевого сустава обеспечивает именно дистальный физ. Повреждение дистальной зоны роста локтевой кости ведет к большему повреждению морфологии предплечья по сравнению с прекращением роста в любом из физов лучевой кости.

После развития задержки роста локтевой кости, лучевая кость сохраняет свой потенциал роста и продолжает увеличиваться в длину, что ведет к развитию большинства последствий, а именно:
• прокурвация (краниальный изгиб) лучевой кости, которая развивается в результате двустороннего давления на растущую кость локтевого и запястного суставов (эффект тетивы);
• вальгусная деформация и супинация (наружный поворот) запястья в результате медиального давления лучевой кости на запястный сустав;
• нарушение конгруэнтности локтевого сустава в результате повышенного давления проксимальной головки лучевой кости (см. ниже);
• дегенеративное заболевание запястного и локтевого суставов (в случаях хронизации процесса);

Итак, при прекращении роста локтевой кости создается «эффект тетивы», лучевая кость продолжает расти, но с дистального и проксимального конца ее удерживает локтевая кость. По центру лучевая кость отвечает формированием краниального изгиба (прокурвация), на концах кости повышенное давление изменяет анатомию и функцию прилегающих суставов (запястного и локтевого).

Одним из значимых последствий ареста зоны роста локтевой кости и продолжения роста лучевой кости является нарушение конгруэнтности локтевого сустава. Эффект тетивы ведет к повышению давления проксимальной головки лучевой кости на мыщелки плечевой кости с последующим их проксимальным смещением относительно локтевой кости. Тяжелые поражения также развиваются в дистальной половине блоковидной вырезки, повышенное давление ведет к дегенеративным изменениям хряща, перелому трабекул субхондральной кости и нарушениям морфологии сустава. У хондродистрофичных пород головка лучевой кости зачастую вывихивается латерально и находится на латеральном краю суставной поверхности плечевого мыщелка.

В дистальном физе лучевой кости также развиваются тяжелые изменения, где компрессия дистальной зоны роста лучевой кости может вызывать эксцентричное замедление или полное прекращение роста с формированием дистальной вальгусной деформации наружного поворота.

Рисунок 1. Характерные рентген изменения преждевременного закрытия дистального физа локтевой кости. С прекращением роста локтевой кости и продолжающемся рост лучевой кости, происходят следующие изменения:
a – ремоделирование локтевого отростка со склерозом;
b – подвывих локтя с уплощением блоковидной вырезки;
с – дистальное смещение короноидных отростков;
d – краниальный изгиб (прокурвация) лучевой кости;
e – открытый дистальный физ лучевой кости;
f – повышение угла лучезапястного сустава;
g – проксимальное смещение шиловидного отростка локтевой кости;
h – закрытый дистальный локтевой физ.
При хронизации процесса идентифицируются рентген изменения, характерные для вторичного остеоартроза.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок 2. Частые костные изменения, наблюдаемые рентгенологически после преждевременного закрытия дистального физа локтевой кости.
A. Область локтя:
1. Склероз и ремоделирование локтевого отростка со снижением расстояния между отростком и головкой лучевой кости;
2. Неглубокая блоковидная вырезка и подвывих плечелоктевого сустава;
3. Дистальное смещение короноидных отростков.
B и C. Область дистальных отделов лучевой и локтевой костей. Медиолатеральный вид (B) и краниокаудальный вид (C):
4. Краниальный изгиб диафиза лучевой кости и метафиза;
5. Открытая дистальная зона роста лучевой кости;
6. Краниальный и медиальный вывих дистального отдела лучевой кости с повышенным изгибов предплече-запястного сустава и вторичное дегенеративное заболевание сустава;
7. Закрытая зона роста дистального отдела локтевой кости;
8. Проксимальное расположение шиловидного отростка укороченной локтевой кости.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition (From O’Brien T, Morgan JP, Suter PF: Epiphyseal plate injury in the dog: a radiographic study of growth disturbance in the forelimb. J Small Anim Pract 12: 19-35, 1971.)

Всегда следует помнить, что тяжесть вышеперечисленных изменений сильно варьирует, что может зависеть от таких факторов как степень задержки роста локтевой кости и оставшийся потенциал роста лучевой кости на момент повреждения.

В целом, вариабельность в степени изменений для индивидуального пациента может быть достаточно драматичной; часть собак имеют выраженную угловую деформацию с минимальной неконгруэнтностью локтевого сустава, тогда как у других отмечается выраженная аномалия сустава и минимальная угловая деформация. Собаки с минимальной патологии суставов часто имеют лучшую функцию чем собаки с выраженной патологией сустава, даже если у собак с выраженной патологией сустава отмечают минимальные изменения в форме кости. Патология сустава может развиться как в локте, так и в запястье; опыт показал, что изменения в локте более тяжелы, чем поражения в запястье.

Клинические признаки и диагностика

Выраженность клинических проявлений значительно варьирует и во многом зависит от времени обращения за помощью и возраста пациента. Первым клиническим признаком обычно является хромота, уже на данном этапе обычно идентифицируются рентген изменения. Радиографические снимки в момент повреждения дистальной зоны роста могут выявить перелом линии физа.

Основное средство диагностики укорочения локтевой кости – рентген. При проведении радиографического исследования важно кроме получения снимков в стандартных рентген проекциях получить снимки противоположной конечности (однако, поражение может быть двусторонним). При внимательном изучении рентгеновских снимков выявляются изменения, описанные в предыдущем разделе.

Лечение

Ранняя хирургическая коррекция значительно улучшает прогнозы на восстановление функции конечности и сводит к минимуму последующие изменения. При выборе лечения проводится разделение пациентов на две большие группы – скелетно-зрелые и скелетно-незрелые собаки, т.е. на выбор лечения оказывает большое влияние оставшийся потенциал роста лучевой кости. Далее на краниокаудальных снимках определяется угол вальгусного смещения запястья (больше или меньше 25º), это также буде определять тактику хирургического лечения.

Скелетно-незрелые животные

У скелетно-незрелых пациентов, динамическая остэктомия локтевой кости показана как основной метод лечения. Данная процедура высвобождает проксимальную сторону локтевой кости, так что она более не принуждается задержкой роста физа, поэтому позволяет локтевой кости двигаться проксимально и оптимизировать конгруэнтность с плечевой костью. Акт прекращения действия эффекта тетивы может также предотвращать ухудшение прокурвации лучевой кости, в случае сохранения в ней потенциала роста. Кроме этого проводится оценка степени искривления лучевой кости, и при возникновении необходимости – проводится корректирующая остеотомия.

Скелетно-незрелые животные с вальгусной деформацией запястья менее 25º

В данном случаев лечения выбора может заключаться в проведении только дистальной остэктомии локтевой кости, это удаляет эффект тетивы и позволяет произойти свободному перемоделированию лучевой кости.

Проводится латеральный доступ к локтевой кости, латеральный разгибатель пальцев отводится. Наиболее легкий способ – отсечение участка кости точно проксимально к зоне роста. Длина отсеченного костного сегмента должна быть примерно в 1.5 раза больше диаметра локтевой кости (известна как ключевая гипотеза (Key’s hypothesis), когда расстояние должно покрывать регенеративную способность кости у зрелых животных). Важно обнажать кость с сохранением периоста, что в дальнейшем облегчит формирование костных перемычек. Отсечение костей проводится при помощи сагиттальной пилы, пилы из проволоки Гигли, или остеотома. Остеотом может здесь использоваться по причине мягкости кости в данном возрасте с низким риском расщепления. Следует соблюдать предосторожности и не повредить лучевую артерию, располагающуюся на каудальной стороне лучевой кости. Для замедления консолидации отломков в зоне остэктомии располагается трансплантат жировой ткани (получается из серповидной связки или подкожной ягодичной области).

После операции накладывается бандаж на срок 7-10 дней. При необходимости проведения двусторонней процедуры, операции должны проводиться с промежутком в 2 недели, это помогает избежать движений в зоне расположения трансплантата.

По ссылке Дистальная остэктомия локтевой кости у собак можно ознакомиться более подробной с техникой проведения данной процедуры.

После проведения дистальной остэктомии локтевой кости может произойти коррекция значительного смещения в локтевом суставе, т.к. локтевая кость оттягивается проксимально силами трицепса плеча. При необходимости коррекции более тяжелого смещения, эффективнее может оказаться проксимальная динамическая остэктомия локтевой кости.

Процедура дистальной остэктомии локтевой кости проявила свою эффективность только у молодых животных (ср. возраст 5 мес.) с вальгусной деформацией менее 25º или же у более взрослых животных (средний возраст 6.5 месяцев) с вальгусной деформацией менее чем 13º. Данные могут говорить в пользу именно ранней хирургической коррекции.

Скелетно-незрелые животные с вальгусной деформацией запястья более 25º

При данной степени вальгусной деформации в целях полной реконструкции конечности наряду с дистальной локтевой остэктомией должна быть проведена корректирующая остеотомия лучевой кости (в целях устранения изгиба).

Стабилизация места остеотомии лучевой кости может проводиться при помощи накостных пластин (чаще при закрытой клиновидной резекции) или при помощи наружного костного фиксатора, последнему отдается большее предпочтение. Различные типы наружных фиксаторов применимы для выравнивания лучевой кости (I-й тип, II-й тип, циркулярный фиксатор, гибридный линейный круговой). При остеотомии зоны метафиза у животных не достигших скелетной зрелости отмечается быстрое заживление места операции, фиксатор может быть удален уже через 6 недель после вмешательства.

Использование наружного фиксатора II-го типа имеет преимущества в простоте финального построения. Проксимальные полные спицы располагаются во фронтальной плоскости проксимальной части лучевой кости, параллельно к локтевому суставу что определяется линией ориентации сустава. Дистальные полные спицы располагаются во фронтальной плоскости так близко к предплече-запястному суставу, как это практично и параллельно к суставу как определяется при дистальной линии ориентации. Малые подкожные иглы используются в качестве пробников для идентификации суставного пространства и остаются на месте для маркировки дистального конца лучевой кости. Ввиду возможной наружной ротации дистального отдела лучевой кости, спицы могут располагаться в различных плоскостях от дистального конца конечности.

Локтевая остэктомия проводится первой из латерального доступа (см. выше). Остеотомия локтевой кости проводится в енпосредственно в зоне планируемой операции или дистально для предполагаемой остеотомии лучевой кости: если разрез проводится более проксимально – концы разреза дистального фрагмента будут выступать латерально после угловой коррекции. Место остеотомии лучевой кости открывается краниально с отделением и ретракцией сухожилий запястья и пальцев. Периост рассекается продольно и поднимается от кости и проводится остеотомия как описано ранее. Соединяющий стержень и зажимы располагаются свободно, с пустыми зажимами на медиальном стержне.

Дистальный сегмент выстраивается первым, располагая острый конец лучевой кости в костномозговой канал, затем изгиб дистального сегмента кости выравнивается, пока спицы не станут параллельными друг другу во фронтальной плоскости.

Конечность ротируется до те пор, пока не достигнутая осевая подгонка с проксимальным концом лучевой кости. Ротационное построение проверяется при сгибании локтевого сустава и запястья; дистальный отдел должен быть параллелен плечу. Зачастую трудно снизить полностью прокурвацию т.к. развивается контрактура аппарата сгибателей. При недостаточной коррекции прокурвации или вальгусной деформации после косой остеотомии лучевой кости, может быть проведена закрытая клиновидная остеотомия лучевой кости для достижения угловой коррекции. При вышеописанной процедуре развивается легкое укорочение конечности.

В этой точке, четыре зажима на полных спицах затягиваются, и половины спиц проводятся через дистальные пустые зажимы в дистальным фрагмент и зажимы затягиваются. Две добавочные половины спиц вводятся в проксимальный сегмент для полной фиксации. После проведения остеотомии в зоне метафиза, нет необходимости в расположении аутотрансплантата. Закрытие рутинное.

I-й тип наружного скелетного фиксатора накладывается в сходной манере, где проксимальные и дистальные спицы вводятся первыми и оставшиеся спицы вводится после построения. Прогнозы для удовлетворительной функции хорошие, исходя из степени деформации и времени вмешательства у скелетно-незрелых животных. Некоторое укорочение конечности может ожидаться у большинства животных.

Рисунок 3. Косая остеотомия лучевой кости для коррекции угловой деформации, вызванной преждевременным арестом дистальной зоны роста локтевой кости. A и B, Линия остеотомии нарисована параллельно предплечезапястному сустава в зоне наибольшего искривления лучевой кости. Поперечная остеотомия локтевой кости планируется слегка проксимально к лучевой остеотомии. Нарезанные по центру фиксационные спицы располагаются проксимально и дистально в лучевой кости, параллельно к прилегающей поверхности сустава. Дистальная спица также располагается для сохранения во фронтальной плоскости ротированного запястья/пясти. Данная спица располагается до проведения остеотомии. C и D, Точечный проксимальный сегмент лучевой кости редуцируется в центр дистального сегмента. Соединяющий стержень и зажим свободно располагаются на фиксационных спицах, конечность ротируется и удерживается так чтобы она была на прямой линии с проксимальной частью лучевой и локтевой костей и ее фронтальная плоскость продолжается с плоскостью проксимального сегмента. Две полные спицы должны быть приблизительно параллельны одна к другой и в одной фронтальной плоскости в данной точке. Зажимы соединяющего стержня утягивается и половины спиц проводятся через пустые зажимы для завершения формирования наружного скелетного фиксатора IIB типа. E, Тип наружного фиксатора IA также может использоваться. Как выше, проксимальные и дистальные фиксационные спицы располагаются до проведения остеотомии.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Динамическая проксимальная локтевая остеотомия

При наличии тяжелой неконгруэнтности локтевого сустава ± дистальных изменений, проксимальная локтевая остеотомия позволяет сдвинуться проксимальному концу и восстановить конгруэнтность как можно больше при деформации суставной поверхности. Каудальный доступ к проксимальной локтевой кости обнажает кость и плечелоктевой сустав, который может быть осмотрен на предмет инвазии фиброзных тканей и остеофитов (показано их удаление). Остеотомия проводится слегка дистально к медиальному короноидному отростку. Двусторонняя остеотомия, проводится так что остеотом направлен косо (порядка 50º к длинной оси).

В большинстве случаев кость будет двигаться от места разреза. Если часть межкостной связки остается, посредством периостального элеватора она разрушается и это позволяет движение, хотя это также создает нестабильность проксимального сегмента. Малые, гладкие спицы Штеймана вводятся нормоградно в локтевую кость и могут использоваться для стабилизации. У незрелых животных трансплантат жира используется для предотвращения преждевременного формирования костных перемычек.

Рисунок 4. A. Неконгруэнтность и подвывих локтевого сустава вызываемое укорочением локтевой кости. B. Динамическая проксимальная остеотомия локтевой кости дистально к короноидным отросткам позволяет локтевой кости двигаться в физиологическое положение по причине воздействия мышечных и несущих вес сил. Гладкая спица Штеймана или спица Киршнера используется для стабилизации.

Следует помнить, что остается неизвестной сравнительная эффективность низкой и высокой динамической остэктомии локтевой кости у скелетно незрелых животных в восстановлении плечелоктевой конгруэнтности. Также, при проведении проксимальной остэктомии лучевой кости отмечается большее количество осложнений.

Скелетно-зрелые животные

После прекращения роста длинных костей, нет надежды на значительную коррекция вальгусной деформации запястья при исключении эффекта струны посредством остеотомии/остэктомии локтевой кости, и все внимание должно быть направлено на коррекцию угловой и ротационной деформации, а также на восстановление конгруэнтности локтевого сустава. Угловая и ротационная деформация исключается посредством корректирующей остеотомии лучевой кости, как было описано выше. Закрытая клиновидная резекция рекомендуется при использовании пластин, хотя данная техника в дальнейшем ведет к укорочению конечности.

При легкой неконгруэнтности локтевого сустава, это может корректироваться после дистальной локтевой остэктомии, особенно если проведено высвобождение межкостной связки. Однако, если неконгруэнтность выражена и сопровождается болью области локтя, может быть предпочтительна динамическая проксимальная локтевая остеотомия (не остэктомия).

После остеотомии, проксимальная часть локтевой кости может направляться в полуконтролируемой или контролируемой манере. Исполнение динамической локтевой остеотомии точно дистально к короноидным отросткам в моножериме использует полуконтролируемый метод, т.к. сокращение трицепса, который прикрепляется к локтевому бугру, проявляется тракционные силы на проксимальную часть локтевой кости и поэтому тянет суставную поверхность локтевой кости в конгруэнтность с плечом. Однако, множественные осложнения могут развиваться при этой процедуре и должны быть приняты во внимание.

Важно помнить, что после проведения остеотомии/остэктомии тянущие силы трицепса, воздействующие на локтевой отросток, действуют не строго по оси, а под некоторым углом, поэтому на место операции будут действовать изгибающие силы. Это ведет к изгибанию и каудальному смещения проксимальной части локтевой кости, в дополнение к проксимальной дистракции, и может вести к формированию ятрогенной рекурвационной деформации локтевой кости.

Для противодействия сгибающим силам в месте остэктомии проксимальной части локтевой кости может использоваться два метода, с сохранением динамического движения проксимальной части локтевой кости. Для незрелых пациентов, наиболее важная техника – расположение интрамедуллярной спицы в локтевую кость, это противодействует изгибающим силами в месте остэктомии. Хотя используется более часто у скелетно зрелых пациентов с простой остеотомией (см. ниже), косая остэктомия также может быть завершена в проксимокадуальной-дистокраниальной манере, так что геометрия остэктомии предотвращает избыточное смещение.

Рисунок 5. Динамическая косая остеотомия локтевой кости, выполненная в целях удлинения укороченной локтевой кости. Косая природа остеотомии помогает предотвратить каудальное ротационное смещение дистальной стороны проксимального сегмента при натяжении со стороны трицепса плеча. Остеотомия далее стабилизируется посредством расположения интрамедуллярной спицы.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Важно отметить что данная техника, однако, более агрессивная остэктомия (у молодых пациентов), или в случаях более тяжелого укорочения локтевой кости (при которых результирующий промежуток может быть больше), окончательный промежуток между отломками может быть настолько большим, что будет разводить концы косой остеотомии от контакта друг с другом, так что выполнение техники не будет противодействовать изгибающим силам.

При проведении остеотомии посредством пневматической или аккумуляторной сагиттальной пилы, легко непреднамеренно повредить каудальную кору лучевой кости, что будет вести к формированию синостоза между двумя костями. Расположение ретрактора Хохмана вокруг локтевой кости изолирует локтевую кость и защищает лучевую кость при проведении остеотомии/остэктомии. Далее, отпиливание может быть прекращено незадолго до конца, что позволяет завершить остеотомию посредством остеотома, опять же защищая разрушения периоста или коры каудальной стороны прилегающей лучевой кости.

Несмотря на проведение косой локтевой остеотомии и расположении интрамедуллярной спицы, присущая нестабильность может персистировать. Нестабильность может привести к формированию избыточной мозоли, которая имеет потенциал для формирования синостоза и перемычек с лучевой костью и быть источником раздражения редких мягких тканей покрывающих каудальную сторону локтевой кости. Другое осложнение включающее интрамедуллярную спицы включает миграция спицы, раздражение сухожилия прикрепления трицепса и перелом спицы.

Другой метод, используемый для избежания нестабильности и рекурвации после остэктомии локтевой кости – остеотомия дистальной части диафиза локтевой кости или удаление всего дистального физа. Данная техника позволяет межкостным связкам помогать стабилизации локтевой кости от сгибающих сил создаваемых трицепсом плеча и позволяя локтевой кости скользить проксимально.