Блок каудального и рострального небного нерва

Функциональная и клиническая анатомия

Слизистая твердого и мягкого неба с каждой стороны иннервируется малым, добавочным и большим небными нервами. Большой и малые нервы отходят от крылонебного нерва, который в свою очередь происходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Малый небный нерв идет вокруг рострального края медиальной крыловидной мышцы и иннервирует мягкое небо. Большой небный нерв дает добавочный небный нерв, который иннервирует каудальную часть твердого неба. Затем он входит в небный канал и выходит из большого небного отверстия на оральной стороне небного отростка. Главный (большой) небный нерв идет рострально совместно с главной артерией неба и разветвляется в слизистой оболочке твердого неба. Каудальный нерв носа – продолжение крылонебного нерва, входит в носовую полость через осново-небное (sphenopalatine) отверстие в крылонебной ямке, и иннервирует слизистую носа вентральной части носовой полости, синусов верхнего неба и неба (свода).

Показания

Блок крылонебного нерва в крылонебной ямке, следуя гуманной номенклатуре, можно называть блоком каудального небного нерва, слизистая как твердого, так и мягкого неба (также как и носа) обезболиваются целиком. Вероятна анестезия всей верхней челюсти, так как раствор анестетика легко диффундирует и воздействует на верхнечелюстной нерв.

При блокировании большого небного нерва через внутриротовой доступ (блок рострального или большого небного нерва) обезболивается только слизистая твердого неба на стороне манипуляции. Анестезия не затрагивает зубы. Двусторонний блок нерва может быть полезен при процедурах проводимых на твердом и мягком небе.

Данный вид дентального блока, не нашел широкого применения в практике ветеринарной анестезии, ввиду ограниченности четких показаний, чаще используются альтернативные протоколы.

Оборудование

• Стерильные перчатки
• Раствор локального анестетика
• Аспирирующие шприцы 1.0-2.5 мл.
• Иглы размером 25-30-g, длиной 12-25 мм (в зависимости от размера пациента).

Анатомические ориентиры

Для анестезии слизистой мягкого и твердого неба, при каудальном блоке неба, раствор анестетика должен быть введен в крылонебную ямку, в проекцию проксимально к зоне отхождения крылонебного от верхнечелюстного нерва. При ростральном блоке или блоке большого небного нерва, раствор инъецируется в большое небное отверстие, в зоне верхнечелюстно-небного шва, на середине между средней линии неба и зубной аркадой, обычо на уровне среднего корня четвертого премоляра у кошек и дистального корня четвертого премоляра у собак, даже если существуют некоторые вариации рострокаудального положения отверстия. Отверстие не может быть пальпировано, ввиду выраженной толщины слизистой оболочки твердого неба. Поэтому, раствор инъецируется вслепую, только используя описанные анатомические ориентиры.

Описание процедуры

При проведении данного блока описано и может использоваться четыре разных доступа:
• Доступ через верхнечелюстную шероховатость.
• Подскуловой доступ.
• Подглазничный доступ.
• Ростральный или большой (главный) небный доступ.

Первые три доступа, по сути, мало чем отличаются от доступов при блоке верхнечелюстного нерва (см. выше).

Доступ через шероховатость верхней челюсти – достигается введением иглы интраорально через слизистую оболочку, каудально к последнему моляру и шероховатости верхней челюсти, перпендикулярно, насколько возможно.

Подскуловой доступ – используется экстраоральный подчелюстной доступ, пациент располагается на боку, иголка вводится на короткое расстояние перпендикулярно коже, между каудальной границей верхней челюсти и короноидным отростком нижней челюсти, вентрально к ростральной порции скуловой дуги.

Подглазничный доступ – ввод иглы проводится через подглазничный канал (как при блоке верхнечелюстного нерва). Ряд авторов относят подглазничный доступ к наиболее опасным, ввиду высокого риска повреждения подглазничного нейрососудистого пучка.

Ростральный доступ или большой небный доступ– проводится инъекцией раствора местного анестетика рядом с большим небным нервом при выходе его из большого небного отверстия. Пациент располагается в дорсальной позицией с открытой пастью. Точка вкола иглы – точно посередине между швом неба и зубной аркадой, слегка рострально к медиальному корню четвертого премоляра. Игла вкалывается под углом 30-45° и продвигается каудально до достижения отверстия, скос должен быть направлен к кости. Когда кончик будет находиться рядом с отверстием, проводится тест с аспирацией, при отсутствии иглы в крови – производится медленное введение местного анестетика в объеме 0.2-0.4 мл (крупные пациенты). Быстрое введение может сопровождаться значительным повышением внутритканевого давления, болью и нарушением перфузии тканей.

Ввиду ограниченного размера, ввод иглы в небное отверстие затруднен или невозможен, особенно у кошек и собак малых пород. Более того, при манипуляциях в таком ограниченном пространстве, высока вероятность механического повреждения нерва.

В гуманной медицине используются несколько других техник обезболивания неба и носонебного нерва, данные техники были опробованы в ветеринарии, но не нашли должного применения.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково