Блок плечевого сплетения – рассматривается как техника промежуточного уровня. Исторически, данный блок описан для обеспечения анестезии структур дистально к локтевому суставу. Однако, используя стимуляцию нервов, как руководство к проведению к блоку, врач может блокировать структуры дистально к середине плеча, это было подтверждено при исследованиях в гуманной медицине.

Функциональная региональная анатомия нервов

Плечевой сплетение собак формируется вентральными ветвями спинальных нервов C6, C7, C8, и T1. После выхода корней нервов через межпоперечную мускулатуру, они обмениваются между собой волокнами нервов. Четвертый корень данных нервов затем пересекает вентролатеральную границу лестничной мышцы и разделяется для формирования плечевого сплетения. Диафрагмальный нерв также идет вдоль вентральной границы лестничной мышцы. После пересечения корнями подмышечного пространства сплетение разделяется для формирования индивидуальных нервов, для обеспечения сенсорной и моторной иннервации грудной конечности. Наиболее важные нервы, исходящие из плечевого сплетения (от краниального до каудального), следующие: надлопаточный, подлопаточный, подмышечный, лучевой, срединный и локтевой. В подмышечной области также располагаются: подмышечная артерия и вена, непосредственно каудально с срединному и локтевому нервам и краниально к первому ребру. Ниже представлены основные источники формирования отдельных нервов грудной конечности:
• Вентральный корень C6, с некоторым участием C7 – основной источник надлопаточного нерва.
• Вентральный корень C7, с некоторым участием C6 – основной источник мышечно-кожного и подлопаточного нервов.
• Вентральный корень C8, с некоторым участием T1 – основной источник лучевого нерва.
• Вентральный корень T1, с некоторым участием C8 – основной источник срединного и локтевого нервов.

Распространение местной анестезии и анальгезии (см. таблицу)

Таблица. Сенсорная и моторная иннервация грудной конечности.

Блок плечевого сплетения под контролем стимуляции нервов (традиционный доступ).

Необходимое оборудование

• Стимулятор периферических нервов.
• Иглы (для кошек, малых и средних пород собак – 22-g и 50 мм длины, для крупных и гигантских пород собак - 21-g и 100 мм длины).
• Стерильный перчатки и шприцы.
• Раствор местного анестетика ± адьювант.

Расположение и подготовка пациента:
• Пациент располагается на боку, блокируемая конечность сверху, удерживается в положении перпендикулярном продольной оси тела.
• Зона инъекции обрабатывается как операционное поле (выстригание, антисептик).

Основные анатомические ориентиры:
• Лопатко-плечевой сустав.
• Акромион.
• Большой вертел.
• Трахея.
• Яремная вена.
• Первое ребро.

Точка вкола располагается краниально к акромиону и медиально к подлопаточной мышце.

Процедура по шагам

• Прочертить первую воображаемую линию между акромионом и краниальной границей большого вертела.
• Почертить вторую воображаемую линию перпендикулярно к первой, от краниальной границы акромиона. Данная линия определяет направление продвижения иглы.
• Для оценки максимальной глубины введения иглы пальпируется первое ребро под лопаткой, нарисованная линия указывает расположение сплетения. Вторая линия рисуется вдоль яремной вены, предполагая, что вена исчезает под грудной конечностью. Пересечение данных линий указывает на каудальную границу плечевого сплетения. Подмышечные сосуды локализованы на куадальном крае данной линии. Во избежание случайной пенетрации сосудов, не следует пересекать по глубине данную линию.
• Игла вводится осторожно и продвигается медиально к лопатке в каудальном направлении.
• Когда кончик иглы достигает мышечно-кожного нерва, происходит сокращение бицепса плеча и сгибание локтя.
• При выявлении подергивания, следует постепенно снизить существующий ток до 0.4 mA (существующий порог) с последующим прибавлением на 0.2 mA, пока не получится тот же моторный ответ, при этом необходимо изменение позиции иглы.
• Рекомендуемый объем раствор анестетика составляет 0.25–0.3 мл/кг.

Некоторые клинические подсказки
• Обычно применяется 0.5% раствор бупивакаина ± дексмедетомидин (0.5 мг/мл), данная комбинация дает блок длительностью 12-28 часов. Альтернативно можно использовать 0.75% раствор ропивакаина + дексмедетомидин (0.5 мг/мл), это дает сходный с предыдущим результат.
• Мышечно-кожный нерв (наблюдаемый при сгибании локтя) – наиболее краниальный нерв плечевого сплетения, у собак среднего размера располагается на расстоянии 1-2 см от кожи. При продвижении иглы, если не находится соответствующий моторный ответ на должной глубине, игла должна быть осторожно перемещена (смена позиции).
• Особые предосторожности должны быть предприняты при глубоком введении иглы, так как подмышечные сосуды лежат на каудальной стороне сплетения, и дальнейшее продвижение иглы повышает риск пункции сосудов.
• Конечной точкой введения также может быть распрямления локтя (ответ лучевого нерва). Однако, следует помнить, что инъекция в данной точке может пропустить мышечно-кожный нерв, так как он лежит более краниально. Дополнительно, подмышечные сосуды лежат вентрально к данной позиции и любое дальнейшее продвижение иглы повышает риск пункции сосудов.
• Вращение внутрь (пронация) конечности (ответ срединного/локтевого нервов) не рассматривается как приемлемая конечная точка введения, эти нервы лежат в наиболее каудальной части плечевого сплетения. Инъекция в данной зоне, наиболее вероятно пропустит мышечно-кожный и лучевой нервы. В дополнении, вентрально к данной части лежат подмышечные сосуды и дальнейшее продвижение иглы вентрально к данной точке повышает риск пункции сосудов.
• Сгибание, разгибание или скручивание плеча (ответ подлопаточного нерва) не рассматривается как приемлемая конечная точка введения, так как эти нервы пересекают лопатку, выходя на латеральной ее стороне. Инъекция в данную зону с наибольшей вероятностью пропустит главные нервы плечевого сплетения.

Таблица. Моторный ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов при блоке плечевого сплетения.

Таблица. Моторный ответ на электрическую стимуляцию корней плечевого сплетения

Комбинированный блок плечевого сплетения под контролем УЗИ и электролокации

Преимущества

Комбинация УЗИ и электролокации представляет преимущества, как по анатомическому, так и по электрофизиологическому подтверждению расположения нерва и иглы. Стимулирующие иглы продвигаются через ткани, используя ультразвуковое изображение в реальном времени, и может быть использовано для подтверждения корректного расположения иглы посредством стимуляции нервов. Данная техника также требует понимания региональной анатомии плечевого сплетения.

Необходимое оборудование:
• Современный аппарат УЗИ с датчик частотой 9–15 MHz.
• Стимулятор периферических нервов.
• Иглы (для малых и средних пород собак – 22-g и 50 мм длины, для крупных и гигантских пород собак - 21-g и 100 мм длины).
• Стерильный перчатки и шприцы
• Раствор местного анестетика ± адьювант.

Техника (Campoyetal. 2010)
• Расположение пациента в дорсальной позиции с конечностью, согнутой в натуральном положении.
• Зона сканирования и пункции обрабатывается как операционное поле.
• Датчик располагается над подмышечной областью, в ямке между рукояткой грудины и надсуставным бугорком лопатки, направление в парасаггитальной плоскости. Наиболее поверхностные структуры – поверхностные грудные мышцы, дорсально или глубже – глубокие грудные мышцы. Дорсально к этим мышцам и в подмышечном пространстве располагаются подмышечные артерии и вена. Эти сосуды служат важным анатомическим ориентиром для проведения процедуры. Если смотреть в поперечном сечении, они формируют признак двойного пузырька (“double-bubble”), артерия может пульсировать. Окружающие подмышечные сосуды – корни плечевого сплетения, видны как четыре гиперэхогенные малые круглые структуры. Корень C8 локализован непосредственно дорсально к подмышечной артерии. Краниально к артерии, идентифицируются C7 и C6. T1, они локализуются каудально к C8.
• После идентификации C8, вводится стимулирующая игла дорсально к краниальному краю грудной мышцы и латерально к яремной вене. Игла продвигается в каудальном направлении, кончик иглы должен быть всегда в зоне видимости датчика. Цель иглы – зона, дорсально расположенная к подмышечной артерии, и тесной близости к корню C8.
• При одновременной электростимуляции можно отследить начало сокращений трицепса плеча и сгибания локтя (достижение зоны мышечно-кожного нерва), в данной точке провести инъекцию расчетной дозы анестетика.
• После инъекции раствора анестетика на экране УЗИ можно наблюдать за распространением жидкости вокруг нервов, при этом исключается внутрисосудистое попадание.
• Общий объем местного анестетика составляет порядка 0.15–0.2 мл/кг.

Клинические подсказки
• Финальный объем должен оцениваться наблюдением на УЗИ. Если достигнуто адекватное покрытие нервов, полный расчетный объем может не вводиться.
• Локализация инъекции может быть подогнана к цели проведения хирургической процедуры (специфическим корням нервов). Для примера, игла может быть продвинута краниально и вентрально к C8 для блока корней C7 или C6.
• Стимуляция C7 ведет к сокращению бицепса и сгибанию плеча.
• Стимуляция C6 ведет к сокращению надостных и подостных мышц, вызывая ротацию плеча, сгибание или разгибание.
• При получении ответа лучевого нерва следует представлять, что инъекция в данном месте наиболее вероятно пропустит мышечно-кожный нерв, так как он расположен наиболее краниально. Дополнительные предосторожности должны быть соблюдены, так как подмышечные артерии и вены лежат вентрально к данной локализации и дальнейшее продвижении иглы повышает риск их пункции.
• При получении ответа срединного/локтевого нервов (пронация конечности) следует предпринимать самые большие предосторожности, потому как, подмышечные нервы лежат точно вентрально к этой локализации и любое дальнейшее продвижение иглы несет риск пункции сосудов. Данные нервы лежат в наиболее каудальной части плечевого сплетения, инъекция в данной зоне наиболее вероятно пропустит мышечно-кожный и лучевой нервы.

Непрерывный (длительный) блок плечевого сплетения

Для длительного блока используется катетер, который устанавливается под контролем стимулятора периферических нервов. Стабильное расположение катетера – самая большая проблема при проведении данного вида блока, ввиду частого его смещения, лучшим выбором может стать повторное проведение блока плечевого сплетения иглой и бупивакаином. Для проведения непрерывного (длительного) блока плечевого сплетения необходим адекватный отработанный опыт с предыдущими техниками.

Потенциальный осложнения и способы их избежать

Таблица. Потенциальные осложнения блока плечевого сплетения и способы их минимизации или облегчения.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково