Описание
Инородные тела
Патофизиология
• Моторика
• Слизистая оболочка
• Бактерии
• Боль
• Целостность кишечной стенки
Клинические признаки
• История болезни
• Физикальное обследование
• Лабораторные данные
• Диагностическая визуализация
Диагностика
Лечение
• Общие принципы
• Предоперационное лечение
• Хирургическое лечение
• Послеоперационная помощь
Прогнозы

Описание

Обструкция тонкого отдела кишечника посредством инородных тел у собак и кошек – распространенная проблема, характеризующаяся частичным или полным нарушением продвижения продуктов пищеварения, обусловленная нахождение в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) инородных тел. Инородные тела, локализующиеся в органах ЖКТ –служат наиболее распространенной причиной лапаротомии у данных видов животных.

Тяжесть обструкции кишечника классифицируется исходят из ряда параметров, включая клинические признаки, место обструкции и целостность кишечной стенки.

Полная обструкция – поступившие вещества не могут пройти через место обструкции.

Частичная обструкция – поступившие вещества могут частично пройти через точку обструкции (даже если проходит только жидкость).

Физическая или механическая обструкция – может произойти по причине внутрипросветного инородного тела, внутрипросветных новообразований и внекишечной (экстрамуральной компрессии).

Функциональная обструкция – обструкция кишечника, развивающаяся в результате снижения моторики или в результате спастичности сегмента кишечника. Функциональная обструкция при инородных телах кишечника является одним из пунктов при составления списка дифференциальных диагнозов.

Инородные тела

Природа инородных тел кошек и собак зависит от области земного шара и отражают как особенности ветеринарных клиник, так и местные традиции. Так, по результатам широкомасштабных исследований, проведенных в Великобритании, наиболее распространенными инородными телами кишечника кошек и собак явились латексные соски, пластиковые или резиновые шары, камни и веревки. В том же изучении, линейное инородное тело составляло порядка 44% случаев у кошек. В новой Зеландии при исследовании инородных тел у рабочих собак, наиболее распространенными были ушные метки от рогатого скота и кости, они составляли 66% от общего числа. В России достоверных широкомасштабных исследований по определению распространенности инородных тел кишечника не проводилось.

Инородные тела могут вести к развитию частичной или полной обструкции кишечника собак и кошек, некроз тканей, перфорации кишечной стенки. Инородные тела ведут к избыточной секреции жидкости в просвет; нарушению абсорбции жидкости и раствором, электролитов и все это вносит вклад в нарушение кислотно-основного состояния. Кроме этого, при обструкции кишечника инородными телами может вести к транслокации бактерий. Больше вниманию развитию патологических изменений уделено в разделе «патофизиология».

У кошек, в качестве инородного тела кишечника вызывающего обструкцию кишечника могут регистрироваться трихобезоары (волосяные шары), они способны вызывать частичную или полную обструкцию, часто в месте предшествующего инфильтративного заболевания кишечника. Обструктивные трихобезоары редко диагностируются у кошек и при их идентификации, они обычно находятся в месте предшествующего сужения кишечника.

Линейный инородные тела формируют уникальную форму кишечной обструкции. Обычно линейное инородное тело закрепляется (якорится) вокруг языка или в зоне пилоруса, волны перистальтики пытаются прогнать оставшееся линейное тело аборально, и кишечник прогрессивно собирается в складки сходные с аккордеоном вдоль объекта. При продолжающейся перистальтике, объект натягивается и погружается в брыжеечный край просвета кишечника. При отсутствии лечения, кишечник становится девитализированным, в конечном итоге развиваются перфорации на всю толщину кишечника со стороны брыжейки (часто отмечаются множественные перфорации). Механизм развития перфораций заключается в избыточном давлении, формируемом при пликации кишечника и его девитализации.

При не линейных инородных телах (пр. камни), их диаметр должен позволять проходить им по пищеводу, но ввиду более малого диаметра кишечника он не может по нему пройти и ведет к формированию обструкции.

Инородные тела могут находиться в любом месте тонкого отдела кишечника, и не существует предрасполагающего места за исключением тощей кишки (jejunum) ввиду ее значительной длины, это наиболее часто поражаемый отдел тонкого кишечника.

Патофизиология

Данный раздел подходит для описания изменений не только на фоне инородных тел, но также для изменений при других видах обструкции (пр. инвагинация, обструкция опухолями стенки кишечника, внепросветная обструкция).

Моторика

Моторика в месте обструкции нарушается через множественные патогенетические эффекты: ишемия, воспаление, абсорбция бактериальных токсинов, прямая механическая стимуляции. В остром эксперименте с окклюзией тощей кишки, моторика нарушалась всегда. Вначале отмечалось повышение активности моторики проксимально к месту обструкции, и снижения моторной активности дистально к данному месту (кишечно-кишечный рефлекс). В течение 2-3 часов, однако, повышение моторики простиралось до 12-перстной кишки, и снижение моторики простиралось дистально к месту обструкции до терминальной части подвздошной кишки. После окклюзии просвета тонкого кишечника, продолжающаяся перистальтическая активность проксимально вела к проходящему повышению внутри-просветного давления. Нормальное внутри-просветное давление редко превышает 4 мм рт.ст. тогда как после экспериментальной окклюзии у кошек и собак, проксимальное внутри-просветное давление находилось в пределах 5-10 мм рт.ст., и при значительных сокращениях достигало 20 мм рт.ст. При хронической частичной обструкции, происходит значительная перестройка мышечного слоя проксимально к месту обструкции, ведя к гиперплазии и гипертрофии гладких мышц, их дегенерации, развитию кровеносных сосудов и фиброзу. Мышечное ремоделирование не развивалось дистально, не смотря на развитие локальной слизистой атрофии, которая формировалась остро. Окончательный эффект данных изменений – повышение жесткости кишечной стенки, потеря активности медленных волн, снижение нервного ответа и снижения сократительной способности. При хронической частичной обструкции, стресс стенки и натяжение росли значительно проксимально к обструкции как болюс, продвигаемый перистальтикой. Стимуляция механорецепторов запускала дальнейшее повышение давление для продвижения химуса через место обструкции. Это могло вести к локальному выбуханию просвета кишечника. Большинство данных перестроек и дегенерация становились обратимыми со временем, когда обструкция удалялась, хотя нейронная дегенерация может быть необратимой и снижение моторики может сохраняться у части пациентов, особенно при более хронических случаях.

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка проксимально к окклюзии стимулируется и секретирует воду и электролиты в просвет кишечника. Дистально к обструкции, быстро развиваются атрофия ворсинок и снижение экспрессии ферментов щеточной каймой. Несмотря на физическое разрушение местного кровотока, повышенное внутрисосудистое давление не является механизмом повышения секреции жидкости. Когда тощая кишки экспериментально перекрывается хирургически у гнотобиотических собак, не происходит повышения секреции в проксимальном отделе, что выявляет роль микрофлоры кишечника в патогенезе продолжающейся секреции жидкости в зонах проксимально к обструкции. Рвота данным содержимым вносит вклад в обезвоживание, кислотно-основные и электролитные нарушения. Хотя при гиперсекреции, действительный объем, скапливаемый жидкости проксимально к острой обструкции достаточно мал и содержит мало белка. Инвагинация ведет к более значительному сосудистому нарушению, и как венозные, так и лимфатические сосуды перекрываются в результате внутри-просветного отека и кровотечения. Интрамуральные и серозные кровотечения могут вести к фиброзной адгезии, что предотвращается мануальной редукции инвагинации.

Бактерии

Экспериментальная окклюзия тонкого кишечника ведет к быстрой смерти собак с традиционной микрофлорой. Однако, собаки гнотобиоты могут переживать длительное время не смотрю на полную обструкцию. Когда смешанная кишечная флора вновь вводится в перекрытый кишечник, это ведет к быстрой смерти. Однако, обычные кишечные бактерии значительно варьируют в их патогенной после обструкции кишечника. Инокуляция мопнопопуляции C. perfringens ведет к развитию быстрой смерти, инокуляция мопнопопуляции Bacteroides fragilis ведет к развитию смерти через несколько дней, тогда как инокуляция мопнопопуляции E. coli не постоянно ведет к смерти. Это подчеркивает важность лечения случаев кишечной обструкции при помощи антибиотиков, убивающих анаэробные бактерии.

Очищающая функция волн перистальтики является наиболее важным фактором, ограничивающим количество микробов в тонком кишечнике. Давно было установлено, что угнетение мигрирующего моторного комплекса (MMC) ведет к повышению количества бактерий в просвете кишечника, и вызывает качественный сдвиг в распространении популяции по направлению к Грамотрицательным и анаэробным бактериям. В сегменте, проксимально к месту острой обструкции кишечника, отмечается выраженная пролиферация как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, но более выраженно развиваются анаэробные бактерии и Грамотрицательные факультативные аэробы. Избыточный рост бактерий требуется для индукции проксимального энтерита и нарушений секреторной функции слизистой оболочки. В то же время, бактериальная транслокация в системные и портальные сосуды драматически повышается и ведет к колонизации бактерий в паренхиме печени. При экспериментальной обструкции тощей кишки, помеченные технецием микробы E. Coli быстро транслоцировались в течение 4 часов после развития обструкции. Бактерии мигрировали из сегмента инвагинации в брюшную полость и затем системно диссеминировались. Значительная транслокация бактерий отмечалась в сердце, печени и почках. Высокое количество бактерий мигрируют через зону странгуляции, что подчеркивает важность сосудистой целостности для поддержания нормальной барьерной функции.

Боль

Обструкция кишечника – болезненное состояние, хотя некоторые пораженные животные не проявляют выраженный дискомфорт. Несколько факторов вносят вклад в генерацию боли, включая следующее: расширение кишечника; механическая травма; ишемия; абсорбция бактериальных токсинов.

Сенсорные нервные волокна, иннервирующие слизистую, подслизистую, мышечные сплетения и серозную оболочку отвечают за механическое изменения формы кишечной стенки, особенно за растяжение, но также отвечают за сокращение гладких мышц, и изменения в химическом содержимом просвета кишечника. Растяжение запускает высвобождение P-субстанции (вещество Р), которая стимулирует секрето-моторные нейроны через рецепторы нейрокинина, что ведет к секрецию воды и хлоридов. Посредством медиаторов (пр. вещество Р, оксид азота, нейрокинин А) моторная активность может стимулироваться или угнетаться, и могут индуцироваться такие изменения как электролитные нарушения, секреция слизи и воды, расширение артериол, сосудистая проницаемость, дегрануляция тучных клеток, и активация клеток иммунной системы. Поэтому, при обструкции отмечается двунаправленное взаимодействие ощущения боли и нейрогенного воспаления.

Целостность кишечной стенки

При прогрессивном повышении давление в месте обструкции, нарушается лимфатический и венозный дренажи, при сохраненной артериальной перфузии, ведет к отеку кишечной стенки. Локальный эндотелиальный барьер прорывает и артериовенозное шунтирование вызывает ишемию кишечника и реперфузинное нарушение, с сопутствующей бактериальной дисфункцией. Может развиться некроз на всю толщину, ведя к макро-контаминации брюшной полости и септическому перитониту.

Клинические признаки

История болезни

Обструкция кишечника на фоне поедания инородных тел чаще отмечается у молодых кошек и собак, хотя данный факт может отмечаться в любом возрасте животного. Существует также некоторая предрасположенность для поедания инородных тел у молодых собак крупных пород. В ряде случаев, владелец может непосредственно наблюдать поедание инородных тел кошкой или собакой, либо же не досчитываться некоторых предметов в домашнем хозяйстве (последнее чаще касается щенков и котят с квартирным содержанием). Примерно в 50% случаев у кошек, линейное инородное тело закрепляется вокруг основания языка, хотя это бывает трудно отметить при погружении в мягкие ткани. У собак при проведении физикального обследования, линейное инородное тело редко идентифицируется под языком.

Первичные жалобы, связанные с обструкцией кишечника инородным телом у кошек и собак, варьируют в зависимости от типа и локализации материала, степени перекрытия просвета кишечника (полная или частичная обструкция), продолжительности и тяжести процесса, степени растяжения полости кишечника, а также от перфорации стенки кишечника и развития сопутствующего системного септического процесса (септический перитонит со всеми вытекающими последствиями).

Наиболее частыми поводами обращения за помощью в ветеринарную клинику с кошками и собаками являются: рвота; анорексия, депрессия или летаргия. Болезненность брюшной полости и понос отмечаются значительно реже.

В эксперименте изучалась хирургическая обструкция тонкого отдела кишечника в различных местах, что, по сути, соответствует локализации в кишечнике нелинейного инородного тела. Так, при полной окклюзии 12-перстной кишки, обильная рвота развивалась в течение нескольких часов, и почти во всех случаях. При хирургической окклюзии дистального отдела тощей кишки у собак, не все животные развивали рвоту в первые 4 дня после операции, и объем рвотных масс был достаточно мал. На основании этого сделан вывод, что частота и тяжесть рвоты может отражать место окклюзии и другие факторы, больше, чем простая механическая обструкция. Однако, рвота являлась наиболее распространенным признаком как у кошек, так и у собак.

В случаях более дистальной обструкции часть кишечника сохраняет всасывающую способность проксимально к месту патологического процесса, при этом потеря жидкости со рвотой может быть выражена не столь тяжело, как при более дистально расположенной обструкции. В основном, предположено, что более дистальная обструкция (пр. тощекишечная) связана со снижением частоты и объема рвоты, чем это наблюдается при более дистальной обструкции.

При развитии проксимальной обструкции, часто отмечается потеря большого количества поглощенной жидкости и жидкости, секретируемой желудком. Длительность рвоты до обращения за помощью обычно составляет 2-3 дня, но частичная обструкция может вызывать хроническую перемежающуюся рвоту в течение многих недель и месяцев. Поэтому, кишечное инородное тело является важным дифференциальным диагнозом для пациентов с историей острой и хронической рвоты.

Понос встречается реже у пациентов с острой обструкцией тонкого кишечника, но может быть важным признаком при хронической частичной обструкции. Понос, связанный с хронической частичной обструкцией, обычно является тонкокишечным, и в острых случаях он может быть геморрагическим.

Также, при локализации нелинейного инородного тела в 12-перстной кишке, могут отмечаться признаки, связанные с внепеченочной обструкцией желчных ходов (пр. желтуха).

Хроническая частичная обструкция инородным телом обычно имеет меньшую клиническую выраженность, для примера отмечаются только периодическая рвота и брюшная боль, последующая неспецифическая летаргия, анорексия, и потеря веса могут быть единственными представленными признаками.

Особняком стоит линейное инородное тело, которое чаще встречается у кошек, нежели чем у собак. Обструкция кишечника, вызываемая линейными инородными телами обычно частичная, и рвота менее частая, чем при полной обструкции. Диагноз может быть отложенным по причине не-специфичности клинических признаков. Линейное инородное тело, зафиксированное вокруг основания языка, может вызывать рвотные движения у животного, проглатывание слюны и боль в ротовой полости.

Однако, клинические признаки, связанные с проглатыванием швейных игл, обычно не включают рвоту; чаще наблюдается брюшная боль или наблюдается выход нити из ануса.

Физикальное обследование

Всестороннее физикальное обследование важно для дифференциации само-проходящих причин острой рвоты от обструкции кишечника инородными телами и другими жизнеугрожающими состояниями. Диагноз обструкции кишечника инородными телами зачастую может быть поставлен только на основании истории болезни и данных физикального обследования.

При физикальном обследовании кошек и собак может быть определена та или иная степень дегидратации, и в тяжелых случаях параметры физикального обследования выявляют плохую перфузию тканей и шоковое состояние. Нормотермия, лихорадка, и иногда гипотермия могут быть представлены исходя из длительности болезни, тяжести некроза и воспаления, наличия системного сепсиса и статуса сердечно-сосудистой системы.

Брюшная боль может проявляться в виде согнутого положения тела, позы молящегося или неохотным вставанием и движением. При бережной пальпации брюшной полости может выявляться боль в специфической области кишечника, или же боль может быть генерализованной, особенно при наличии перитонита. Быстрая или грубая пальпация у любого животного может вести к ригидности мышц, что может быть спутано с болезненностью. Однако, сокращение брюшных мышц, вокализация и агрессия могут указывать на наличие брюшной боли. Кошки часто падают на бок при выявлении абдоминальной боли. В некоторых случаях, инородное тело кишечника может быть легко пальпировано, но эта возможность отмечается только в 14% случаев линейных и не линейных инородных тел у мелких домашних животных.

Брюшная боль и группирование в блоки тонкого кишечника часто обнаруживаются при наличии линейных инородных тел. Пликация или группировка кишечника может помочь заподозрить инородное тело. Наполненные газом петли кишечника часто болезненны при пальпации, несмотря на минимальное расширение. В некоторых случаях при тяжелой брюшной боли, пальпация может быть невыполнима без седации или анестезии животного. Если седация проводится при дальнейшей оценке, внимательная пальпация должна быть повторена.

Линейное инородное тело может иметь проксимальную точку прикрепления в любом месте ЖКТ. Прикрепление такого тела вокруг языка (характерно для кошек) достаточно часто встречается, и поэтому следует внимательно обследоваться ротовую полость у пациентов со рвотой.

Лабораторные данные

Тяжесть гематологических и биохимических изменений зависит от тяжести и продолжительности обструкции, и наличия осложняющих факторов, таких как перитонит, системные воспалительный ответ и гиповолемия. При экспериментальной механической обструкции тощей кишки характерные изменения заключаются в гемоконцентрации, лейкоцитозе, зрелой нейтрофилии и прогрессирующей гипогликемии. Дегенеративный левых сдвиг лейкоформулы наиболее вероятен при развитии перитонита. Экстравазация и кровотечения могут вести к гипопротеинемии, и различная степень азотемии может наблюдаться при снижении перфузии почек и/или потере крови.

Несмотря на важность в стадировании заболевания, важно отметить, что степень брюшной цитопатологии, гематологии и биохимических изменениях сыворотки не предсказывают выживаемость при септическом перитоните.

Пациенты с кишечной обструкцией развивают прогрессирующую дегидратацию, нарушение баланса электролитов и кислотно-основные нарушения. Наиболее частым электролитными и кислотно-основными отклонениями у собак при инородном теле являлись гипохлоремия, метаболический алкалоз, гиперлактатемия, гипокалиемия, и гипонатриемия.

Ранее предполагалось, что обструкция проксимальных отделов тонкого кишечника наиболее вероятно будет вести к потере хлоридов желудка и избытка натрия. Это будет вести к повышению ионной разницы и метаболическому алкалозу, тогда как более дистальная кишечная обструкция более вероятно будет вести к метаболическому ацидозу. Исследования на основании медицины доказательств выявили, что связь между местом обструкции (проксимальное или дистальное) и биохимические исследования включают изменения рН венозной крови, лактата сыворотки, калия и хлоридов.

Диагностическая визуализация

История и данные физикального обследования, включая прямую пальпацию инородного тела, часто бывает достаточным для проведения диагностической лапаротомии, но прямая визуализация должна быть проведена для подтверждения диагноза обструкции до проведения лапаротомии.

Обзорная радиография

Инородные тела с должной рентген-непрозрачностью легко определяются при проведении обзорного рентгена, но даже при их наличии следует определить признаки обструкции, которые требуют безотложного хирургического вмешательства, или же резонно отложить операцию для создания возможности свободного прохождения инородного тела по желудочно-кишечному тракту. В других случаях, при наличии рентген-прозрачного инородного тела, рентген исследование фокусируется на идентификации расширенных петель кишечника, вид кишечного содержимого в виде гравия (“gravel”), свободного брюшного газа и свободных брюшных деталей и кишечного масс-эффекта (последнее больше характерно для инвагинации кишечника).

Классические рентген признаки полной механической обструкции – наличие наполненных газами множественных петель тонкого кишечника с различным диаметром. У животных при полной обструкции, может отмечаться значительно растяжение брюшной полости, особенно при дистально расположенной обструкции, и кишечник может представляться отекшим с острыми или сгруппированными петлями. Рентген признаки при частичной обструкции выражены меньше и изменения могут быть неотличимы от гастроэнтерита, запора или псевдообструкции.

Расширенные петли кишечника

У собак чаще других используемым методом оценки нормального диаметра тонкого кишечника является сравнение максимального диаметра к высоте 5-го поясничного позвонка (L5) в наиболее узкой части на латеральном снимке. При соотношении 1.6 и ниже – низкая вероятность кишечной обструкции, тогда как соотношение больше 2.0 говорит о высокой вероятности. Однако, использование данного критерия имеет только 66% чувствительности и специфичности, и не улучшает диагностическую аккуратность, когда применяется ветеринарами с различным рентгенологическим опытом для подсчета вероятности обструкции тонкого отдела кишечника.

В качестве более аккуратного метода было предположено использование комбинации трех различных параметров диаметра тонкого отдела кишечника для рентгенологического определения кишечной обструкции у собак (таблица ниже).

Таблица. Оптимальный порог среди обследуемых для каждого отношения тонкого кишечника

Отношение	Se > 95% *	Оптимальный порог	Sp > 95%†
SU/L5‡	> (1.4-1.6)	>(1.8-2.4) Se (74-92)% Sp (74-84)%	> (2.4-2.8)
Slmax/ Slmin§	> (2.0-2.1)	>(2.3-3.0) Se (77-88)% Sp (62-84)%	> (3.4-6.2)
Slmax/ Slave**	> (1.3-1.4)	>(1.5-1.7) Se (72-80)% Sp (69-80)%	> (1.9-2.6)

Аккуратность радиографической идентификации обструкции тонкого отдела кишечника собак улучшается при оценке комбинации анатомических соотношений, нежели чем при использовании одного соотношения. Если все три соотношения ниже нижнего порога (второй столбец Se ≥ 95%), механическая обструкция очень маловероятна. Если все три соотношения выше верхнего порога (четвертая колонка Sp ≥ 95%), то механическая обструкция очень вероятна. Собаки с соотношением между порогами (третья колонка, Оптимальный Порог) должны далее обследоваться при помощи других визуальных методов.
* Чувствительность. † Специфичность. ‡ Максимальный диаметр тонкого кишечника/высота 5 поясничного позвонка. § Максимальный диаметр тонкого кишечника/минимальный диаметр тонкого кишечника. ** Максимальный диаметр тонкого кишечника/средний диаметр тонкого кишечника.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Объективные параметры по сравнению диаметра кишечника или высотой позвонка могут оказать пользу в определении случаев аномального увеличения диаметра, но не позволяют проводить дифференциацию механических и функциональных причин растяжения.

У кошек руководство для идентификации обструкции полагается на сравнение максимального диаметра кишечника к высоте краниальной концевой пластинки второго поясничного позвонка (L2), наблюдаемого на латеральном рентген снимке. Кошки с соотношение менее 2.0 более вероятно имеют необструктивные кишечные нарушения, тогда как соотношение 3.0 и выше связано с высокой вероятностью кишечной обструкции.

Для любого из этих методов лимит нормальности может варьировать в зависимости от изучаемой популяции и преобладании заболевании в данной популяции. Более того, ложноположительные и ложноотрицательные результаты возможны также как и при любом другом диагностическом тесте.

Полная обструкция обычно ведет к расширению более чем одной петли проксимально, и хроническая обструкция может вести к избыточному расширению. При прогрессирующем расширении, пораженные петли могут лежать тесно одна на другой, создавая эффект вида «скирдования» (“stacked”). Для сравнения, частичная или очень острая обструкция могут быть не связаны со значительным расширением. Поэтому, отсутствие кишечного расширения не должно использоваться для исключения кишечной обструкции.

При изменении положение тела пациента, газ и жидкость перераспределяются вдоль нормального кишечника, поэтому ортогональные проекции важны для повышения чувствительности и специфичности. Однако, радиографический диагноз не может быть установлен у всех животных с обструкцией; до 30% собак с обструкцией не имеют рентген признаков обструкции сегмента тонкого кишечника. Иногда, получение правого и левого латерального снимка брюшной полости (в противоположность к обычной вентродорсальной проекции в сочетании с одно латеральной проекцией) позволяют произойти перераспределению кишечного газа, который служит как негативная контрастная среда и помогает подсвечивать отклонения, которые могут не определяться при одном латеральном виде.

Когда единственным рентген признаком является мягкое и умеренное наполнение петель кишечника, история болезни и диагностическое обследование может помочь подтвердить предположение обструкции инородным телом.

На обзорном рентгене животных с линейным инородным телом, тонкий отдел кишечника представляется собранным в складки в краниальной части средневентральной области, нежели чем однородно распространенным. Так же идентифицируется газ, собранный в малые, эксцентрически локализованные внутрипросветные пузырьки вместо нормальных криволинейных столбцов. Линейное инородное тело более вероятно будет связано с перитонитом по причине перфорации пораженных петель, что может вести к формированию вида матового стекла и потери серозных деталей, а также может потенциально вести к скоплению свободного брюшного газа.

Вид гравия “Graveling” проксимального кишечного содержимого.

Хроническая частичная обструкция вызывает седиментацию и аккумуляцию нерастворимых, зернистых, слегка непрозрачных части проксимально к месту обструкции. Вид этого материала описано как вид гравия (“graveling”) и вид сходные с фекалиями (“fecal-like”), и наличие данных изменений в тонком отделе кишечника, нежели чем в ободочной кишке – характерно для обструкции.

Свободный брюшной газ и потеря серозных деталей.

Наличие свободного брюшного газа и потеря серозных деталей на обзорных снимках тесно связано с перфорацией желудочно-кишечного тракта и перитонитом, и является показанием к неотложному хирургическому вмешательству. Брюшной газ часто скапливается дорсально на латеральной проекции и может очерчивать диафрагму дорсально и краниально к краю печени. На вентродорсальных снимках, также может наблюдаться газ между диафрагмой и краем печени.

Контрастная радиография

Контрастный рентген с барием показан у пациентов с сомнительными данными истории, физикального обследования, а также применяется в тех случаях, когда обзорные рентген снимки не ведут к постановке диагноза, а УЗИ не доступно. Рекомендуемая доза контраста составляет 10-15 мл/кг 30% раствора бария сульфата. Снимки проводятся со следующими временными интервалами - 0, 15, 30, и 60 минут, и с последующим исследованием через 1 час до постановки диагноза или до достижения бария ободочной кишки. У животных в здоровом состоянии, барий должен достигать подвздошную кишку через 60 минут после дачи препарата, и обнаруживается в подвздошно-слепокишечном (илеоцекальном) клапане через 2 часа после дачи препарата.

Дефекты наполнения и время транзита – ключевые рентген особенности при обструкции. Паттерн прохождения бария в месте обструкции значительно варьирует. Контраст может скапливаться проксимально к месту обструкции, точно очерчивая форму инородного тела, или выявляет просветный дефект наполнения. При наличии линейного инородного тела, формирование складок вокруг него становится более очевидным на фоне контрастного радиографического исследования. После прохода бария в ободочную кишку, инородное тело может удерживать барий, делая его более видимым.

Контрастная радиография также может обеспечить постановку окончательного диагноза кишечной обструкции. Более проксимальная тонкокишечная обструкция может быть очевидна в течение 6 часов после назначения суспензии бария; до 24 часов может понадобиться до подсвечивания дистальной обструкции.

Желудочно-кишечное контрастное изучение с барием может быть не диагностично, если суспензия не удерживается после рвоты. Дополнительно, это изучение требует времени, что может откладывать решение о диагностической лапаротомии, и может быть противопоказано если подозревается перфорация кишечника; поэтому УЗИ часто используется как вспомогательный тест, когда данные рентген обследования сомнительны.

Контрастное исследование также может быть проведено при использовании пропитанных барием полиэтиленовых шаров (BIPSs). Данный метод хорошо определяет частичную обструкцию. Принципиальной преимущество BIPSs над жидким барием – легкая интерпретация, особенно в случаях частичной обструкции, когда замедляет транзит в ободочную кишку.

В острых случаях, особенно при нарушениях общего состояния, откладывание не может быть оптимальным. По этим причинам, и по причинам диагностической аккуратности, контрастное исследование может быть вытесняться УЗИ как средством определения механической кишечной обструкции.

Ультразвуковое исследование

Кишечное расширение, вызываемое механической обструкцией, охотно определяется посредством УЗИ. В дополнение, моторика кишечника может определяться субъективно в дистальных и проксимальных сегментах. Описано, что при хронической обструкции, наблюдается генерализованное снижение кишечной обструкции, тогда как повышение моторики чаще отмечается при острой обструкции. Такое описание характерно для изменений, описанных при экспериментальной обструкции.

УЗИ брюшной полости по отчетам имеет большую аккуратность, меньше сомнительных результатов, и дает лучшие доказательства обструкции тонкого отдела кишечника по сравнению с рентгеном. Среди собак, представленных с острой рвотой, рентген и УЗИ дают окончательный результат (наличие или отсутствие обструкции) в 70% и 97% случаев, соответственно. УЗИ диагностика инородных тел может быть основано на определении обструктивных поражений или инородных тел, признаков пликации, аномальной моторики, изменений толщины кишечной стенки, свободной брюшной жидкости, или сегментарного расширения тонкого кишечника менее чем 1.5 см.

Несколько отчетов зафиксировали успешный ультразвуковой диагноз желудочно-кишечных инородных тел в случаях, когда признаки кишечной обструкции при рентгене были сомнительными. УЗИ также имеет ценность при идентификации кишечной перфорации, когда пневмоперитонеум не представлен на обзорных снимках.

Главное ограничение желудочно-кишечного УЗИ – влияние на приобретение изображения или детекции инородного тела газов в ЖКТ. Опытность оператора может также поражать способность распознавать инородные тела или признаки обструкции посредством УЗИ.

Диагностика 

Диагностика проводится на основании тщательной истории болезни, данных физикального обследования, клинических признаках и идентификации инородных тел или же признаков кишечной обструкции при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. В некоторых случаях, окончательный диагноз инородного тела кишечника у собак и кошек возможен только после проведения диагностической лапаротомии. 

Лечение

Общие принципы

Часть инородных тел тонкого кишечника успешно проходят в ободочную кишку не смотря на клинические признаки полной обструкции. У пациентов с мягкими острыми признаками, повторная визуализация с тщательным мониторингом служат допустимым подходом. Неудача в продвижении инородного тела в течение 8 часов, или неудача в прохождении в ободочную кишку в течение 36 часов – служат показаниями к операции. Поэтому, после любого промежутка между постановкой диагноза и началом хирургического лечения должно сопровождаться повторной пальпацией и и/или повторной визуализацией для подтверждения наличия обструкции непосредственно перед лапаротомией. При тяжелых клинических признаках, своевременная постановка диагноза обструкции инородным телом и своевременно проведенное хирургическое лечение ведет к снижению смертности и формирует лучшие прогнозы.

Предоперационное лечение

Первичная цель – хирургическое разрешение кишечной обструкции. Быстрое вмешательство улучшает прогнозы, хотя многие пациенты требуют предоперационной стабилизации. Краеугольным камнем являются восстановление адекватной тканевой перфузии и коррекция дегидратации. Объемная реанимация должна продолжаться до появления признаков нормальной тканевой перфузии, стабилизации центрального венозного давления (ЦВД) и артериального давления (АД), а также продукции мочи.

В большинстве случаев, это достигается при использовании растворов кристаллоидов. Физиологический раствор оставляется для случаев известной гипохлоремической алкалемии по причине его подкисляющего эффекта при назначении больших объемов. Ценность коллоидных растворов до сих пор не установлена. Электролитные расстройства должны стабилизироваться исходя из их доказанной тяжести (лабораторные доказательства), т.к. предсказание не может быть проведено исходя из направления или тяжести электролитных и кислотно-основных расстройств при обструкции кишечника инородным телом. Гипокалиемия особенно проблематична ввиду ее вредоносного эффекта на моторику кишечника и системное артериальное давление. Поэтому полная предоперационная оценка должна включать ОАК, содержание общего белка, концентрацию электролитов и определение артериального и венозного рН. Если данная информация недоступна, проводится эмпирический выбор жидкости для дегидратации, выраженных ионных и электролитных нарушений – например раствор Рингера с добавлением калия.

Антибактериальная терапия важна по причине вероятности системного сепсиса, и риска контаминации при операции. Антибиотики должны вводиться до операции, и продолжительность их введения после хирургической коррекции определяется ветеринарным врачом. Большой спектр потенциальных патогенов диктует выбор антибиотиков широкого спектра действия, покрывающих грамотрицательные и грамположительные аэробы и анаэробы.

Грамположительная эффективность может быть достигнута при помощи β-лактамных антибиотиков (пр. амоксициллин ± ингибиторы β-лактамазы) иди цефалоспоринов первого поколения. Эффективность против Грамотрицательных бактерий может быть достигнута при помощи аминогликозидов, при этом почечная перфузия должна быть адекватной, при наличии азотемии взамен аминогликозидов допустимо использовать фторхинолонов. Воздействие на анаэробы может быть адекватным только при использовании β-лактамных антибиотиков, но обосновано добавление метронидазола или клиндамицина.

Хирургическое лечение

После установки диагноза механической обструкции кишечника линейными или нелинейным инородным телом и стабилизации животного, проводится диагностическая лапаротомия, и весь желудочно-кишечный тракт тщательно обследуется. Повреждение кишечника может развиваться в любом месте прохождения инородного тела, и некрозы или перфорации могут идентифицироваться проксимально к локализации инородного тела.

При обнаружении инородного тела и идентификации относительно здорового кишечника, объект удаляется через продольную энтеротомию на стороне противоположной от брыжейки и слегка дистальнее к месту обструкции. При наличии некроза кишечника, пораженная зона резецируется и проводится анастомоз конец-в-конец.

В некоторых случаях частичной обструкции, инородное тело продвигается до толстого кишечника, где нежно проводится до дистального конца и удаляется через анус, или же оставляется в ожидании естественного выхода.

При наличии инородного тела, собранный в складки кишечник изолируется от брюшной полости. Инородное тело может быть удалено через одну энтеротомию при помощи катетерной техники или при использовании множественных энтеротомии. Некоторые предпочитают доступ к инородному телу через энтеротомию до пересечений точки прикрепления. Энтеротомический разрез проводится на середине вдоль места обструкции, и линейное тело, которое впивается в брыжеечную стенку кишечника, локализуется и захватывается. Место прикрепления под языком или в зоне пилоруса затем может быть отрезано (в последнем случае через гастротомию), без потери контроля над инородным телом. После этого проводится нежное натяжение инородного тела, которое резецируется на как можно большую длину. Удаление всей длины может потребовать множественных энтеротомий. Очень важно не тянуть с усилием за линейное инородное тело, т.к. это может вызывать перфорацию уже нарушенной кишечной стенки.

Перфорация брыжеечной границы сложенного в складки кишечника может быть невидимой пока не снижено давление на линейное инородно тело и пликация не расслабится. Даже при этом, данную зоны кишечника тяжело оценивать по причине покрывающего брыжеечного жира. Большой отдел кишечника может иметь множественные перфорации на брыжеечной стороне, что требует проведения резекции. Разрез энтеротомии закрывается рутинно. Брюшная полость промывается теплым фзриаствором и закрывается первично (±исползуется дренаж), или же ведется как открытая брюшная полость в течение 24 часов, в зависимости от уровня контаминации.

У части животных могут отмечаться зоны кишечника с сомнительной жизнеспособностью на всей длине кишечника после проведения энтеротомии и расслабления кишечника. У таких пациентов планируется проведения второй лапаротомии через 24 часа для оценки жизнеспособности кишечника, нежели чем создание риска синдрома короткой кишки вторичной к резекции большей части тонкого кишечника. На фоне проведения поддерживающей терапии и прохождения времени, демаркация между здоровыми и больным тканями становятся более видимыми, и в конце концов проводятся менее агрессивные хирургические процедуры (меньше размер резецированного кишечника), что может иметь свои преимущества.

В дополнение, проведение резекции при более поздней, второй процедуре, когда демаркация некротических границ хорошо определяется, может гарантировать что некротические ткани не будут оставлены. Если планируется стадированная процедура, проводятся множественные энтеротомии для удаления инородных тел при первой процедуре. При второй лапаротомии через 24 часа, проводится переоценка здоровья сомнительных зон и жизнеспособность переоценивается, вдоль шовных линий энтеротомии и гастротомии, и принимается окончательное решение по проведению резекции и анастомоза.

Техники с использованием кожного степлера для быстрого закрытия кишечника также описана при требовании проведения множественных энтеротомий для удаления инородного тела.

 

Рисунок. Схематическое изображение закрытия места энтеротомии при помощи кожного степлера. Сближающие удерживающие швы на всю толщину располагаются на каждом конце энтеротомического разреза, и ассистент нежно тянет за швы (A). Разрез энтеротомии зарывается обычным кожным степлером с интервалом 3 мм (B). Удерживающие швы отрезаются для завершения энтеротомии (C).
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

У кошек описан метод единственной энтеротомии с использованием катетера. На 12-перстной кишке, на стороне противоположной брыжейке создается разрез длиной 1 см. Инородное тело, которое освобождено от его проксимального прикрепления локализуется, захватывается через разрез и тянется к сегменту катетера. Катетер вводится дистально в кишечник с присоединенным линейным телом, и место энтеротомии закрывается. Катетер затем сдвигается дистально по кишечнику и далее к канальному отверстию и тянет за собой инородное тело. Данная техника может вести к ятрогенной перфорации кишечника в сегменте кишечника с предшествующей ишемии или некрозом. Т.к. инородное тело у собак обычно шире в диаметре, вероятность применения данной техники у этого вида животного маловероятна.

Стабильные кошки без признаков перитонита, представленных после поедания линейного тела с прикреплением под языком, могут успешно лечиться без операции. После разрезания крепления вокруг языка, остатки под языком проходят через ЖКТ в течение 1-3 дней. Успешность данного подхода составляется порядка половины случаев, у оставшейся половины требуется проведения операции. Решение об операции принимается на основании прогресса клинических признаков, т.к. результаты рентген обследования и серийных анализов крови могут не отражать наличие перитонита или других хирургических состояний.

Также следует отметить, что хотя эндоскопическое удаление может быть успешным в некоторых случаях инородного тела желудка, посредством данного метода невозможно провести диагностические и лечебные манипуляции в более дистальных отделах ЖКТ.

Консервативное лечение не описано у собак; большинство линейный инородных тел у данных видов задерживаются в пилорусе и т.к. 40% таких собак имеют перитонит на время операции, показано безотлагательное хирургическое вмешательство. Задержка в хирургическом вмешательстве может вести к серьезным осложнениям ввиду развития перфорации, перитонита и сепсиса; поэтому хирургическое удаление линейного инородного тела рассматривается как наиболее безопасное лечение для большинства животных.

Послеоперационная помощь

Внутривенная инфузионная терапия должна быть продолжена по необходимости, и электролитные и кислотно-основные состояния должны отслеживаться и корректироваться своевременно.

Эмпирическая анальгезия императивна, несмотря на проявления боли после операции. Снижение кишечной моторики или полная паралитическая кишечная непроходимость может усложнять или удлинять выздоровление.

Нейрональная патология, энтериты, хирургические манипуляции и сохранение электролитных нарушений – могут вести к послеоперационным нарушениям моторики кишечника.

Экспериментальный изучения показали, что раннее послеоперационное энтеральное кормление после проведения кишечного анастомоза снижает кишечное воспаление и ведет к усилению места анастомоза по сравнению с послеоперационным голоданием в течение 48 часов. Далее, сила раны в месте брюшного разреза повышается при кормлении комплексной диетой, по сравнению с назначением раствора декстрозы внутрь в течение 72 часов. При проведении рандомизированных испытаний в гуманной медицине, после хирургического лечения перфорации кишечника, ранее энтеральное кормление ускоряет восстановление нормальной кишечной моторики, улучшает баланс азота, снижает потерю веса и снижает риск развития сепсиса. Интересный факт, риск расхождения не обязательно снижается при раннем введении энтерального кормления в клинических случаях как у людей, так и у собак. Оптимальная пищевая формула после проведения энтеротомии на сегодня не установлена.

Несмотря на этиологию, снижения моторики откладывает опустошение желудка и снижает сегментарные сокращения во всех случаях. Кормление снижает развитие и тяжесть кишечной непроходимости при большинстве патологий кишечника. Недавний метаанализ восстановления гуманных пациентов после большого спектра брюшных хирургических процедур выявил что раннее кормление ведет к укорочению времени наличия звуков в кишечники и имеет тенденцию по укорочению времени госпитализации. В худшем случае, оральное кормление не ухудшает моторику, и в лучшем – ускоряет нормальную моторику для предотвращения кишечной непроходимости.

Множественные факторы, включая нутриенты просвета, поджелудочно-желчную секрецию и гуморальные факторы вносят вклад в контроль кишечного адаптивного ответа после повреждения кишечника. Несмотря на многофакторную регуляцию кишечной адаптации, нутриенты просвета фундаментальны для развития адаптивного ответа, восстановление предотвращается при отсутствии нутриентов в просвете кишечника. Это заключение по большей части основывается на изучениях, показывающих значительный адаптивный кишечный новый рост у крыс и собак при оральном кормлении по сравнению с теми, кто получал парентеральное кормление после резекции кишечника. На самом деле, при отсутствии кишечного повреждения, тотальное парентеральное питание (ТПП, TPN) ведет к развитию драматической кишечной атрофии у собак, кошек, крыс, и людей. Это индуцированная голодом атрофия сопровождается формирование инфильтрата воспалительных клеток в собственной пластинке, повышает кишечную проницаемость и повышает бактериальную транслокацию.

Следовательно, раннее начало энтерального кормления комплексной диетой рекомендовано у всех пациентов после энтеротомии или анастомоза пока не обнаружится специфических противопоказаний.

Однако, маловероятно что попытки кормления с режимами поддержания ежедневной энергии является чувствительным подходом в краткосрочный послеоперационный период, и ясно не в случаях продолжающейся рвоты. Поэтому рекомендовано чтобы животное получало лишь 25% от необходимых требований в энергии, и чтобы кормление проводилось высоко перевариваемой пищей с низким содержанием жира, этот подход может оптимизировать кишечное восстановление, и минимизирует рвоту и понос. Это может быть проведено посредством принудительного кормление шприцом, или же введением веществ через носо-пищеводный зонд или другие виды зондов.

Разрешение кишечной обструкции не ведет к безотлагательной нормализации кишечной моторики, и сохраняющееся снижение моторики и непроходимость кишечника более вероятны с повышением сроков предшествующей обструкции. Эффект терапия прокинетиками не определен у кошек и собак после разрешения острой или хронической обструкции. Однако, лечение при помощи метоклопрамида эффективно для снижения послеоперационной кишечной непроходимости у собак с экспериментальным повреждением серозной оболочки кишечника.

Прогнозы

Прогнозы после энтеротомии в основном благоприятные, с описанным выживанием от 83% до 99%. При этом финансовая способность владельца оплатить помощи и сепсис обычно оцениваются как факторы ведущие либо к эвтаназии, либо к смерти.

Прогнозы при наличии неосложненного линейного тела и его удаления у кошек обычно хорошие. Кишечная перфорация, значительно ухудшает прогнозы.

Прогнозы для собак более осторожные; вероятность перитонита и смерти приблизительно вдвое выше, чем у кошек. Более 30% собак имеют макро-контаминацию брюшной полости при кишечной перфорации, и более чем 40% требуют проведения резекции кишечника и наложения анастомоза. Необходимость проведения множественных энтеротомия или избыточная резекция тонкого кишечника может быть связано с высокой смертностью.

Длительность госпитализации выше при линейных инородных телах чем при нелинейных инородных телах.

Не проводилось специфических изучений различных предоперационных, хирургических и послеоперационных протоколов для установления лучших стандартов практики; однако, прогнозы на восстановление при острой обструкции улучшаются при быстром лечении, что подчеркивает необходимость скорейшей постановки диагноза.

Расхождение места энтеротомии – главное послеоперационное осложнение, и данный факт развивается от 2.9% до 27.7% случаев. Риск расхождения после энтеротомии значительно возрастает при наличии послеоперационного перитонита, при значительной потере массы перед операцией (>15%), гипоальбуминемии и левом сдвиге лейкоформулы.

 

Фото 1. Рентген 3 летнего кота, который был доставлен в ветеринарную клинику на фоне рвоты в течение 2-х суток и подозрения на проглоченное инородное тело. Несмотря на динамическую нерезкость, у кота идентифицировалось рентген-контрастное инородное тело в брюшной полости. На основании вышеприведенных данных было принято решение о проведении диагностической лапаротомии после непродолжительной стабилизирующей инфузионной терапии.

 

Фото 2. Интраоперационный вид тощей кишки кота с предыдущего фото (стоит отметить расширение кишечника перед инородным телом и сужением после него). Инородное тело было извлечено посредством энтеротомии.

 

Фото 3. Внешний вид инородного тела, извлеченного из кишечника с предыдущих фото (см. фото 1 и фото 2).