История болезни и данные физикального обследования

Диагностический подход к пациенту с задержкой мочи состоит из трех этапов:
1. Исключение обструктивных и неврологических нарушений;
2. Оценка сократимости мочевого пузыря и сопротивляемости оттоку мочи;
3. Исследование (оценка) возможных подлежащих причин.

При задержке мочи (впрочем как и при недержании) тщательный опрос владельца животного и наблюдение за актом мочеиспускания дают основу для постановки окончательного диагноза. Ниже представлены основные вопросы при сборе истории болезни (данный опросник также используется при недержании мочи кошек и собак).

Таблица. Важные вопросы истории болезни пациента с нарушением мочеиспускания, и руководство к дальнейшему физикальному обследованию.

История болезни при недержании мочи
• Когда именно происходит подтекание мочи? (ночное время, при отдыхе или лежачем положении, постоянно, при возбуждении, при вставании животного).
• В каком возрасте начались проблемы? В отношении к кастрации (стерилизации)?
• Динамика подтекания – ухудшение, в одной точке, улучшение?
• Обычное мочеиспускание в норме?
• Животное находится в сознании в момент подтекания?
• Ухудшаются ли проблемы с наполнением мочевого пузыря?
• Увеличился ли общий объем мочи?
• Представлены ли признаки воспаления мочевыводящих путей (поллакиурия, странгурия, гематурия)?
• Любые системные признаки болезни?
• Количество потребляемой воды?
• История предшествующих проблем с мочевыводящими путями?
• Любые операции брюшной полости, таза или мочеполовой системы (или травмы).

История болезни при задержке мочи
• В каком возрасте начались проблемы? По отношению к кастрации (стерилизации)?
• Любые предшествующие медицинские проблемы?
• Объем потребляемой воды?
• Любая история мочеполовых нарушений (пр. инфекция мочевыводящих путей, уролитиаз, обструкция уретры)?
• Любые системные признаки болезни?
• Любые предшествующие операции или травмы спины?
• Любые операции брюшной полости, таза или мочеполовой системы (или травмы).
• Частота попыток к мочеиспусканию?
• Количество отделяемой мочи при попытках мочеиспускания?

Физикальное обследование
• Размеры мочевого пузыря (большой или маленький)?
• Консистенция мочевого пузыря (твердый или мягкий)?
• Пальпация уретры, простаты, влагалища – норма?
• Наличие полос окрашивания шерсти в промежности или возле препуция, наличия воспаленных складок?
• Неврологическое исследование в норме?
– уровень сознания и функция черепных нервов;
– сознательная проприоцепция, спинальные рефлексы, тонус ануса и хвоста, промежностные рефлексы, бульбоуретральные/вульварные рефлексы;
– реакция зрачка на свет;
• Достижимо ли опорожнение мочевого пузыря?

Наблюдаемое мочеиспускание
• Может ли пациент начать и поддержать нормальный поток мочи?
• Остаточный объем мочи после попыток мочеиспускания?

У большинства кошек и собак с задержкой мочи на первичном приеме увеличение мочевого пузыря легко определяется при пальпации, у части животных отмечаются признаки недержания переполнения. Дигитальная ректальная пальпация должна включать оценку мочеиспускательного канала (лежит на вентральной средней линии), простаты и тригона мочевого пузыря (у кошек и собак малого размера). При ректальной пальпации свободная рука может использоваться для компрессии каудального отдела брюшной полости и подталкивания мочевого пузыря в тазовую полость, что облегчает его оценку. Внутренняя пальпация влагалища проводится только у животных подходящего размера (суки среднего и большого размера), при этом проводится оценка отверстия уретры и вентральной стенки влагалища (пр. утолщения, образования). При оценке промежности проводится исследования рефлексов (промежностный, бульбоспинальный/влагалищный) и признаков мочевых ожогов.

Наблюдение за поведением при испускании мочи также являются ключевым компонентом начальной оценки. Особое внимание должно уделяться оценке способности пациента начинать формирование струи мочи и поддерживать эту струю. Пациенты с механической обструкцией обычно проявляют попытки к мочеиспусканию, но количество мочи мало или ее вовсе нет. При функциональной обструкции животные начинают испускание мочи, но поток быстро истончается, либо они принимают позу для испускания мочи на длительное время без особых результатов. Кошки и собаки с атонией мочевого пузыря могут медленно начинать испускать мочу слабым потоком, который увеличивается при компрессии брюшной полости руками. У части животных, при хронической атонии мочевого пузыря, отмечается отсутствие попыток к испусканию мочи. Процесс нормального испускания мочи ведет к полному опустошению мочевого пузыря (или почти полному), если после попыток испускания мочи он легко определяется при пальпации, то проводятся попытки мануального опорожнения для оценки сократительной способности и сопротивляемости оттоку. Невозможность мануально опорожнить мочевой пузырь повышает вероятность анатомической или функциональной обструкции оттоку мочи.

После наблюдения за попытками испускания проводится оценка остаточного объема мочи, относительные данные получаются при ультразвуковом, радиографическом или пальпаторном исследовании размера мочевого пузыря, точные данные определяются при катетеризации и измерении объема мочи. Также, при катетеризации, могут идентифицироваться камни уретры (уролиты). У здоровых животных сопротивление пассажу катетера ограничено изгибом уретры у самцов кошек, дистально в области кости полового члена и края таза у кобелей. Катетер может легко обойти малые уролиты и некоторые внутрипросветные и внепросветные мягкотканевые образования, успешное проведение катетеризации полностью не исключает анатомической обструкции. Нормальный остаточный объем мочи у собак оставляет 0.1-3.4 мл/кг (среднее 0.2 мл/кг), серия исследований данного показателя позволяет оценить успех проводимого лечения.

Лабораторные исследования

Задержка мочи редко связана с системными заболеваниями, поэтому исследования крови (общий анализ, биохимический профиль) обладают слабой информативной ценностью. При механической обструкции мочеиспускательного канала часто обнаруживают повышение уровня креатинина и калия в сыворотке крови, при других формах задержки мочи – почки страдают редко. Анализ мочи может выявить множество изменений связанных с подлежащими заболеваниями (пр. неопластические переходные клетки у собак с обструктивной переходно-клеточной карциномой тригона мочевого пузыря) или с осложнениями задержки мочи (пр. изменение цвета, повышение количества эпителиальных клеток). Бактериальная инфекция мочевого пузыря часто возникает у кошек и собак на фоне задержки мочи, т.к. нормальное испускание мочи служит защитным механизмом, предупреждающим колонизацию бактериями.

Визуализация

Вероятность механической обструкции уретры должна быть оценена в период начального исследования животного с задержкой мочи, в основном проводится посредством катетеризации уретры и визуализации. Обзорная радиография исключает обструктивные рентгеноконтрастные камни (оксалаты, струвиты), может помочь при наличии мягкотканевых масс (пр. увеличение простаты), ведущих к обструкции, а также при поражениях позвоночного столба (пр. костная неоплазия, кауда эквина).

Ретроградная цистоуретрография помогает идентифицировать рентгенопрозрачные камни, а также малые камни, расположенные рядом с костью полового члена. Наполняющиеся дефекты мочевого пузыря и уретры могут предположить наличие ренгенопрозрачных камней или внутрипростветных масс. Использование воздуха или негативного контраста, после положительного йодного контраста (двойное контрастирование), позволяет лучше оценить сам мочевой пузырь и тригон мочевого пузыря.

УЗИ – замечательное визуальное средство оценки тригона мочевого пузыря, проксимального отдела уретры и простаты, но лонные (лобковые) кости исключают возможность оценки всей длины уретры.

Уретроцистоскопия позволяет проводить прямую визуализация и биопсию при обструкции уретры и обеспечивает возможность определять поражения не проявляющимися на обычном радиографическом исследовании.

Для оценки спинного мозга могут использоваться такие методы визуализации как миелография, эпидурография, компьютерная томография, магниторезонансная томография (случаи нейрогенной оценки мочи).

Уродинамическая оценка

Уродинамическая оценка задержки мочи доступна в специализированных (референсных) ветеринарных клиниках, применяется профилометрия давления в уретре и цистометрография. К счастью, для диагностики и лечения задержки мочи кошек и собак, функциональные изучения необходимы крайне редко.